劉朝陽(yáng), 高德偉*, 林丹丹, 李文兵, 張 麒, 俞森洋

（1解放軍總醫(yī)院南樓臨床部外科重癥監(jiān)護(hù)病房, 北京 100853; 2解放軍空軍司令部門診部, 北京 100036）

評(píng)估老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)患者預(yù)后是臨床的難點(diǎn)。我們前期的研究建立了老年呼吸衰竭機(jī)械通氣評(píng)估（senile patients with respiratory failure undergoing mechanical ventilation, 簡(jiǎn)稱SRFMV）系統(tǒng)的死亡概率方程, 并且證實(shí)了其具有較高的靈敏度和特異度, 可用于老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者預(yù)后評(píng)估[1]。但是, 前期研究尚未建立可供臨床操作的 SRFMV評(píng)分系統(tǒng), 本文主旨是進(jìn)一步建立 SRFMV評(píng)分系統(tǒng), 并評(píng)價(jià)其臨床效能及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集解放軍總醫(yī)院南樓臨床部 2000年 1月～2006年4月因慢性呼吸衰竭急性加重或急性呼吸衰竭行氣管插管機(jī)械通氣的住院患者 138例, 其中慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）致呼吸衰竭患者64例, 非COPD致呼吸衰竭患者 74例。剔除標(biāo)準(zhǔn): （1）存在除呼吸衰竭以外的其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病; （2）中樞性呼吸衰竭; （3）機(jī)械通氣時(shí)間少于1 d或少于1 d內(nèi)死亡者;（4）數(shù)據(jù)記錄不全者; （5）自動(dòng)出院者。

1.2 記錄數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)記錄包括以下項(xiàng)目: （1）急性生理與慢性健康Ⅱ（acute pathologic and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)所包括的所有指標(biāo), 12項(xiàng)生理參數(shù)取呼吸衰竭發(fā)作24 h內(nèi)最差值; （2）患者的痰量和性狀、肺部聽診情況、氧合指數(shù); （3）氣管插管機(jī)械通氣后 6 h的參數(shù), 包括潮氣量、呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）、吸氧濃度;（4）從氣管插管機(jī)械通氣到死亡的時(shí)間。

1.3 評(píng)分計(jì)算

采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)軟件（版本5.1, 陳道軍）進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。SRFMV評(píng)分＝APACHEⅡ評(píng)分＋6×補(bǔ)分, 補(bǔ)分評(píng)定見表1。

表1 SRFMV系統(tǒng)補(bǔ)分評(píng)定表Table 1 Supplement score of SRFMV system

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用 Medcalc10.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC）評(píng)價(jià)兩個(gè)系統(tǒng)的分辨度,并計(jì)算相應(yīng)分值的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。對(duì)兩評(píng)分系統(tǒng)的生存相關(guān)性分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型逐步回歸分析法, 對(duì)不同危險(xiǎn)組別的生存曲線進(jìn)行比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SRFMV評(píng)分與 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 1個(gè)月內(nèi)死亡率的ROC曲線下面積比較

SRFMV評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 1個(gè)月內(nèi)死亡率曲線下面積[0.89（95%CI 0.826～0.937）]大于 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)[0.75（95%CI 0.675～0.825）], 兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值 = 3.7,P＜0.01; 圖1）。

2.2 SRFMV評(píng)分判斷臨床預(yù)后的意義

當(dāng) SRFMV評(píng)分＜74分時(shí), 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危, 預(yù)測(cè) 1個(gè)月死亡率, 陰性預(yù)測(cè)值為 96.4%（95%CI 86.8～99.4）, 敏感度為96.23%、特異度為63.53%。

當(dāng) SRFMV評(píng)分≥98分時(shí), 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為高危, 預(yù)測(cè) 1個(gè)月死亡率, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 91.3%（95%CI 71.9～98.7）, 敏感度為39.62%、特異度為97.65%。

當(dāng)74分≤SRFMV評(píng)分＜98分時(shí), 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為中危。

2.3 SRFMV評(píng)分與生存相關(guān)性分析

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析表明, SRFMV評(píng)分與患者機(jī)械通氣后死亡有明顯相關(guān)性（RR=1.05, 95%CI 1.04～1.06,P＜0.01）, 而APACHEⅡ評(píng)分與機(jī)械通氣后死亡無相關(guān)性（P＞0.1）。

老年機(jī)械通氣患者不同危險(xiǎn)組別間生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 66.26,P＜0.01）, 危險(xiǎn)度越高生存時(shí)間越短。低危組患者中位生存時(shí)間為360 d,中危組患者中位生存時(shí)間為30 d, 高危組患者的中位生存時(shí)間為3d（圖2）。

