陳紀(jì)英

用按病種付費等先進(jìn)的支付制度，來替代按項目收費的方式，被衛(wèi)生部部長陳竺確定為祛除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)毒瘤的藥方之一，這個藥方已經(jīng)在美國和德國取得了“好療效”。

按病種分組付費，是一種打包付費制度，主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。與之前普遍實行的按項目收費模式相較，按病種付費最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。

如果把醫(yī)院比作餐館，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)門檻較高而導(dǎo)致信息不對稱，點餐權(quán)實際上由伙計（醫(yī)生）行使。按項目收費模式下，點一盤菜給一盤的錢，同時，伙計收入與餐館收入掛鉤，誘導(dǎo)伙計給顧客（患者）所點菜品有時遠(yuǎn)超實際需要。而按病種付費相當(dāng)于自助餐，就餐費用定額，伙計和餐館都不愿意給患者送去過多菜品（過度診療、多開藥、多檢查）。

作為衛(wèi)生部17家公立醫(yī)院改革試點聯(lián)系城市之一，北京市在六家醫(yī)院推動了按病種付費的試點改革，在試點半年中，爭議一直未能停歇。

爭議的核心之一是，付費標(biāo)準(zhǔn)是否合理?！吨袊侣勚芸帆@取的一份數(shù)據(jù)顯示，在北京六家醫(yī)院的試點過程中，實際診療過程中將所做項目按發(fā)改委定價計算，其費用遠(yuǎn)低于之前確定的按病種付費的標(biāo)準(zhǔn)（以往同組病例費用的平均值確定），兩者差值被稱為“盈余”，其中一家試點醫(yī)院后者比前者高出了76%。

“六家醫(yī)院都是‘盈余，這是否意味著按病種付費確定的付費標(biāo)準(zhǔn)過高？”某試點醫(yī)院的一位人士告訴《中國新聞周刊》。

不過，他也承認(rèn)，由于上述“盈余”是與按項目收費相比，而按項目收費的總額與診療項目數(shù)量和每個項目的具體定價相關(guān)，在目前很多項目的定價遠(yuǎn)低于實際成本的前提下，從財務(wù)角度考量，該“盈余”并非真正意義上的利潤。

但是也有不同意見認(rèn)為，這或許恰恰證明，在按病種付費機制的倒逼下，醫(yī)生過去過度診療、過度開藥的扭曲狀態(tài)正向正常狀況回歸。

該試點的推動者之一、前北京市人力資源和社會保障局（以下簡稱北京市人社局）副巡視員張大發(fā)并不擔(dān)心，“現(xiàn)在是問題暴露的時期，解決需要幾年甚至十幾年的時間”。

十年落地

按病種付費的基礎(chǔ)是建立疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group ，簡稱DRG）系統(tǒng)，在此分類基礎(chǔ)上，才能對各種病例確定付費標(biāo)準(zhǔn)。

2003，來自北京衛(wèi)生局、社保部門和醫(yī)院等機構(gòu)的多名人士，組成了“北京診斷相關(guān)組與預(yù)付費研究項目組”（下稱“DRG項目組”），北京大學(xué)第三醫(yī)院（簡稱北醫(yī)三院）醫(yī)保辦主任、北京DRG項目技術(shù)組總負(fù)責(zé)人胡牧也在當(dāng)時加入項目組。

實際上，基于DRG的按病種付費在國外并非新鮮事物，并在多個國家取得成功。2007年，德國在所有醫(yī)院中推廣DRG，實行按病種付費。德國之前的DRG試點效果顯著：750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費降低了35%；平均住院時間降低了30%。

不過，在隨后的近十年中，胡牧的日子并不好過。在北醫(yī)三院做DRG培訓(xùn)時，下面的醫(yī)生哄鬧著趕他下臺。DRG使得具體病例的診療費用明晰化，讓“醫(yī)院和醫(yī)生脫了褲子跳舞”，而在此基礎(chǔ)上的按病種付費，可以有效控制費用。醫(yī)生和院長認(rèn)為他“胳膊肘往外拐”，并不稀奇。

