萇清

3月31日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺出席了在上海舉行的“慢性非傳染性疾病防治策略研討會(huì)暨《柳葉刀》2012中國(guó)?？l(fā)布會(huì)”。他在題為“控?zé)熢谥袊?guó)：積跬步，迎飛躍”的報(bào)告中提出，應(yīng)通過(guò)深化醫(yī)改為控?zé)熤?，逐步把戒煙咨詢和藥物納入基本醫(yī)保，基本藥物目錄也將添加相關(guān)藥品。由于陳竺的這番話來(lái)得突然，因而立即成為這次小型會(huì)議爆出的最大新聞。

如果戒煙納入醫(yī)保，

那么眼鏡和偉哥呢？

“戒煙納入醫(yī)?！钡南⒁唤?jīng)傳出，立即引發(fā)了諸多討論。支持者、反對(duì)者各執(zhí)一詞，讓人莫衷一是。

反對(duì)者認(rèn)為，醫(yī)保原則應(yīng)該是“?；尽?，戒煙不是公眾健康最亟待解決的問(wèn)題。同時(shí)，讓不吸煙者為吸煙者埋單，也有失公平。有人發(fā)出這樣的疑問(wèn)：如果戒煙可以納入醫(yī)保，那配眼鏡是不是也可以呢？買偉哥也可以報(bào)銷嗎？支持者則認(rèn)為，戒煙納入醫(yī)保，能夠鼓勵(lì)戒煙，也能減少不吸煙者被動(dòng)吸煙的危害，后者因而間接受益。

“吸煙成癮是一種慢性疾病，藥物治療是一種治療疾病的辦法，這與配眼鏡截然不同?！北本┖粑膊⊙芯克餍胁⊙芯渴抑魅涡さふf(shuō)，“醫(yī)保的輕重緩急應(yīng)重點(diǎn)考慮人民健康和疾病負(fù)擔(dān)。吸煙給社會(huì)帶來(lái)了巨大的健康問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)作為世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)國(guó)，戒煙是最緊迫的公共醫(yī)療事務(wù)?！?/p>

有研究表明：如果實(shí)行戒煙產(chǎn)品報(bào)銷的措施，兩年后吸煙率會(huì)降低1%～2%；全部報(bào)銷戒煙治療費(fèi)用，對(duì)戒煙治療方法的利用率會(huì)增加3倍，6個(gè)月后成功戒煙人數(shù)增加2倍。

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、中國(guó)控?zé)焻f(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)黃潔夫在被問(wèn)及對(duì)“戒煙納入醫(yī)保”的看法時(shí)說(shuō)，“我非常支持戒煙咨詢和藥物納入基本醫(yī)保。從部門分工上說(shuō)，此事具體歸人力資源和社會(huì)保障部管理?！?/p>

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬長(zhǎng)期專注于醫(yī)改政策的研究，他對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，評(píng)判戒煙藥是否應(yīng)納入醫(yī)保，應(yīng)評(píng)估四個(gè)方面的問(wèn)題：一、推廣戒煙治療是否是最有效的戒煙方式? 二、在戒煙治療中，藥物治療是不是成本效益比最好的方法？哪種藥品的成本效益比最高？三、醫(yī)保資金有限，在尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)藥項(xiàng)目中，戒煙的成本效益比是不是排在前面？比如和兒童先天性耳聾安裝人工耳蝸比較，哪個(gè)社會(huì)成本效益比更高？四、戒煙藥的潛在消費(fèi)者是富人還是窮人? 或者說(shuō)，目前制約吸煙者使用戒煙藥的是吸煙者的支付能力問(wèn)題還是其他原因？這一點(diǎn)涉及戒煙藥是否可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

朱恒鵬認(rèn)為，“戒煙是否納入醫(yī)保，需要有關(guān)方面對(duì)煙民的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)的分析?！?/p>

