李佳月, 趙玉生, 侯允天, 田進文

（解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所，北京 100853）

高血壓、血脂異常、高血糖、吸煙等心血管病危險因素, 通過氧化應(yīng)激使一氧化氮（nitric oxide,NO）生物活性受損, 影響血管內(nèi)皮功能, 導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能的改變, 增加心血管病的發(fā)病率。臨床上反映血管亞臨床病變的指標是動脈彈性, 動脈彈性功能不僅是收縮壓、舒張壓和脈壓的重要決定因素, 而且相當程度上反映了動脈內(nèi)皮功能狀況[1]。動脈彈性功能的減退已經(jīng)成為心血管危險因素的重要標志[2-4]。本研究通過對冠心病患者臨床特征的分析探討, 闡明動脈彈性減退與冠狀動脈病變嚴重程度的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年1月～2010年1月因胸痛在解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所行冠狀動脈造影的患者 324例。入選標準: （1）2008年1月～2010年1月因診斷或治療目的, 在解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所接受冠狀動脈造影檢查的患者; （2）同意接受脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity, PWV）測量及病史采集。排除標準: （1）踝臂指數(shù) （anklebrachial index, ABI）＜0.9; （2）伴發(fā)冠狀動脈畸形的患者; （3）伴發(fā)多發(fā)性大動脈炎的患者; （4）伴有頻發(fā)早搏及慢性房顫; （5）不同意測量PWV或病史采集的患者。將入選對象分為正常組和冠心病組。冠心病: 冠狀動脈造影顯示至少一支以上血管段直徑狹窄程度≥50%。根據(jù)直徑狹窄≥50%冠狀動脈支數(shù)分為: 單支病變組、雙支病變組和嚴重病變組, 各組具體診斷標準見下文。

1.2 病史采集

包括患者的一般情況, 如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙, 確診的腦卒中、糖尿病、高血壓、高脂血癥, 慢性腎病病史。

1.3 化驗檢查

所有患者在行冠狀動脈造影前3天內(nèi)采集空腹血標本, 應(yīng)用標準方法測量如下血液指標: 血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿素氮、肌酐、尿酸等。

1.4 PWV檢測

患者行冠狀動脈造影前一天行 PWV檢查, 用日本 Colin公司生產(chǎn)的全自動動脈硬化測定儀VP-1000在25℃左右的室溫下測定左右側(cè)肱動脈－踝動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial-ankle pulse wave velocity, baPWV）, 左右側(cè)baPWV有較強的相關(guān)性（r＝0.96 ,P＜0.001）, 取左右側(cè)baPWV的均值進行分析。

1.5 冠狀動脈造影

造影采用標準技術(shù), 病變血管的狹窄程度由兩位介入治療專家盲法共同判斷, 他們均不知道PWV的測量值。單支病變定義為一支主要血管（左前降支、回旋支和右冠狀動脈及其主要分支）狹窄程度≥50%, 雙支病變和三支病變則分別是二支或三支主要血管狹窄程度≥50%, 嚴重病變定義為左主干病變和/或三支病變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示, 組間比較用χ2檢驗, 多因素分析采用logistic回歸。對不服從正態(tài)分布的計數(shù)資料或等級資料應(yīng)用Spearman等級相關(guān)。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 組間比較用t檢驗或方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

324例患者中冠狀動脈正常90（27.8%）例; 冠心病234（72.2%）例; 其中單支血管病變78（33.3%）例; 雙支血管病變 45（19.2%）例; 嚴重血管病變111（47.5%）例。冠心病患者中心絞痛患者183例,心肌梗死患者51例。正常組與冠心病組之間一般資料統(tǒng)計學(xué)分析顯示,年齡、脈壓、PWV、性別、吸煙在兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05; 表1）。

表1 正常組與冠心病組的一般臨床資料分析Table 1 General data of subjects in normal control and coronary artery disease group

2.2 冠心病危險因素的多因素分析

以冠心病為因變量, 根據(jù)單因素分析結(jié)果, 以年齡、脈壓、PWV、性別、吸煙史、高血壓病史作為自變量, 進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，性別、吸煙、PWV是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素,但是PWV的OR 值為1.005,說明其對冠心病發(fā)生的預(yù)測價值較弱（表2）。

表2 冠狀動脈粥樣硬化影響因素的logistic回歸Table 2 Logistic analysis of risk factors for coronary atherosclerosis

2.3 PWV與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度的關(guān)系

根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果將患者分為 4組:正常組、單支病變組、雙支病變組、嚴重病變組, 其中單支血管病變 78（33.3%）例; 雙支血管病變 45（19.2%）例; 嚴重血管病變111（47.5%）例。組間資料比較結(jié)果顯示，年齡、脈壓、PWV、性別、吸煙在嚴重病變組與正常組之間有顯著性差異（P＜0.05; 表3）。PWV與冠狀動脈病變等級Spearman相關(guān)分析顯示, PWV與病變等級成正相關(guān)（r=0.307,P=0.005）, 但這種相關(guān)性在校正年齡、血壓、性別后相關(guān)性消失（經(jīng)年齡校正:r=0.154,P=0.167; 經(jīng)多個危險因素校正:r=0.129,P=0.258）。以冠狀動脈粥樣硬化病變等級為因變量, 根據(jù)單因素分析結(jié)果, 以年齡、脈壓、PWV、性別、吸煙史為自變量, 進行多元 logistic逐步回歸分析, 回歸結(jié)果顯示，PWV≥1600cm/s的患者發(fā)生嚴重病變的危險度是 PWV＜1600cm/s者的5.736倍, 脈壓對輕度病變及嚴重病變均無意義（表4）。