2008年，北京版DRG艱難誕生。但這一研究成果真正被用于支付環(huán)節(jié)，卻要等到2011年。

在按項目收費的支付方式必須改革的共識之下，擺在醫(yī)院面前的選擇并不多?？晒┨娲母顿M方式包括按病種收費、總額預(yù)付等等?？傤~預(yù)付雖然在控制費用上更為有效，卻是一種更為粗糙的付費制度，在上海的試點也遭遇到了重重困境。最終，按病種付費更受院長們的歡迎。

2011年7月18日，由北京市人社局、衛(wèi)生局、財政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展按病種分組付費試點工作的通知》（下稱“《通知》”）規(guī)定，本次試點僅選擇北京所實現(xiàn)的650個DRG分組中的108組，而范圍則覆蓋北京市所有參保人員。

按照“定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準(zhǔn)”的原則，北京市確定了第一批的6家試點醫(yī)院，包括北醫(yī)三院、北京大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱北大人民醫(yī)院）等。

隨后，由北京人社局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委和試點醫(yī)院共同討論DRG推行的具體方案。方案中爭議最大的，是如何分級確定付費標(biāo)準(zhǔn)，因關(guān)涉自身利益，醫(yī)保部門和醫(yī)院方都相當(dāng)謹(jǐn)慎。

知情人士透露，有人曾建議先制定臨床路徑，再據(jù)此進(jìn)行成本核算，在獲悉醫(yī)院真實的醫(yī)療服務(wù)成本基礎(chǔ)上，確定付費標(biāo)準(zhǔn)。而這一建議落實的必要條件，就是爭取讓發(fā)改委調(diào)整過低的定價，目前很多醫(yī)療項目定價低于成本價。

比如，某試點醫(yī)院闌尾炎手術(shù)的費用為234元。做一臺這樣的手術(shù)需要8個醫(yī)護(hù)人員工作一兩個小時，平均一個人一小時的酬勞還不到30元。

當(dāng)時，衛(wèi)生部門人士對該建議提出了反對意見。衛(wèi)生部門人士認(rèn)為，在目前醫(yī)療衛(wèi)生矛盾突出的前提下，發(fā)改委調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格，使其“回歸真實成本”的難度太大。

最終，各方最后達(dá)成的妥協(xié)是“承認(rèn)現(xiàn)狀”，默認(rèn)過去按項目收費模式下的醫(yī)療服務(wù)實際收費是合理和必要的，對不合理的費用結(jié)構(gòu)和費用水平均暫不作調(diào)整，類似餐館計算出過去顧客就餐的平均餐費，據(jù)此平均價確定自助餐價格。承認(rèn)歷史的好處在于，來自各方的阻力最小。

不過，需要注意的一個問題是，以往過度醫(yī)療的扭曲狀況，一方面是因為醫(yī)生和醫(yī)院為了獲取更多收入；另一方面，也是因為很多必選的醫(yī)療服務(wù)項目定價過低，為了維持收支平衡，伙計（醫(yī)生）不得不給顧客（患者）多點一些不必要的但是有利潤的菜品。

這與其他省市按病種付費的試點狀況并不相同。重慶市衛(wèi)生局局長屈謙根據(jù)重慶梁平的試點檢驗，曾提出建議，可以依據(jù)前三年80%的單病種病人住院人均費用，并以此作為費用打包定價參考。

經(jīng)過各方妥協(xié)達(dá)成的共識在北京版《通知》中得到了明確：“定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會平均成本法確定。即按我市2010年基本醫(yī)療保險定點三級醫(yī)療機構(gòu)診治同一病種分組醫(yī)?；颊?、實際發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險報銷范圍的次均費用測算。”