據(jù)肖丹介紹，目前，世界上許多國(guó)家和地區(qū)都將煙草依賴作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，并將戒煙藥物納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，如澳大利亞、愛(ài)爾蘭、英國(guó)、日本、比利時(shí)、西班牙、加拿大、美國(guó)、韓國(guó)、法國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等。

而法國(guó)《流行病與公共衛(wèi)生學(xué)》雜志2005年發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)只有私營(yíng)保險(xiǎn)公司覆蓋戒煙藥物，而公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系不承擔(dān)此項(xiàng)保險(xiǎn)。目前，大多數(shù)國(guó)家都鼓勵(lì)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行戒煙治療的培訓(xùn)，而澳大利亞和新西蘭則強(qiáng)制規(guī)定，只有經(jīng)過(guò)特殊注冊(cè)的醫(yī)生才有權(quán)開(kāi)具戒煙藥物的處方。

“尼古丁替代療法”和

“冷火雞”之爭(zhēng)

戒煙的醫(yī)學(xué)治療主要采用“尼古丁替代療法”。這種療法是以非煙草形式的小劑量尼古丁制劑，取代煙草中的尼古丁。由于其所提供的尼古丁含量小于抽煙所得，因而在使用一段時(shí)間后，戒煙者對(duì)尼古丁的攝取量會(huì)逐漸減至最低，進(jìn)而克服掉吸煙的習(xí)慣，達(dá)到成功戒煙的目的。

實(shí)際上，對(duì)陳竺的這次“透風(fēng)”，拍手稱快的不僅是那些想戒煙的煙民，客觀上來(lái)說(shuō)，還有幾大國(guó)際藥業(yè)巨頭。

目前，中國(guó)的戒煙藥市場(chǎng)上并無(wú)國(guó)產(chǎn)藥的一席之地，主要的三種戒煙藥分別由輝瑞、諾華和強(qiáng)生三家國(guó)際制藥巨頭生產(chǎn)，他們共同覬覦中國(guó)超過(guò)3000億元的戒煙藥市場(chǎng)。

2011年3月，在西班牙馬德里召開(kāi)的一次控?zé)煏?huì)議上，世界衛(wèi)生組織“無(wú)煙行動(dòng)計(jì)劃”項(xiàng)目主任阿曼多·佩魯賈警告說(shuō)，“從事戒煙工作的醫(yī)療工作者不要和生產(chǎn)戒煙藥物的藥廠打得火熱?！倍@次會(huì)議正是由輝瑞、葛蘭素史克等藥廠贊助的。這位世衛(wèi)組織的官員說(shuō)，“我們必須遠(yuǎn)離煙草行業(yè)，但是我們還要注意，與任何可能產(chǎn)生商業(yè)利益的行業(yè)，都要保持距離。”

“醫(yī)療工作者應(yīng)當(dāng)保持獨(dú)立，并以科學(xué)證據(jù)為唯一的指導(dǎo)原則，與藥廠‘合作的界限要十分清楚?！迸弭斮Z對(duì)《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》說(shuō)，“世界衛(wèi)生組織只在政策的執(zhí)行層面與醫(yī)藥企業(yè)有所合作；而在衛(wèi)生政策的制定方面，只有公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能參與。戒煙藥物只是控?zé)熣叩囊粋€(gè)方面，我們必須正確地認(rèn)識(shí)它?！?/p>

最近，英國(guó)政府在公共場(chǎng)合張貼的一種控?zé)煆V告上寫著：“的確有些人做冷火雞，他們自己戒掉了香煙，但是，這樣的人并不多”。其實(shí)，這句話里令人費(fèi)解的“冷火雞”，在英文中的實(shí)際含義是“徹底戒掉壞習(xí)慣”。

澳大利亞悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授西蒙·查普曼對(duì)這則廣告批評(píng)說(shuō)，“這樣的宣傳是明顯的誤導(dǎo)。誰(shuí)批準(zhǔn)發(fā)布這樣荒謬的廣告，應(yīng)該受到質(zhì)詢。”查普曼認(rèn)為，這種宣傳的導(dǎo)向一味強(qiáng)調(diào)藥物的作用，卻讓那些想依靠自己的毅力嘗試戒煙的人感到泄氣。