表3 正常組及冠心病各組的一般臨床資料分析Table 3 General data of subjects in normal individuals and patients with different degree of coronary artery diseases

表4 PWV與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度關(guān)系的logistic回歸分析Table 4 Logistic analysis of association between PWV and severity of coronary atherosclerosis

3 討 論

各種危險因素所引發(fā)的心血管并發(fā)癥歸因于兩種不同的但又相互聯(lián)系的改變, 動脈粥樣硬化等結(jié)構(gòu)改變和動脈彈性等功能改變。動脈粥樣硬化和動脈彈性減退發(fā)生機制不完全相同, 對預(yù)后的影響也不同。動脈粥樣硬化是一種全身彌漫性的病理改變,可同時累及冠狀動脈、頸動脈以及其他動脈系統(tǒng),是冠心病、高血壓病、腦卒中等病變的病理基礎(chǔ)。動脈彈性改變主要表現(xiàn)為大動脈緩沖功能障礙, 動脈中層退行性變, 動脈管壁中層物質(zhì)和膠原含量增加, 彈力層斷裂, 伴有中層纖維化和鈣化。探討動脈結(jié)構(gòu)與動脈功能之間的關(guān)系有助于更好地理解血管病變的病理生理過程, 綜合反映多種心血管危險因素造成的損害, 并在較短時期內(nèi)顯示治療的效果,為治療方案的選擇與更換提供依據(jù)。

目前, 關(guān)于動脈彈性與冠狀動脈粥樣硬化程度的研究仍存在爭議。研究者們一般均采用不同的無冠心病人群（血壓正常者、高血壓者、高脂血癥者、糖尿病者）作為對照。有些研究報道, 僅在較為嚴重冠心?。p支和/或三支病變）人群中發(fā)現(xiàn)了動脈彈性的改變[5]; 另一些研究發(fā)現(xiàn), 隨著冠心病嚴重程度的增加, 動脈僵硬度逐漸升高[6.7]; 亦有少數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)冠心病患者動脈僵硬度有明顯增加[8]。

本研究發(fā)現(xiàn), PWV在冠心病較非冠心病組明顯升高。多元逐步logistic回歸分析顯示, PWV可以作為預(yù)測冠心病的獨立危險因素, 但其預(yù)測價值較弱。PWV與冠狀動脈病變等級的Spearman相關(guān)性分析表明, PWV與冠狀動脈病變支數(shù)成正相關(guān), 當校正了年齡、血壓、血糖、血脂等危險因素后, PWV與冠狀動脈病變數(shù)支數(shù)相關(guān)性消失, 提示年齡、血壓等是影響二者關(guān)系的重要混雜因素。Akira等[9]在一項前瞻性研究中報道, 5年的隨訪發(fā)現(xiàn), PWV≥1600cm/s者發(fā)生心腦血管事件的危險性增加。因此,我們的研究選用1600cm/s作為界值來探討動脈彈性與冠狀動脈病變程度的關(guān)系。正常組與不同病變組的單因素分析顯示, 冠心病嚴重病變較正常組PWV增高, 而正常組、單支病變及雙支病變之間PWV未見差異。我們對有限的資料進行多元 logistic回歸,顯示 PWV≥1600cm/s只對冠狀動脈三支病變及左主干病變有預(yù)測價值, 同時研究表明年齡、血壓是冠狀動脈嚴重病變的危險因素, 而脈壓卻未顯示出預(yù)測價值, 提示 PWV在預(yù)測冠狀動脈嚴重病變優(yōu)于脈壓。本研究與Ouchi等[5]研究結(jié)果一致, 其研究證明冠心病三支病變者PWV增高。

研究對象、樣本量、測定動脈彈性方法的不同是出現(xiàn)不同結(jié)果的原因。本研究有幾點需要說明。（1）研究對象為住院患者, 大多數(shù)正在服用多種藥物, 可降低血壓和改善血管內(nèi)皮功能, 如已經(jīng)證明,他汀類調(diào)脂藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可明顯改善大動脈的擴張性[10], 因此, 對結(jié)果有一定的稀釋作用。（2）PWV是評價主動脈硬度的經(jīng)典指標,PWV改變是主動脈結(jié)構(gòu)與功能異常的總體反映。PWV測定方法簡單、快捷, 個體隨訪過程中重復(fù)性好, 適宜于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查和隨訪觀察, 但PWV的敏感性較差, 不容易發(fā)現(xiàn)輕微的小動脈彈性改變。（3）樣本量小, 具有一定的局限性, 有待于人群大規(guī)模、前瞻性研究證實。

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