姚瑾

(沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110023)

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤[1]，并且宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)發(fā)病的年輕化趨勢(shì)日益受到關(guān)注，因此，防治宮頸癌已成為全世界研究的熱點(diǎn)。由于宮頸癌的形成是由CIN 開(kāi)始的一個(gè)緩慢演變過(guò)程， 即宮頸上皮非典型增生(輕、中、重)→宮頸原位癌→早期浸潤(rùn)癌→浸潤(rùn)癌的一系列病理變化， 浸潤(rùn)癌與非典型增生年齡組相差10～15年，為宮頸病變的早期診斷和治療提供了良好的時(shí)機(jī)，因此宮頸癌是一種可預(yù)防的疾病，關(guān)鍵是進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期宮頸癌[2]，同時(shí)宮頸癌也存在一個(gè)較長(zhǎng)的可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，早期診斷、早期治療尤為重要，因此，積極開(kāi)展對(duì)宮頸癌的防治工作，尤其是對(duì)癌前病變的篩查及確診意義重大。目前，有條件的醫(yī)療單位采取細(xì)胞學(xué)—陰道鏡—組織學(xué)三步階梯程序進(jìn)行篩查，最后以病理組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。本研究采用液基薄層細(xì)胞檢查(liguid-based cytology technology,TCT)聯(lián)合陰道鏡，最后以陰道鏡檢查定位活檢做出病理診斷，從而對(duì)宮頸病變進(jìn)行早期篩查和診斷方法給予評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月至2011年6月在我院婦科門(mén)診就診的已婚婦女(自愿參加本研究)1 000例。患者行TCT檢查，年齡18～65歲(平均年齡為35歲)。

1.2 TCT

1.2.1 方法 取樣前24 h陰道不上藥、不沖洗、無(wú)性生活，用窺陰器暴露宮頸后，拭去陰道及宮頸表面的分泌物，采用特制的宮頸刷伸入宮頸管內(nèi)，沿同一方向旋轉(zhuǎn)五周，收集宮頸及宮頸管的脫落細(xì)胞，把宮頸刷放入盛有Thinprep保存液的小瓶中漂洗。應(yīng)用液基薄層全自動(dòng)制片機(jī)進(jìn)行制片，95%酒精固定，人工巴氏染色，應(yīng)用OLYMPUS Bx41高清晰成像顯微鏡(日本奧林巴斯)進(jìn)行觀察。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用TBS主要分類法[3]：正常范圍意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significamce,ASCUS)；腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cell of undetermined significance,AGUS)；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(lowg-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL-CINⅠ)；高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL-CINⅡ，CINⅢ)；宮頸癌(cervical carcinoma，CC)，細(xì)胞學(xué)檢查異常(陽(yáng)性)標(biāo)準(zhǔn)包括ASCUS及以上病變。TBS報(bào)告系統(tǒng)將癌前病變分為兩級(jí)，即LSIL和HSIL，使宮頸細(xì)胞學(xué)診斷上皮細(xì)胞異常分類更加簡(jiǎn)單、明確。TBS以明確、恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)細(xì)胞學(xué)判讀的結(jié)果，便于與臨床醫(yī)師的交流與溝通[4]。

1.3 陰道鏡檢查

1.3.1 試劑及設(shè)備 主要試劑為3%冰醋酸、復(fù)方碘液。通過(guò)10～40倍放大作用的光學(xué)陰道鏡，對(duì)圖片進(jìn)行采集、分析、保存等。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查前24 h禁止陰道操作及性生活。

1.3.3 檢查方法 凡TCT檢查異常及陰性但臨床可疑者均行陰道鏡檢查。宮頸暴露后用棉球拭去表面的分泌物，觀察其有無(wú)贅生物、糜爛、白斑、出血等，并觀察其病變的表面形態(tài)、光澤、邊界等，用濾光鏡查看血管的走形，用3%冰醋酸做醋酸實(shí)驗(yàn)，30～60 s后觀察，采集圖像，進(jìn)行碘染色，再采集圖像，進(jìn)行保存、分析。在異常陰道鏡圖像所示病變部位活檢，未見(jiàn)異常圖像的常規(guī)在3，6，9，12點(diǎn)活檢，用10%甲醛固定。同時(shí)對(duì)進(jìn)行陰道鏡檢查的志愿者進(jìn)行宮頸管勺刮，對(duì)刮出組織進(jìn)行10%甲醛固定。

1.4 病理組織學(xué)檢查 病理診斷：正?；蜓装Y，CIN分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CC浸潤(rùn)癌。組織學(xué)陽(yáng)性診斷包括CINⅠ及以上。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)，以檢出率、漏診率，來(lái)評(píng)價(jià)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理學(xué)在宮頸病變中的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 TCT陽(yáng)性篩查結(jié)果 正常931例，炎癥31例，陽(yáng)性38例，陽(yáng)性檢出率為3.80%，其中ASCUS 26例，陽(yáng)性檢出率為2.60%；LSIL 8例，陽(yáng)性檢出率為0.80%；HSIL 3例，陽(yáng)性檢出率為0.30%；CC 1例，陽(yáng)性檢出率為0.10%(表1)。