近年來(lái)，戒煙的過(guò)度醫(yī)療化和藥廠商業(yè)利益的滲透，成為戒煙政策制定方面爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

西蒙·查普曼和同事羅斯·馬克肯奇在2010年《公共科學(xué)圖書館醫(yī)學(xué)卷》上發(fā)表研究報(bào)告指出，他們通過(guò)分析已有的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，三分之二到四分之三的戒煙成功者并沒(méi)有借助醫(yī)療輔助。而“醫(yī)療化戒煙”行為的不斷增多，則是醫(yī)藥公司明顯的利益驅(qū)動(dòng)的結(jié)果。

查普曼等人研究發(fā)現(xiàn)，在已發(fā)表的有關(guān)戒煙的論文中，大多數(shù)都是有關(guān)醫(yī)療輔助戒煙的，而這些研究中的大多數(shù)又都是由生產(chǎn)戒煙藥物的藥廠資助的。查普曼認(rèn)為，商業(yè)利益歪曲了戒煙的研究，在藥廠資金的支持下，研究者被金錢牽著鼻子走，很多人與藥企的公關(guān)行動(dòng)和廣告相配合，把科學(xué)研究與公眾的注意力都吸引到了藥物戒煙的路子上。

早在1986年，就在尼古丁替代療法推出幾年后，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)就在一次會(huì)議上宣布，美國(guó)3700萬(wàn)戒煙的人中，90%都是未經(jīng)醫(yī)學(xué)輔助而獲得成功的。組織上述會(huì)議的西班牙全國(guó)控?zé)熚瘑T會(huì)發(fā)言人卡多巴承認(rèn)，在西班牙，90%的戒煙者都沒(méi)使用過(guò)戒煙藥物。但是他說(shuō)，如果有經(jīng)濟(jì)上的支持，更多的戒煙者都會(huì)尋求醫(yī)療幫助。

藥物輔助戒煙被宣稱使戒掉香煙的機(jī)會(huì)增加兩到三倍，這一說(shuō)法是建立在大量臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上的。

對(duì)此，查普曼指出，通過(guò)參與臨床試驗(yàn)而戒煙的人群，和現(xiàn)實(shí)生活中自然戒煙的人群相比，有很大的不同。所以，哪種途徑戒煙的效果更好，應(yīng)該通過(guò)大規(guī)模的人群調(diào)查來(lái)證明。

去年1月，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的一項(xiàng)研究顯示，尼古丁替代療法在幫助吸煙者長(zhǎng)期戒煙方面不起作用。而這項(xiàng)研究結(jié)果，迅速招致相關(guān)醫(yī)藥行業(yè)和一些戒煙醫(yī)學(xué)專家的抨擊。

輝瑞制藥廠的發(fā)言人說(shuō)，在評(píng)估任何治療的有效性方面，隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)都是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)人群的回顧性研究所得到的證據(jù)是不足的。實(shí)際上，輝瑞主推的戒煙藥物暢沛還因其精神方面的副作用和對(duì)心臟的影響而受到爭(zhēng)議。盡管如此，全球每年戒煙藥物有高達(dá)16億美元的市場(chǎng)規(guī)模，并且每年以10%的速度增長(zhǎng)。難怪輝瑞對(duì)它雄心勃勃，宣稱暢沛“延續(xù)了藍(lán)色藥丸（偉哥）給輝瑞公司帶來(lái)的神奇”。

最近，澳大利亞對(duì)該國(guó)的戒煙公益廣告進(jìn)行了修改，新版的電視片用了這樣的廣告語(yǔ)：行動(dòng)讓你完美，你自己就能做到！查普曼認(rèn)為，這樣的廣告體現(xiàn)了更加積極的姿態(tài)。★