目前，在北京六家醫(yī)院試點過程中，按病種付費僅僅用于醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，在前端的患者支付環(huán)節(jié)，仍然沿襲傳統(tǒng)的按項目收費模式。

超高盈余

但是爭議并未伴隨試點的啟動而停止。

試點啟動后，院長們開始擔(dān)心，各病種實際花費降低后，費用定額是否會隨之下降。張大發(fā)就此承諾，如果2011年的平均費用降低，醫(yī)保將仍按2010年的費用水平支付。

另一爭議則是目前確定的具體的付費標(biāo)準(zhǔn)是否過高。其中一家試點醫(yī)院提供給《中國新聞周刊》的數(shù)據(jù)顯示，截至3月22日，該醫(yī)院按病種付費結(jié)算接近400例，其中“盈余”270例左右，虧損117例，例均“盈余”1600元左右，“盈余”比例16%左右。

該醫(yī)院還不是“盈余”最高的一家?！吨袊侣勚芸藩毤耀@取的另外一份數(shù)據(jù)顯示，截至2011年12月23日，六家醫(yī)院普遍存在“盈余”狀況，其中最高的一家醫(yī)院“盈余”比例達(dá)到了76%，另有三家醫(yī)院的“盈余”比例超過了20%。

胡牧對此的解釋是，可能是醫(yī)院在施行了按病種付費后，醫(yī)生過度診療的扭曲狀況往正常回歸，多開藥、多檢查的現(xiàn)象減少，住院天數(shù)下降，不必要的醫(yī)療服務(wù)項目減少。而目前實施的按病種付費標(biāo)準(zhǔn)，實際上反映的是過去按項目收費模式下、過度診療情況下的平均費用，所以這恰恰證明按病種付費取得了成效。

此外，胡牧認(rèn)為，截至3月份，六家試點醫(yī)院的病例數(shù)才達(dá)到5000例，而按照國際慣，病例數(shù)達(dá)到20萬例才有樣本意義，“現(xiàn)在說過高有點太早了”。

胡牧的解釋并未說服上述醫(yī)院知情人士，“按病種付費剛開始實施，不會這么快改變醫(yī)生的臨床習(xí)慣”。

他分析了出現(xiàn)“超高盈余”的原因，可能是當(dāng)初采集的數(shù)據(jù)樣本有問題，也可能是分組邏輯有問題，抑或是醫(yī)保信息系統(tǒng)有漏洞。

在衛(wèi)生部門收集數(shù)據(jù)的過程中，需要把原本相對隨意的病歷按照規(guī)范的編碼語言進(jìn)行“翻譯”，隨后進(jìn)入數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。

上述知情人士發(fā)現(xiàn)，翻譯過程的錯誤率很高，“有時高達(dá)70%”。讓他印象深刻的一個例子是，有個良性的乳腺瘤被錯改成乳腺惡性腫瘤，“數(shù)據(jù)庫的很多信息不準(zhǔn)確，在此基礎(chǔ)上制定的分類付費標(biāo)準(zhǔn)又怎么可能準(zhǔn)確呢？”

而醫(yī)保信息系統(tǒng)同樣存在漏洞。理想狀態(tài)下，在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，納入108組病種試點的病例必須全部按病種付費進(jìn)行計費。

這意味著與醫(yī)院對接的醫(yī)保系統(tǒng)必須有一個強制的篩子，“只要是試點病種的，必須強制扔過去，這樣才有試點意義”。

但是現(xiàn)在的醫(yī)保信息系統(tǒng)在這一環(huán)節(jié)并不具備強制性，“對于納入試點的病種，醫(yī)院可以選擇扔還是不扔。在利益驅(qū)動下，醫(yī)院可以權(quán)衡，按項目付費劃算就繼續(xù)按項目付費，按病種付費劃算就按病種付費，這種情況下，未來按照試點得出的數(shù)據(jù)和結(jié)論都是不客觀的，試點的科學(xué)性在哪里呢？！”上述知情人士反問。

