隋昕珂，吳本儼，李 園

（解放軍總醫(yī)院南樓臨床部消化內(nèi)科, 北京 100853）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是慢性胃炎的重要致病因子之一，Hp的存在與否與胃黏膜的炎癥程度密切相關(guān)[1]。對(duì)Hp相關(guān)性胃炎的患者進(jìn)行抗 Hp根除治療后，其臨床癥狀及胃炎的嚴(yán)重程度多有不同程度的減輕[2]。本研究旨在探討老年Hp相關(guān)性胃炎患者抗 Hp根除治療后其胃黏膜組織學(xué)炎癥改變程度，以明確對(duì)老年 Hp相關(guān)性胃炎患者進(jìn)行抗Hp根除治療的重要性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

自1989年4月至2011年6月經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理、13C-尿素呼氣試驗(yàn)或糞便 Hp抗原檢測(cè)明確為 Hp相關(guān)性胃炎的 239例老年患者，其中男 216例，占90.4%，女23例，占9.6%，隨訪時(shí)年齡60～94歲，平均（71±7）歲。全部病例臨床及隨訪資料完整。

1.2 內(nèi)鏡檢查及病理活檢

239例患者抗Hp根除治療前后均行胃鏡檢查，同時(shí)胃鏡下取活檢組織行病理檢查。其中26例患者因首次根除治療失敗，曾行第二次根除治療。于第二次根除治療前后再次行胃鏡檢查，并取相同部位胃黏膜活體組織，觀察治療前后炎癥變化。239例患者共行265例次抗 Hp根除治療，胃鏡檢查及病理活檢總計(jì)530次。胃鏡檢查可見(jiàn)胃黏膜片狀充血、水腫、出血點(diǎn)、黏膜糜爛等炎癥表現(xiàn)。

1.2.1 抗 Hp根除治療前 胃竇部取材病理診斷為非萎縮性胃炎伴糜爛 37例次，萎縮性胃炎伴糜爛89例次；胃體部取材病理診斷為非萎縮性胃炎伴糜爛38例次，萎縮性胃炎伴糜爛101例次。

1.2.2 抗 Hp根除治療后 胃竇部取材病理診斷為非萎縮性胃炎41例次，萎縮性胃炎68例次；胃體部取材病理診斷為非萎縮性胃炎46例次，萎縮性胃炎110例次。根除治療前后均取胃竇部或胃體部活檢，行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。

1.3 炎癥程度評(píng)估

炎癥程度按照悉尼系統(tǒng)分類法確定[2]。輕度慢性炎癥指慢性炎癥細(xì)胞較少并且局限于黏膜淺層,不超過(guò)黏膜層的1/3；中度慢性炎癥指慢性炎癥細(xì)胞超過(guò)黏膜層的1/3,不到黏膜層的2/3；重度慢性炎癥指慢性炎癥細(xì)胞占據(jù)黏膜全層。活動(dòng)性炎癥是指慢性炎癥基礎(chǔ)上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.4 Hp感染檢測(cè)、根除標(biāo)準(zhǔn)

Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn):活檢胃黏膜組織切片 HE染色鏡下觀察可見(jiàn)幽門螺桿菌同時(shí)有下述兩項(xiàng)檢查任一項(xiàng)為陽(yáng)性：13C-尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性或糞便Hp抗原檢測(cè)陽(yáng)性[4]。

Hp感染的根除標(biāo)準(zhǔn):根除治療結(jié)束至少 4周后進(jìn)行,13C-尿素呼氣試驗(yàn)陰性確認(rèn)為Hp根除，如檢測(cè)結(jié)果仍為陽(yáng)性，則認(rèn)為Hp未能根除[4]。

1.5 治療方法

三聯(lián)療法:質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitor,PPI）+阿莫西林(或克拉霉素)+甲硝唑(或替硝唑)，服藥10～14d。

四聯(lián)療法:PPI+阿莫西林(或克拉霉素)+甲硝唑(或替硝唑)+膠體果膠鉍，服藥10～14d。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根除治療前后，組織學(xué)所見(jiàn)慢性炎癥程度由重度轉(zhuǎn)歸為中度、輕度或由中度轉(zhuǎn)歸為輕度視為組織學(xué)炎癥程度明顯好轉(zhuǎn)。將治療后根除者與治療后未根除者分組行隊(duì)列比較，觀察炎癥好轉(zhuǎn)度。

統(tǒng)計(jì)各組抗Hp根除治療前后的好轉(zhuǎn)率和病理變遷率，采用百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)多個(gè)率進(jìn)行比較，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 慢性炎癥變化程度

239例患者共行265次抗Hp根除治療，同時(shí)獲取了 265例次治療前后相對(duì)應(yīng)的胃黏膜組織病理標(biāo)本?？笻p根除治療1個(gè)月后13C-尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，有199例次檢測(cè)陰性，證實(shí)Hp感染根除，66例次檢測(cè)結(jié)果仍為陽(yáng)性，證實(shí)Hp感染未能根除。病理組織學(xué)觀察，達(dá)根除標(biāo)準(zhǔn)的199例次患者中，有174例次治療前后組織學(xué)慢性炎癥程度明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為87.4%（174/199）。Hp未根除的66例次組織學(xué)標(biāo)本，其中有42例次治療前后比較組織學(xué)慢性炎癥程度明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為63.6%（42/66）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明Hp達(dá)根除標(biāo)準(zhǔn)的老年患者較Hp未能根除者鏡下組織學(xué)慢性炎癥程度明顯好轉(zhuǎn)（表1）。

