丁煒光

(天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院內分泌科，天津 300193)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy ，DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，臨床發(fā)病率高，是導致足部潰瘍、截肢的主要危險因素。早期發(fā)現(xiàn)DPN、加強血糖管理和足部護理的教育可以顯著降低足部潰瘍和截肢的機率。我科2008年12月至2010年5月應用銀杏葉提取物注射液聯(lián)合大劑量彌可保治療DPN患者進行觀察取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2型糖尿病患者伴周圍神經病變者50例，糖尿病史4～15年，隨機分為兩組。治療組25例，男13例，女12例，平均年齡59.5歲；對照組25例，男14例，女11例，平均年齡58.7歲。選擇標準：(1)符合1999 年WHO DPN診斷標準；(2)10 g單絲檢查時存在保護性感覺缺失，128 Hz音叉檢查時存在震動覺缺失，溫度覺異常；(3)多倫多臨床神經病變評分(Toronto Clinical Scoring System ，TCSS)≥14分。

1.2 方法 2組患者在糖尿病飲食、運動、藥物治療血糖穩(wěn)定的基礎上，均應用彌可保1 000μg靜脈注射，每天1次，療程14 d。治療組加用銀杏葉提取物注射液40 ml及生理鹽水250 ml靜脈點滴，療程為14 d。治療期間禁用其他治療神經病變、抗氧化應激、營養(yǎng)神經的藥物。

1.3 觀察指標 治療后在血流變學、血壓、血糖、血脂、改善的基礎上進行TCSS評分。TCSS對診斷DPN與臨床客觀檢查符合性最好，診斷效率最高。其中，與溫度覺的相關性最好，說明TCSS評分可以評估有髓鞘或無髓鞘的小神經纖維功能，而DPN早期往往先有小神經纖維損傷[1]。TCSS評分分三個部分：(1)癥狀包括下肢的疼痛、麻木、針刺感、乏力、走路不平衡及上肢癥狀，每個癥狀有記1分，無記0分，共6分；(2)深腱反射(雙側膝反射及踝反射) 消失記2分，減弱記1分，存在記0分，共8分；(3)腳趾的感覺包括針刺覺、溫度覺、輕觸覺、振動覺、關節(jié)位置覺，消失記1分，存在記0分，共5分。總分為19分。

1.4 療效判定 (1)顯效：TCSS量表中包括的下肢癥狀減弱或消失，深反射、腳趾感覺均存在，量表評分總計<7分。(2)有效：TCSS量表中包括的下肢癥狀僅有減弱，深反射、腳趾感覺仍有減弱或消失，量表評分總計7～14分之間。(3)無效：TCSS量表中包括的下肢癥狀無任何改善，量表評分總計仍>14分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

治療14 d后，治療組從顯效、有效人數(shù)均高于對照組，總有效率亦明顯高于對照組，因此在大劑量彌可保應用的基礎上加用銀杏葉提取物能夠明顯增加治療效果(表1)。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，1)P<0.01

3 討論

DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，起病隱匿，進展緩慢，有時可先于糖尿病癥狀發(fā)生。臨床上常表現(xiàn)為四肢末端對稱性麻木、疼痛、針刺、灼熱、感覺過敏等感覺異常。往往下肢較上肢嚴重，常為隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重[2]。糖尿病診斷10年內常有明顯的DPN的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關。神經功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90%的患者，有不同程度的神經病變，其中30%～40%的患者無癥狀。2001年國內調查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經病變的患病率更高[3]。目前認為血管因素、代謝紊亂和免疫介導在DPN中起到了決定性的作用[4]。近年來通過對動物和人糖尿病時細胞代謝異常的研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病時周圍神經中有肌醇的減少及山梨醇的存積。高血糖和高山梨醇水平可以影響細胞膜的功能，同時山梨醇的通透性差，神經細胞內滲透壓發(fā)生變化，使神經內膜液體增加，雪旺細胞皺縮。糖尿病患者存在大血管和微血管病變，如果累及營養(yǎng)神經的微血管，則可發(fā)生單神經病變或多發(fā)性神經病變[5]。DPN的治療，仍以控制血糖為根本，同時給予營養(yǎng)神經，改善微循環(huán)等藥物治療。糖尿病患者在血糖控制良好的情況下，應用彌可保治療能夠取得滿意療效。甲鈷胺是一種活性維生素B12 制劑，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中，作為蛋氨酸合成酶的輔酶起重要作用，并且易轉移至神經細胞的細胞器，促進神經組織內的核酸、蛋白質及脂肪的新陳代謝。甲鈷胺是蛋氨酸合成的輔酶，參與卵磷脂和乙酸膽堿的生物合成，前者是髓鞘的重要組成部分，后者則是一種重要的神經遞質。甲鉆胺靜脈注射后，向神經細胞內細胞器的轉運性良好，促進軸索內輸送和軸索的再生，促進損傷的髓鞘修復，改善神經傳導速度，加快修復損傷的神經組織，改善神經組織傳遞及代謝障礙，改善肢體疼痛、麻木等癥狀[6]。

銀杏葉提取物是一種具有多種生物活性的血管擴張劑。首先，通過激活兒茶酚胺的釋放和抑制降解，以及通過刺激前列環(huán)素和一氧化氮的生成，產生血管擴張作用。其次，能夠清除機體內產生的自由基，抑制細胞膜的脂質發(fā)生過氧化反應，保護細胞膜。第三，通過改善紅細胞的變形性，抑制血小板聚集，降低全血黏度，增加氧分壓從而增加組織血流灌注，增加神經血流量，改善缺血低氧，提高神經傳導速度。

綜上所述，彌可保與銀杏葉提取物注射液聯(lián)合應用治療DPN可以明顯起到增加療效作用。

參考文獻：

[1]侯瑞芳，湯正義，張煒，等．糖尿病周圍神經病變多種篩查方法診斷效率的比較[J]．中國糖尿病雜志，2008，16：91-94．

[2]羅素娟．α-硫辛酸聯(lián)合彌可保治療糖尿病周圍神經病變[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20(3)：302-303.

[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病指南2007年版[J]．中華醫(yī)學雜志，2008，88(18)：1227-1245.

[4]封衛(wèi)毅，姚鴻萍，魏友霞，等．格列齊特、甲鈷胺及其聯(lián)合用藥對糖尿病大鼠周圍神經形態(tài)學改變及神經生長因子含量的影響[J].中國藥理學通報，2009，25(10)：1308-1312.

[5]遲家敏．實用糖尿病學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：460.

[6]任化立．彌可保與前列地爾聯(lián)合治療糖尿病周圍神經病變體會[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(8)：97-98．