不過，胡牧卻并不著急，他的設(shè)想是第一步讓醫(yī)保信息系統(tǒng)打通，讓試點真正啟動，在試點中逐步解決問題“德國的試點也是一步步來的，也出現(xiàn)過各種問題，現(xiàn)在很成功”。

亟須政策配套

當(dāng)初剛進(jìn)行相關(guān)研究時。胡牧曾樂觀地估計，五年內(nèi)中國就能移植德國的成功經(jīng)驗。現(xiàn)在，體會了其中甘苦的胡牧認(rèn)為，中國和德國的差距不止五年十年，大環(huán)境和思想觀念差距巨大。

中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長熊先軍同樣認(rèn)為，實施按病種付費，需要幾項配套制度的同步改革。

比如，按病種付費的改革啟動之后，如何調(diào)動醫(yī)生積極性？

北大人民醫(yī)院院長王杉對此并不擔(dān)心。作為北京第一家申請DRG試點的醫(yī)院，北大人民醫(yī)院的諸多舉措已為按病種付費改革做好了鋪墊。

北大人民醫(yī)院花三年時間完成了該院醫(yī)生的薪酬改革。過去，由于醫(yī)生的收入跟科室的收支結(jié)余掛鉤，一些醫(yī)療項目在定價環(huán)節(jié)上被管制過少、價格相對較高的“好科室”與“壞科室”的平均收入差距達(dá)到了7倍以上。

由于兒科多數(shù)項目定價在上世紀(jì)90年代確定，當(dāng)時的定價未能考量人力成本和折舊成本，很多項目定價低于成本價，屬于典型的“壞科室”。彼時，兒科主任一見到王杉就抱怨，兒科“又忙又累又沒錢，太不公平”。

針對上述種種弊端，王杉的對策是，外科的獎金主要考核總手術(shù)人數(shù)，以及主要手術(shù)人數(shù)；內(nèi)科主要考核總出院人數(shù)與主要疾病出院人數(shù)，“改革之后，把診療效果納入了，你給病人看病又好又快，你的收入就高，否則就低”。

當(dāng)初改革的阻力很大，不過改革之后，北大人民醫(yī)院的醫(yī)生收入普遍提高，所謂的“好科室”與“壞科室”之間的收入差距被降到了3倍多，“現(xiàn)在兒科主任一見我，主要在談學(xué)科發(fā)展和擴大規(guī)?！薄?/p>

王杉說，“這樣的績效考核與按病種付費實現(xiàn)了順利對接，都強調(diào)診療效果，而不是多開藥多檢查”。

此外，熊先軍認(rèn)為，與德國不同是，就北京的六家試點醫(yī)院而言，在108組試點病種中，其在患者支付環(huán)節(jié)仍然采取的是按項目收費的模式，而后端醫(yī)保支付環(huán)節(jié)則是按病種付費，“這一點存在沖突，一項服務(wù)不能有兩種價格收費方式”。

北大人民醫(yī)院院長助理劉帆剛從德國考察回來，他認(rèn)為按病種付費的改革是系統(tǒng)工程。在德國，包括醫(yī)保方、醫(yī)院方、病人的三方協(xié)商博弈機制已經(jīng)建立起來，而在中國行業(yè)協(xié)會力量弱小，談判協(xié)商的機制在全國并未真正建立。

這一試點的前景還取決于相關(guān)部門是否支持。多位參與試點的人士擔(dān)憂，在積極推動這一試點的相關(guān)官員退休后，北京相關(guān)部門對于按病種付費的熱情已經(jīng)明顯下降，相反更看好總額預(yù)付模式。

不過，張大發(fā)并未承認(rèn)一點。他告訴《中國新聞周刊》，目前相關(guān)部門正在對北京按病種付費的試點情況進(jìn)行信息的匯總和分析，“種種暴露的問題，會在以后的試點中逐漸得到解決”。