陳紀英

2012年3月，昆明市迎來了衛(wèi)生部委派的評估專家，后者來檢查昆明市公立醫(yī)院改革試點的情況。

一年前，昆明市被列入衛(wèi)生部16個公立醫(yī)院改革試點城市之一，隨后公布的改革方案明確提出引入社會資本辦醫(yī)，具體選定昆明市屬三家公立醫(yī)院改制試點。

按照計劃，昆明市在2010年底引入社會資本，基本完成對三家市屬公立醫(yī)院的改制，但是改革的難度顯然超過了預期。目前，改制完成的昆明市口腔醫(yī)院（以下簡稱市口腔醫(yī)院）矛盾重重，昆明市兒童醫(yī)院（以下簡稱市兒童醫(yī)院）未找到投資方。從上到下歡迎改革的只有昆明市第一人民醫(yī)院（以下簡稱市一院）。該院院長李立說，穩(wěn)定歸功于該醫(yī)院的改制是“小步快跑”“老人老辦法”，并未觸動老醫(yī)院人員的利益。

衛(wèi)生部高層亦對改革難度有所察覺，2011年衛(wèi)生部官員曾來昆明視察，并留下了一句評價，“昆明做得很好，但是推廣起來有難度。”

不過，昆明市衛(wèi)生局局長許勇剛很樂觀，他告訴《中國新聞周刊》，“改革的方向是對的，盡管有各種問題需要解決。”

引入社會資本辦醫(yī)已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，國務(wù)院日前印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中對此提出了明確目標：到2015年，非公立醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)和服務(wù)量將達到總量的20%，目前這一比例僅為10%左右。

多元化選擇

從2008年到2011年，昆明市對醫(yī)療衛(wèi)生的投入增加了80%，不過，上述投資遠遠不夠，與全國情況類似，昆明市三甲醫(yī)院110%??120%的病床使用率，意味著至少有10%??20%的病人不得不住在走廊里甚至壓根無法及時入院。而并不富裕的財政，倒逼昆明市做出了多元化辦醫(yī)的選擇。

2010年5月，昆明市印發(fā)了《昆明市公立醫(yī)院改革（國家聯(lián)系試點城市）實施方案（2010－2012年）》（下稱《公立醫(yī)院改革方案》），明確了多元化辦醫(yī)的路徑。

對這一方案，許勇剛的解讀是昆明多元化辦醫(yī)是“不求所有，但求所用”，多元化辦醫(yī)首先能緩解醫(yī)療供應(yīng)緊張的局面。同時，引入具有先進管理經(jīng)驗的社會資本后，能夠激發(fā)公立醫(yī)院的活力，實現(xiàn)良性的競爭。

一直以來，對公立醫(yī)院改革存在截然相反的兩種觀點，“市場派”和“政府派”。立論基礎(chǔ)則是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定性——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到底是必須由政府財政埋單的公共產(chǎn)品，還是其雖然具備一定的公共產(chǎn)品屬性，但整體看來，不過是第三產(chǎn)業(yè)服務(wù)業(yè)的一種。

強調(diào)醫(yī)療服務(wù)公益性的“政府派”認為，醫(yī)療服務(wù)就是公共產(chǎn)品，政府需要加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，公立醫(yī)院須占據(jù)主導地位。

參與此次昆明醫(yī)改試點的云南省城市建設(shè)投資有限公司（以下簡稱云南城投集團）總裁劉猛則認為，應(yīng)該對醫(yī)療衛(wèi)生的公共屬性分層界定：疾病防控、帶有救濟性和福利性的基本醫(yī)療服務(wù)，以及重大醫(yī)藥科研項目，屬于公共產(chǎn)品的范疇，應(yīng)由財政來埋單。在此之外，醫(yī)療服務(wù)業(yè)就是第三產(chǎn)業(yè)的一個門類。

劉猛用他所熟悉的房地產(chǎn)打比方說，在整個住房體系中，既有體現(xiàn)福利性的保障房，亦有推向市場的商品房，整個醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)必須是多元化和差異化的，惟有如此，才能滿足不同層次的醫(yī)療需求。

