郭美姿，江 華

（上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院老年科, 上海 200120）

胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢。胰腺癌在老年人中的發(fā)病率遠高于年輕人，并且就診時可根治的局限性腫瘤患者不到20%[1]。本文對上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院近4年收治的60歲以上老年胰腺癌患者的病例資料進行回顧性分析，探討老年胰腺癌的臨床特點，為臨床診斷、判斷預(yù)后及治療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象

收集上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院2007年1月至2011年5月收治的老年原發(fā)性胰腺癌患者129例，男87例，女42例。年齡60～95歲，平均年齡（75±8）歲。腫瘤位于胰頭者89例（69%），胰體者24例（18.6%），胰尾者16例（12.4%）。Ⅰ期10例(7.8%) ，Ⅱ期26例(20.2% ) ，Ⅲ期39例(30.2%) ，Ⅳ期54例(41.9% ) 。

1.2 首發(fā)癥狀

1.2.1 消化道癥狀 上腹脹痛或隱痛 52例（40.3%），黃疸24例（18.6%），消瘦12例（9.3%），上腹不適8例（6.2%），惡心、嘔吐 6例（4.7%），食欲下降 5例（3.9%），腸梗阻3例（2.3%），腹瀉3例（2.3%），急性胰腺炎例2例（1.6%），上消化道出血2例（1.6%）。

1.2.2 消化道以外癥狀 腰背痛 3例（2.3%），胸痛3例（2.3%），體檢發(fā)現(xiàn) 3例（2.3%），血糖控制不佳 2例（1.6%），頭暈1例（0.08%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示。相對數(shù)用率、比表示。兩種方法的比較采用配對χ2檢驗。兩個變量間的關(guān)系采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 危險因素

有長期吸煙史者17例（13.2%），長期飲酒史者7例（5.4%）。

2.2 與糖尿病關(guān)系

共有62例（48%）患者患有2型糖尿病，其中胰腺癌診斷前患有糖尿病者 44例（34.1%），病程＜1年者 9例（7.0%），病程在 1～5年者 21例（16.3%），病程＞5年者14例（10.8%）。診斷胰腺癌同時發(fā)現(xiàn)血糖升高者27例（20.9%），其中糖尿病18例（13.9%），空腹血糖異常者9例（7%）。

2.3 診斷

通過篩查腫瘤指標，發(fā)現(xiàn)與胰腺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物主要為 CA199、CA242、CEA、CA50。其中 CA199升高者116例（89.9%）。CA242升高者91例（70.5%）。CEA升高者55例（42.9%）。CA50升高者53例（40.8%）。胰腺薄層增強CT掃描提示胰腺癌共110例（85.2%）。選取陽性率高的血清CA199與胰腺薄層增強CT掃描兩種方法行配對χ2檢驗，結(jié)果顯示，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

表1 血清CA199與胰腺CT掃描兩種方法診斷胰腺癌的比較Table 1 Comparison of serum CA199 and pancreatic CT scan in diagnosis of pancreatic cancer (n)

2.4 病理分期與臨床癥狀的關(guān)系

以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的患者，病理分期從Ⅰ至Ⅳ期不等。以消化道以外癥狀為首發(fā)癥狀的患者，如頭暈、腰背痛、胸痛，病理分期為Ⅲ至Ⅳ期。因體檢發(fā)現(xiàn)的3例胰腺癌患者，病理分期均為Ⅰ期。因血糖控制不佳的2例患者病理分期均為Ⅱ期。

2.5 治療及近期預(yù)后

129例患者中行根治性切除術(shù) 26例（20.1%），姑息手術(shù)47例（36.4%），經(jīng)皮肝穿刺膽道引流22例（17%），化療23例（17.8%），放療3例（2.3%），內(nèi)科保守治療8例（6.2%）。診斷后6個月內(nèi)死亡者20例（15.5%），其中3個月內(nèi)死亡者12例（9.3%）。Spearman直線相關(guān)分析顯示，老年胰腺癌患者 6個月內(nèi)死亡率與病理分期相關(guān)（r=0.312，P＜0.01）。老年胰腺癌患者6個月內(nèi)死亡率與年齡相關(guān)（r=0.22，P＜0.05）。

3 討 論

第三次全國死因回顧抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國胰腺癌死亡率居第6位。胰腺癌就診時多屬中晚期，惡性程度高，預(yù)后極差。