表1 Hp根除隊(duì)列與Hp未根除隊(duì)列慢性炎癥好轉(zhuǎn)情況比較Table 1 Chronic inflammation improvement of Hp eradicated queue and Hp incompletely eradicated queue

2.2 活動(dòng)性炎癥變化程度

抗Hp治療達(dá)根除標(biāo)準(zhǔn)的199例次患者組織學(xué)標(biāo)本提示，抗Hp根除治療前有64例次胃黏膜存在中性粒細(xì)胞，證實(shí)有活動(dòng)性炎癥，抗 Hp根除治療后仍有27例次有活動(dòng)性炎癥，活動(dòng)性炎癥好轉(zhuǎn)率為57.8%（37/64）?？笻p治療未能根除的66例次組織學(xué)標(biāo)本，治療前有39例次病理學(xué)檢查提示有活動(dòng)性炎癥，抗Hp根除治療后仍有22例次有活動(dòng)性炎癥，活動(dòng)性炎癥好轉(zhuǎn)率為43.6%（17/39）。兩隊(duì)列比較活動(dòng)性炎癥的好轉(zhuǎn)程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此得出，Hp根除的患者較Hp未能根除者鏡下組織學(xué)活動(dòng)性炎癥程度明顯好轉(zhuǎn)（表2）。

表2 Hp根除隊(duì)列與Hp未根除隊(duì)列活動(dòng)性炎癥好轉(zhuǎn)情況比較Table 2 Active inflammation improvement of Hp eradicated queue and Hp incompletely eradicated queue

2.3 病理部位變遷

對(duì)Hp清除隊(duì)列與未清除隊(duì)列的患者，抗Hp根除治療前后胃黏膜炎癥部位作一分析以比較病變部位的變遷。265例次抗Hp根除治療前后的病理活檢提示，治療前后慢性炎癥均位于胃竇部72例次，均位于胃體大彎側(cè)76例次，均位于胃體小彎側(cè)63例次。炎癥部位發(fā)生變遷者92例次，其中抗Hp根除治療前慢性炎癥位于胃竇部，治療后變遷為胃體部有29例次；抗Hp根除治療前慢性炎癥位于胃體部，而治療后變遷為胃竇部 63例次。病理變遷率為34.7%（92/265）。

3 討 論

Hp能分泌多種酶，其中尿素酶能分解出氨，對(duì)胃上皮細(xì)胞有直接的毒性作用；幽門螺桿菌還具有粘附活性，可與胃粘液中的糖蛋白和糖脂結(jié)合而損傷胃黏膜和粘液屏障；Hp感染后可產(chǎn)生胃黏膜免疫病理?yè)p傷，包括炎癥反應(yīng)導(dǎo)致胃黏膜萎縮、腸上皮化生及與胃癌發(fā)生有關(guān)的基因突變[5]。有研究報(bào)道，Hp的量與胃炎嚴(yán)重程度、胃炎活動(dòng)性、胃上皮損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。Hp感染與胃炎的活動(dòng)性及嚴(yán)重程度有關(guān),提示是導(dǎo)致胃黏膜損傷炎癥反應(yīng)的重要因素，因此，根治 Hp是治療慢性胃炎的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可以控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)，具有重要的臨床意義[7]。而對(duì)于老年患者，根除Hp治療后胃黏膜病理組織學(xué)炎癥程度究竟有無(wú)明顯改善呢？本組病例研究結(jié)果表明，對(duì)老年 Hp相關(guān)性胃炎患者進(jìn)行抗Hp根除治療后，Hp根除隊(duì)列的患者較Hp未能根除隊(duì)列患者胃鏡組織學(xué)慢性炎癥及活動(dòng)性炎癥程度均明顯好轉(zhuǎn)，此研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致，Kawade等[8]對(duì)日本 63名 65歲以上的老年Hp感染患者進(jìn)行胃鏡病理組織學(xué)研究得出，Hp感染陽(yáng)性患者行 Hp根除治療后胃黏膜慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)目明顯減少，提示抗 Hp根除治療后，胃黏膜慢性炎癥及活動(dòng)性炎癥程度明顯好轉(zhuǎn)。這表明，Hp的存在與否與胃黏膜的炎癥程度是密切相關(guān)的，這一點(diǎn)國(guó)外學(xué)者的研究也有支持[1]。故對(duì)Hp相關(guān)性胃炎且符合Hp根除標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，應(yīng)積極給予抗 Hp根除治療，阻斷感染的傳播途徑,可以有效地減少慢性胃炎的發(fā)病及減輕慢性及活動(dòng)性病變程度。此外，本組病例回顧性分析表明，Hp相關(guān)性胃炎患者行 Hp根除治療前后炎癥部位可能發(fā)生變遷，可提醒胃鏡醫(yī)師在對(duì)患者行胃鏡檢查時(shí)應(yīng)注意全面檢查病變部位，防止在炎癥病變部位發(fā)生變遷時(shí)遺漏。老年人群在增齡過(guò)程中，常常伴發(fā)組織退行性變化，出現(xiàn)胃黏膜層彈性纖維增生，腺體減少[9]。有時(shí)與Hp感染所致胃粘膜損傷相互作用，不易區(qū)分。本組病例因部分活檢標(biāo)本在判斷胃粘膜萎縮程度方面有爭(zhēng)議，故未能對(duì) Hp感染根除治療與胃粘膜萎縮間的關(guān)系行進(jìn)一步分析。

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