基于財政緊張的現(xiàn)實考量，昆明市對于社會資本辦醫(yī)持鼓勵態(tài)度。就改制重組而言，上述《公立醫(yī)院改革方案》則提出了具體路徑：按照保留存量、引進增量、增資擴股的模式，實行股份制辦院，建立自主經(jīng)營、自主管理、自我發(fā)展、自負盈虧的獨立法人。

此次改革的難度并不亞于上個世紀90年代的國企改革。許勇剛說此次改制的原則之一力求穩(wěn)定，昆明市2010年5月下發(fā)的《昆明市人民政府關(guān)于昆明市公立醫(yī)院改制工作的實施意見》，對改制設(shè)置了種種前提條件，比如按照“老人老辦法”的原則，保留所有“老人”事業(yè)單位身份和事業(yè)單位退休待遇等。

上述辦法的初衷是盡量減少適應(yīng)了事業(yè)單位體制的醫(yī)院人員對于改革的惶恐，給改制清除障礙，這種必要的求穩(wěn)思維在三家醫(yī)院的改制中作用顯著，但改制的具體情況顯示，上述措施并非萬全之策，比如保留事業(yè)單位編制，就與社會資本進入后減員增效的改革目標相悖。

挑選資本方

從昆明市中心，沿著北京路一直往北，一塊100余畝的工地上，坐落著幾棟被綠色防護網(wǎng)包裹著的大樓，這里是昆明市第一人民醫(yī)院北市區(qū)醫(yī)院。

2009年5月，市一院與云南城投集團組建簽訂協(xié)議，由市一院全部資產(chǎn)入股，與云南城投集團合作成立云南城投集團昆明市第一人民醫(yī)院有限責任公司（此后易名為甘美投資公司），雙方分別占股40%和60%。在公司董事會中，云南城投集團占據(jù)三席。其中，董事長一職由云南城投集團董事長許雷擔任，市一院院長李立，則擔任總經(jīng)理一職。云南城投集團的投資主要用于上述新醫(yī)院的建設(shè)。

引進社會資本，源于市一院做強做大的沖動。在昆明市北市區(qū)建立一家與老醫(yī)院規(guī)模相當、設(shè)備一流的新醫(yī)院，其投資規(guī)模在10億級別，選擇社會資本成為快速解決資金困難的捷徑。在三十多家投資方中，市一院最終選擇了云南城投集團，原因之一是李立認為“改革有風險，萬一有變故，兩家都是國有的，發(fā)個文件就解決問題了”，“如果是民企，那就扯不清了”。

立足城市服務(wù)業(yè)的云南城投集團共有房地產(chǎn)和水務(wù)兩大業(yè)務(wù)，不過，包括劉猛在內(nèi)的高層非?？春冕t(yī)療服務(wù)業(yè)，“未來醫(yī)療將會推向市場，誰早點進來誰就是贏家”。

劉猛看好醫(yī)療服務(wù)業(yè)的理由看起來并不復雜。首先，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的市場非常龐大；其次，醫(yī)療服務(wù)目前供應(yīng)緊缺，屬于賣方市場；第三，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理落后效率低下，可以通過改善管理提高效率；第四，醫(yī)療行業(yè)毛利率較高，有的三級甲等醫(yī)院的毛利甚至可以達到50%。

云南城投集團并不期望直接通過醫(yī)院本身營利賺取高額利潤，而是希望借助市一院的平臺，實現(xiàn)醫(yī)療投資和城投的其他業(yè)務(wù)板塊（比如房地產(chǎn)）的良性互動，通過上下游賺錢。所以雖然甘美投資公司控股的市一院新醫(yī)院和老醫(yī)院均為非營利性質(zhì)，但這并未成為城投投資醫(yī)療的障礙。

可以想見的產(chǎn)業(yè)互動方式是，建設(shè)醫(yī)院會使樓盤價格增值，“有一個三級甲等醫(yī)院配套，周邊的房地產(chǎn)項目每平米多賣500塊不難”，劉猛說，在市一院北市區(qū)醫(yī)院開建后，旁邊的房地產(chǎn)價格每平米提高了1000元左右。