我們的資料顯示，胰腺癌首發(fā)癥狀中仍以上腹痛為主，其次為黃疸、消瘦。由此可見腹痛、黃疸、消瘦是胰腺癌早期的危險信號。在腫瘤發(fā)生部位上，以胰頭最常見（69%），這與首發(fā)癥狀相符合。同時，我們的資料還發(fā)現(xiàn)，有3例患者（2.3%）因單位例行體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高，進一步行胰腺CT薄層掃描檢查提示胰腺癌，術(shù)后TNM分期均為Ⅰ期。有2例（1.6%）患者因血糖控制不佳發(fā)現(xiàn)，術(shù)后TNM分期均為Ⅱ期。1例（0.08%）患者因頭暈住院，影像學(xué)檢查提示為胰腺癌。因此，在臨床工作中要注意到少部分胰腺癌患者可無消化道癥狀及表現(xiàn)，避免漏診。

研究表明，胰腺癌的發(fā)生主要與吸煙、飲酒、糖尿病、飲食、環(huán)境和遺傳等多種因素有關(guān)。本研究顯示，老年胰腺癌男性的發(fā)病率高于女性，只有13.2%的患者有吸煙史，5.4%的患者有飲酒史。而48%的患者患有糖尿病，另有7%的患者在診斷胰腺癌時空腹血糖異常。進一步分析資料表明，62例合并糖尿病的胰腺癌患者中，在胰腺癌診斷前就患有2型糖尿病者占71%（44/62），其中48.5%（30/62）的患者病程在5年之內(nèi)，29%為初發(fā)糖尿病（18/62），22.5%的患者病程超過5年。這提示糖尿病與胰腺癌密切相關(guān)。其發(fā)生機制可能為胰腺發(fā)生病變后，胰島β細胞受到損害，胰島素分泌減少從而導(dǎo)致糖代謝異常。近年來，胰腺癌與糖尿病之間孰先孰后的關(guān)系爭議較大[2]。假設(shè)糖尿病是胰腺癌的危險因素，那么糖尿病病程越長，胰腺癌發(fā)病率越高。但本組資料顯示，病程在5年之內(nèi)及初發(fā)的糖尿病患者患胰腺癌的幾率高于病程超過5年者。據(jù)此，筆者認為尚不能認為糖尿病為胰腺癌的病因。但對于病程在5年之內(nèi)及初發(fā)的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌發(fā)生的可能。

我們的資料亦顯示，在諸多血清腫瘤標志物中，CA199陽性率最高（89.9%），其次為CA242（70.5%）。然而，我們還應(yīng)認識到，CA199亦存在一定的缺陷[3]。大約10%的Lewis血型抗原陰性的胰腺癌患者，由于不能合成CA199，即使在疾病晚期CA199也達不到可檢出的水平。本資料亦顯示，有10.1%的胰腺癌患者CA199不高，與文獻報道相符。將血清CA199檢測與胰腺薄層增強CT掃描兩種方法行配對χ2檢驗，結(jié)果顯示，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明，在老年胰腺癌高?；颊叩暮Y查、診斷中，血清腫瘤標志物并不優(yōu)于影像學(xué)檢查，應(yīng)同時檢測血清CA199水平及胰腺薄層增強CT掃描。

我們的資料顯示，老年胰腺癌患者臨床分期為Ⅲ期、Ⅳ期者占72.1%，且診斷后6個月內(nèi)死亡者占15.5%，提示老年胰腺癌患者就診時多為中晚期，預(yù)后較差。進一步行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，近期死亡率與年齡、臨床分期成正相關(guān)(r=0.22，P＜0.05或r=0.312，P＜0.01)。盡管如此，但考慮到相關(guān)系數(shù)r較小，因此在判斷老年胰腺癌的近期預(yù)后時，還需結(jié)合患者的基本情況及合并的基礎(chǔ)疾病等綜合判斷。另外，老年胰腺癌患者根治性手術(shù)切除率低，因此姑息性治療在胰腺癌的綜合治療中發(fā)揮重要作用。

[1]Li D, Xie K, Wolff R,et al. Pancreatic cancer[J]. Lancet,2004, 363(9414): 1049-1057.

[2]Magruder JT, Elahi D, Andersen DK. Diabetes and pancreatic cancer: chicken or egg[J]? Pancreas, 2011, 40(3):339-351.

[3]Singh S, Tang SJ, Sreenarasimhaiah J,et al. The clinical utility and limitations of serum carbohydrate antigen(CA19-9) as a diagnostic tool for pancreatic cancer and cholangiocarcinoma[J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(8): 2491-2496.