圖1 SRFMV評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)1個(gè)月內(nèi)死亡率的ROC曲線下面積比較Figure 1 Area under ROC of SRFMV and APACHEⅡevaluating mortality in one month

圖2 老年機(jī)械通氣患者不同危險(xiǎn)組別間生存時(shí)間曲線Figure 2 Survival time curve of elderly patients undergoing mechanical ventilation in different risk groups

3 討 論

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷, 并且也是新建預(yù)測(cè)系統(tǒng)的比較標(biāo)準(zhǔn)[2], 但單獨(dú)的APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)機(jī)械通氣患者的預(yù)后判斷卻難以讓人滿意[3,4], 主要原因是APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)對(duì)整個(gè)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估, 當(dāng)某一系統(tǒng)成為危及生命的主要因素時(shí)往往存在偏差, 常常表現(xiàn)為對(duì)高?；颊吖烙?jì)不足, 而對(duì)低危患者則估計(jì)過高[2,5,6]。為此, 林丹丹等[1]在APACHEⅡ系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的一些指標(biāo)作為補(bǔ)充評(píng)分系統(tǒng), 建立了SRFMV系統(tǒng),并經(jīng)初步驗(yàn)證, 其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于APACHEⅡ系統(tǒng), 說明SRFMV系統(tǒng)更適用于老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者。然而, 前期研究沒有進(jìn)一步研究SRFMV評(píng)分系統(tǒng)和探討其分值的臨床意義, 本研究在前期工作的基礎(chǔ)上對(duì)此進(jìn)行了更深入的研究。

危重癥評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)價(jià)危重疾病嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后最直觀的指標(biāo), 如果一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)沒有建立客觀的評(píng)分體系, 將難以在臨床上廣泛應(yīng)用, 這也是目前許多借助計(jì)算機(jī)運(yùn)行的新風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)在臨床難以應(yīng)用的主要原因, 盡管這些新系統(tǒng)預(yù)測(cè)效果較好[2,7]。從SRFMV系統(tǒng)計(jì)算死亡概率的公式中得出補(bǔ)充評(píng)分系統(tǒng)所占權(quán)重為0.662, 而APACHEⅡ系統(tǒng)所占權(quán)重為0.102, 為保證APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分的完整性, 本研究中以APACHEⅡ評(píng)分為基準(zhǔn), 建立的SFRMV評(píng)分公式為: SFRMV評(píng)分 = APACHEⅡ評(píng)分＋6×補(bǔ)分, 最高分為167分。補(bǔ)分評(píng)定表采用林丹丹等[1]設(shè)計(jì)的變量賦值表, 原表有七個(gè)變量, 包括潮氣量、PEEP值、氧合指數(shù)、肺部聽診、痰量及性狀、胸部X線片表現(xiàn)及發(fā)紺, 采用logistic多元回歸分析后刪除“胸部X線片表現(xiàn)”及“發(fā)紺”兩項(xiàng), 保留其他5個(gè)變量, 并予相應(yīng)的賦值, 形成本研究的補(bǔ)分項(xiàng)。通過新的評(píng)分公式對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)分,得到本研究對(duì)象SRFMV平均分值為82.5分, 最低為44分, 最高分為129分。通過上述方法計(jì)算SRFMV分值預(yù)測(cè)1個(gè)月內(nèi)死亡率曲線下面積為0.89（95%CI 0.826～0.937）, 顯著大于APACHEⅡ。一般認(rèn)為, 如果預(yù)測(cè)系統(tǒng)的曲線下面積＞0.7, 則預(yù)測(cè)系統(tǒng)基本可以接受, 如果＞0.8, 說明預(yù)測(cè)系統(tǒng)有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[8], 因此, 本研究結(jié)果證實(shí), SRFMV評(píng)分系統(tǒng)具有較好臨床預(yù)測(cè)功能, 且比APACHEⅡ具有更強(qiáng)的敏感性和特異性, 與林丹丹等[1]的有關(guān)SRFMV的研究有一致性, 且臨床上具有可操作性和直觀性。SRFMV與一些預(yù)測(cè)系統(tǒng)類似, 通過復(fù)合優(yōu)化指標(biāo), 提高了預(yù)測(cè)系統(tǒng)的效能[9], 而有些復(fù)合的預(yù)測(cè)系統(tǒng)卻未達(dá)到目標(biāo)[10]。