而市口腔醫(yī)院選擇上市公司通策醫(yī)療投資股份有限公司（600763.SH,下稱通策醫(yī)療），主要是寄望于后者先進的管理經(jīng)驗能夠改變市口腔醫(yī)院落后的發(fā)展面貌。2009年，市口腔醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入為685萬，在市屬9家醫(yī)院中排名倒數(shù)。因為業(yè)務(wù)量小，14層的醫(yī)院大樓中，共有10層處于閑置狀態(tài)。

在該院和通策醫(yī)療正式簽署協(xié)議之前，市口腔醫(yī)院的多位代表曾到通策醫(yī)療下屬的杭州市口腔醫(yī)院考察，繁忙的景象讓他們頗為羨慕。

2010年底，昆明市國資委下屬的昆明市醫(yī)療投資有限公司與通策醫(yī)療簽署了增資擴股協(xié)議。隨后，雙方成立了昆明市口腔醫(yī)院有限公司，由通策醫(yī)療通過其子公司浙江通泰投資有限公司控股，經(jīng)營性質(zhì)定為營利性醫(yī)療機構(gòu)。2011年3月，新公司正式開始運營，在新公司的董事會中，通策方占據(jù)了董事會五席中的三席。

改制之后，市口腔醫(yī)院2011年的業(yè)務(wù)收入超過900萬，增幅達20％??30%。

許勇剛認為，公立醫(yī)院改制后，管理體制已被突破，從政府辦政府管，變成了董事會辦政府管，“政府主管的邊界是行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院的很多大事都要由董事會來決策。”

以市一院為例，之前購買醫(yī)療設(shè)備需上報衛(wèi)生局，而后由后者轉(zhuǎn)報財政部門，現(xiàn)在則完全由董事會來決策。

不過，看似共同的路徑選擇，卻得到了完全不同的結(jié)果，這種差異的根源是雙方在具體改革路徑上的不同選擇。

體制碰撞

李立最大的擔心是，改制后“醫(yī)院亂了”，也是基于如此考量，同屬甘美投資公司的市一院老醫(yī)院和北市區(qū)新醫(yī)院，實行的是“老人老辦法，新人新辦法”。

在劉猛的設(shè)想中，醫(yī)院內(nèi)部管理的改革應(yīng)該始于新醫(yī)院，“新院帶老院”，目前老院改革并未真正開始。

2009年簽署合同之后，那些原本憂心忡忡的醫(yī)院工作人員經(jīng)常會問劉猛一個問題,“你們?yōu)槭裁匆獊硗顿Y”，劉猛則力圖在各種講話和交流給他們增加“安全感”，“城投是投資于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的未來，城投是來投資不是來投機，你們收入不會下降，只會提高。”

2011年，因為屬于改制醫(yī)院，市一院員工的夜班補貼和勞務(wù)費得到提高，實際月薪提高了數(shù)百元。“改制后我們醫(yī)院人員的利益沒受損，收入沒下降。”李立說。

現(xiàn)在李立慶幸自己當初把一些苛刻的民營資本擋在了門外，那些苛刻的條件包括“取消事業(yè)單位編制”，“全員解聘，重新競聘上崗?！薄耙媸沁@樣，我這1000多人的醫(yī)院還不亂套了，大家都去告狀了。”李立說。

引入社會資本之后，減員增效成為必然選擇。劉猛估計，市一院的冗員比例大概在20%左右，不過，由于北市區(qū)醫(yī)院正在興建中，所以對于冗員不必裁員和降薪，而是在新醫(yī)院建成后，把一些人力分流到老院，“用平和的方式實現(xiàn)增效”。

李立的擔憂在市口腔醫(yī)院成為現(xiàn)實。事業(yè)編制員工較高的收入成為了通策醫(yī)療沉重的負擔。與市一院不同，市口腔醫(yī)院沒有建立新醫(yī)院消化人力成本，降薪成為了增效的必然選擇，降薪最高的行政后勤人員月實際收入下降了一千多元，降幅達到30%。