2.2 TCT檢查結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比 陰道鏡結(jié)果顯示，LSIL檢出率為8/14(57.14%)，LSIL漏診率為6/14(42.86%);HSIL檢出率為3/7(42.86%)，HSIL漏診率為4/7(57.14%)，CC檢出率為1/2(50%)，CC漏診率為1/2(50%)。

2.3 陰道鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比 結(jié)果顯示，LSIL檢出率為13/14(92.86%)，LSIL漏診率為1/14(7.14%);HSIL檢出率為6/7(85.71%)，HSIL漏診率為1/7(14.29%)；CC檢出率為2/2(100%)，CC漏診率為0。

表1 TCT診斷、陰道鏡擬診斷及病理學(xué)診斷結(jié)果(例)

注： LSIL=CINⅠ，HSIL=CINⅡ或CINⅢ；TCT與陰道鏡比較P<0.05

3 討論

3.1 TCT在宮頸細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用 TCT細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸病變的有效篩查方法，是近年宮頸細(xì)胞學(xué)上的新技術(shù)，TCT對(duì)宮頸損傷小，具有無(wú)創(chuàng)性，適合在婦女病普查及婦科門(mén)診中使用。由于TCT有較高的檢出率、準(zhǔn)確率以及標(biāo)本滿意率、較低的假陰性、假陽(yáng)性獲得美國(guó)病理學(xué)會(huì)推薦代替?zhèn)鹘y(tǒng)的巴氏法[5]。通過(guò)可以深入宮頸管內(nèi)獲取脫落細(xì)胞，取出后立即進(jìn)入細(xì)胞保存液中，避免了在涂片過(guò)程中部分細(xì)胞易隨載片丟失和細(xì)胞過(guò)度干燥過(guò)程的假象，而且標(biāo)本經(jīng)Thinprep2000系統(tǒng)程序做處理使粘液、血液、炎細(xì)胞、上皮細(xì)胞分離制成薄層涂片，在薄片中的異常細(xì)胞易于辨認(rèn)。TCT具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)有效、多次重復(fù)的特點(diǎn)，使患者的依從性大大提高，是門(mén)診患者作宮頸病變篩查的首選。TCT在篩查中也存在一定的漏診率，其原因可能與宮頸肥大取樣時(shí)未能刷到病灶處或病灶局限等有關(guān)。

3.2 陰道鏡在宮頸疾病中的應(yīng)用 陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的一種內(nèi)鏡，目前已成為婦科宮頸防癌的常用手段。陰道鏡檢查的目的是從視覺(jué)和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況， 全面觀察鱗狀細(xì)胞交界處和移行帶，評(píng)定其病變， 確定并取活體組織，做出組織學(xué)診斷， 為進(jìn)一步處理提供依據(jù)[6]。陰道鏡下宮頸活檢是目前診斷宮頸病變的可靠方法，由于檢查為非入侵性，通過(guò)放大系統(tǒng)直接觀察宮頸表面血管和形態(tài)學(xué)變化，動(dòng)態(tài)觀察以評(píng)估病變的發(fā)生和發(fā)展[7]，又可在異常圖像區(qū)定點(diǎn)活檢，使病理學(xué)診斷的陽(yáng)性和準(zhǔn)確率大大提高，陰道鏡漏診與病灶的大小和部分有關(guān)。對(duì)于TCT陽(yáng)性而陰道鏡未發(fā)現(xiàn)異常者，行宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管勺刮術(shù)以提高CIN陽(yáng)性診斷率。陰道鏡下取組織進(jìn)行病理檢查是有創(chuàng)、復(fù)雜的，故不是臨床上首選的宮頸病變常規(guī)篩查方法。

3.3 TCT和陰道鏡在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用 本研究表明，TCT檢查是細(xì)胞學(xué)檢查，不能作為宮頸病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且由于TCT存在一定的假陰性及假陽(yáng)性，故在宮頸疾病的篩查中單一使用TCT來(lái)判斷是否癌變或CIN的存在是不可靠的。由于陰道鏡無(wú)痛苦、操作方便、可重復(fù)檢查，并且可以保存臨床資料用于隨機(jī)對(duì)照，具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，但其看不到宮頸管內(nèi)的病變，使其臨床推廣受到一定的限制。TCT與陰道鏡檢查是互補(bǔ)的2種篩查方法，前者為實(shí)驗(yàn)室診斷， 通過(guò)宮頸脫落細(xì)胞的形態(tài)學(xué)觀察以評(píng)估病變，后者是臨床診斷， 直接觀察宮頸表面血管和形態(tài)以評(píng)估病變，指導(dǎo)宮頸活檢[8]。對(duì)宮頸TCT細(xì)胞學(xué)檢查為陽(yáng)性，陰道鏡檢查能更仔細(xì)地觀察宮頸病變的情況，特別是當(dāng)宮頸陰道部未能發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí)，還可指導(dǎo)臨床醫(yī)師積極尋找病灶，行宮頸管診刮，使陽(yáng)性檢出率、準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高，對(duì)宮頸TCT細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，但臨床檢查可疑的病例，陰道鏡可提供可靠的活檢部位，提高宮頸病變?cè)缙谠\斷的準(zhǔn)確率，補(bǔ)充宮頸TCT檢查的不足，降低漏診率、誤診率。

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