為了更好地將SRFMV系統(tǒng)進(jìn)一步應(yīng)用于臨床,指導(dǎo)臨床工作, 我們根據(jù) SRFMV系統(tǒng)對(duì)死亡的預(yù)測(cè)作用, 對(duì)SRFMV評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了危險(xiǎn)分層。當(dāng)患者SRFMV評(píng)分＜74分, 屬低危; 當(dāng)≤74分SRFMV評(píng)分＜98分, 屬中危; SRFMV評(píng)分≥98分, 屬高危。通過分析, 當(dāng) SRFMV評(píng)分＜74分時(shí), 預(yù)測(cè) 1個(gè)月死亡率, 陰性預(yù)測(cè)值為 96.4%, 敏感度為96.23%、特異度為63.53%; 當(dāng)SRFMV評(píng)分≥98分時(shí), 預(yù)測(cè)1個(gè)月死亡率, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.3%, 敏感度為 39.62%、特異度為 97.65%。這表明, SRFMV評(píng)分＜74分時(shí)患者1個(gè)月內(nèi)生存的可能性為96.4%,而當(dāng)SRFMV評(píng)分≥98分患者1個(gè)月內(nèi)死亡的可能性為 91.3%, 因此, 通過 SRFMV評(píng)分和危險(xiǎn)分層,臨床上可以大致了解機(jī)械通氣患者的危險(xiǎn)程度。

采用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型逐步回歸分析法進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn), SRFMV評(píng)分系統(tǒng)與機(jī)械通氣后患者生存時(shí)間有明顯相關(guān)性, 患者分值越高、生存時(shí)間越短, 而APACHEⅡ系統(tǒng)無此相關(guān)性, 這進(jìn)一步說明,SRFMV評(píng)分比APACHEⅡ評(píng)分對(duì)老年機(jī)械通氣患者的預(yù)后判斷更具有優(yōu)越性。并且, 根據(jù)SRFMV評(píng)分系統(tǒng)確定的不同危險(xiǎn)分層的患者之間, 生存時(shí)間也存在顯著性差異, 低危患者中位生存時(shí)間為360 d,中?；颊咧形簧鏁r(shí)間為30 d, 高?；颊叩闹形簧鏁r(shí)間僅為3 d。由此可見, 根據(jù)患者危險(xiǎn)分層大致可推測(cè)患者的生存時(shí)間, 同時(shí)也佐證了SRFMV系統(tǒng)的效能。

盡管 SRFMV評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)還存在一定的主觀性, 且目前尚缺乏大規(guī)模的臨床研究, 但通過以上初步研究可以得出, SRFMV評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于老年機(jī)械通氣患者病情危重程度的評(píng)估、預(yù)后的預(yù)測(cè)具有較好的準(zhǔn)確性, 值得在臨床進(jìn)一步推廣校正,可為臨床評(píng)估老年機(jī)械通氣患者病情和預(yù)后提供一個(gè)參考工具。

[1]林丹丹, 高德偉, 俞森洋. 老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)的建立與評(píng)價(jià)[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2008,33(4): 453-455.

[2]Zimmerman JE, Kramer AA. Outcome prediction in critical care: the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation models[J]. Curr Opin Crit Care, 2008, 14(5): 491-497.

[3]Gupta R, Arora VK. Performance evaluation of APACHEⅡscore for an Indian patient with respiratory problems[J].Indian J Med Res, 2004, 119(6): 273-282.

[4]Aggarwal AN, Sarkar P, Gupta D,et al. Performance of standard severity scoring systems for outcome prediction in patients admitted to a respiratory intensive care unit in North India[J]. Respirology, 2006, 11(2): 196-204.

[5]Dossett LA, Redhage LA, Sawyer RG,et al. Revisiting the validity of APACHE Ⅱ in the trauma ICU: improved risk stratification in critically injured adults[J]. Injury, 2009,40(9): 993-998.

[6]De Freitas ER. Profile and severity of the patients of intensive care units: prospective application of the APACHEII index[J]. Rev Lat Am Enfermagem, 2010, 18(3): 317-323.

[7]龍 維, 謝苗榮. 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅲ評(píng)估老年慢性阻塞性肺疾病并機(jī)械通氣患者預(yù)后的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2006, 18(6): 373-375.

[8]Cook DA. Methods to assess performance of models estimating risk of death in intensive care patients: a review[J].Anaesth Intensive Care, 2006, 34(2): 164-175.

[9]Minne L, Abu-Hanna A, de Jonge E. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU: A systematic review[J]. Critical Care, 2008, 12(6): 1-13.

[10]Quach S, Hennessy DA, Faris P,et al. A comparison between the APACHE II and Charlson Index Score for predicting hospital mortality in critically ill patients[J]. BMC Health Serv Res, 2009, 9: 129.