市口腔醫(yī)院醫(yī)生之間的收入差距也在拉大，最高的月收入達到了兩萬余元，最低的不過一千出頭。收入差距同樣在科室與科室之間拉大，包括矯正畸形在內(nèi)的一些業(yè)務(wù)收入收費相對較高，而口腔內(nèi)科的業(yè)務(wù)收入相對較低，雖然后者是該醫(yī)院唯一的重點科室，但是該科室人員擔心在注重業(yè)績和利潤的通策方人員的管理下，他們科室的發(fā)展將面臨重重障礙，科室工作人員的收入也大幅低于前述掙錢較多的科室。

普遍的擔憂則是，“事業(yè)編制身份還能持續(xù)多久”。事業(yè)編制意味著旱澇保收，意味著更高的退休工資——一位后勤人員告訴《中國新聞周刊》，市口腔醫(yī)院的員工退休后能拿到3000多元的退休工資，而昆明市普通企業(yè)員工的退休工資僅為1000多元。

一位在改制后從普通醫(yī)生提升為院長助理的男醫(yī)生，曾經(jīng)作為改制的受益者對未來有頗多期待，但是現(xiàn)在亦對通策方怨言滿腹。怨言之一是，2010年說服他們接受改制的時候，衛(wèi)生局領(lǐng)導和通策方人士都給他們描繪了無比絢麗的未來——他們將成為云南省的連鎖口腔醫(yī)院，醫(yī)生收入能夠輕松達到幾十萬。

但他失望地發(fā)現(xiàn)，改制并未讓醫(yī)院的業(yè)務(wù)量大幅提高，從周一到周五，擺滿牙椅的病房依然略顯冷清，病人的數(shù)量還沒有醫(yī)生護士多，到了周末，病人才會增加一些。

種種矛盾最終在2011年9月引發(fā)了一場并未成行的“準罷工”，雙方的矛盾進一步激化，罷工骨干之一的一位科主任不得不離開了口腔醫(yī)院，通策管理人員則在內(nèi)部講話中把部分醫(yī)院老員工稱為“害群之馬”。

軟罷工之后，衛(wèi)生局曾派人組織了一場對話，但是對于前者提高待遇的要求，通策管理方和衛(wèi)生局人士并未答應(yīng)，通策醫(yī)療總經(jīng)理、昆明市口腔醫(yī)院院長傅其宏說，改革的目標之一，就是“體現(xiàn)勞動價值，多勞多得，就是要拉大收入差距”。

昆明市衛(wèi)生局局長許勇剛亦有類似看法，“這些都是改革中出現(xiàn)的問題，改革的大方向不會變，大趨勢是好的?！?/p>

地位不平等

許勇剛坦承，由于昆明市公立醫(yī)院改革屬于先行先試的探索，因此存在諸多模糊地帶亟待政策的明朗化，比如很多政策和其他部門的法規(guī)沒有兼容打通。此外，對于如何評判昆明市醫(yī)改的成敗得失亦有頗多爭議。

比如，如何判斷改制過程中是否存在“國有資產(chǎn)流失”。以市口腔醫(yī)院的改制為例，在2010年進行資產(chǎn)評估時，對市口腔醫(yī)院的固定資產(chǎn)的評估價值只有3314.74萬元，但改制之后，僅僅靠閑置的10層樓房出租，一年租金即達300多萬。按此測算，估值僅十年租金之和。

此外，也有部分醫(yī)護人員指出，市口腔醫(yī)院的品牌價值并沒有在最終的資產(chǎn)評估中得到體現(xiàn)。

不過，傅其宏并不愿意對此評論過多，因為，“這是由第三方來評估的”。

事實上，在公立醫(yī)院引入社會資本的過程中，醫(yī)院的品牌價值如何評估普遍沒有得到解決。昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的一位人士告訴《中國新聞周刊》，在昆明醫(yī)學院和云南省投資控股集團有限公司談合作時，就醫(yī)院品牌價值如何評估并未達成一致，“更為普遍的狀況是，因為過去也未對醫(yī)院品牌價值做過評估，所以干脆不評估了”。

市一院選擇國有企業(yè)云南城投集團的原因之一就是避免被扣上“國有資產(chǎn)流失”的大帽子，“最多是國有資產(chǎn)流動，而不是國有資產(chǎn)流失。”劉猛說。

資本方的另外一個擔心則是如何回收投資。在市兒童醫(yī)院的改制過程中，曾有多家民營資本來洽談合作，比如萬達集團、泰國正大集團等等，但是談判最終都告流產(chǎn)。

一位投資人士說，資方的擔心之一是，注冊為營利性醫(yī)院，意味著必須租用辦公樓或者按照招拍掛的價格買地，這塊投資動輒上億；注冊為非營利性醫(yī)院，還意味著不能拿走分紅，醫(yī)院的利潤只能作為發(fā)展基金再次投入醫(yī)院。這樣資方無法收回成本。

按照昆明市的規(guī)定，“非營利性醫(yī)院的用地，可申請劃撥或政府土地零收益以協(xié)議方式出讓?！钡怯捎诓疬w成本比較高，按較低價格出讓土地相當困難。而如果申請劃撥用地，則面臨產(chǎn)權(quán)困境——按照《物權(quán)法》的規(guī)定，土地上所有固定資產(chǎn)歸屬土地所有權(quán)人所有，這意味著社會資本對于固定資產(chǎn)的投資不具有完全的處置權(quán)。

劉猛的困惑則在于，實行了“新院新辦法”的北市區(qū)醫(yī)院，并未取得和公立醫(yī)院同等的“國民待遇”。

區(qū)別之一在于，云南城投集團的投資“是要回收的，公立醫(yī)院是差額撥款，虧損了有政府兜底，這是本質(zhì)的差別”。其次，政府只對公立醫(yī)院有補貼，而包括市一院北市區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的其他非營利性醫(yī)院，沒有人頭費等補貼。

此外，公立醫(yī)院具備的事業(yè)編制優(yōu)勢，也對北市區(qū)新醫(yī)院的人才招聘帶來困難。目前，昆明市已經(jīng)實施了多點執(zhí)業(yè)制度，醫(yī)生最多可以在三家醫(yī)院就醫(yī)，具備多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生達到1500多名。但是上述醫(yī)生多數(shù)不愿意放棄公立醫(yī)院的事業(yè)編制身份，一般把公立醫(yī)院的工作當做主業(yè)，其他醫(yī)院的工作作為兼職。而北市區(qū)醫(yī)院沒有事業(yè)編制名額，所以，除非提供比公立醫(yī)院高得多的薪水，否則很難招收到足夠多的優(yōu)秀醫(yī)生。

對于試點的風險，劉猛做了足夠的預估?！肮⑨t(yī)院改革的前景很不明朗，而且爭議很大。我們在試水，隨時準備抽身而退。如果改革后退，我們風險很大?！?/p>

但基于云南城投集團的國有性質(zhì)，劉猛認為他們的風險比民營資本要低一些，“與政府的談判能力更強”，尚屬可控之中。最壞的情況就是替政府做了個BT項目（基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)移交），保本微利，投資建成后把醫(yī)院賣給政府。

與外界對于昆明市多元化辦醫(yī)的熱炒不同，許勇剛認為昆明市的公立醫(yī)院改革并未超越邊界，“衛(wèi)生部提出公立醫(yī)院主導，其主導地位在昆明是現(xiàn)實情況，未來也會是公立醫(yī)院主導”。昆明市公立醫(yī)院提供了80%的醫(yī)療服務(wù)，而全國的這一比例則達到了90%以上。

不過，云南省衛(wèi)生廳前廳長陳覺民的提法則更為激進。陳覺民告訴《中國新聞周刊》，公立醫(yī)院主導的意思是指有話語權(quán)，并不意味著公立醫(yī)院成為主體，非公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)至少要占到50%左右，“才能對公立醫(yī)院的壟斷地位產(chǎn)生沖擊，真正的實現(xiàn)競爭”。

（中新社云南分社 張丹 史廣林 對本文亦有貢獻）