邵 耘, 何曉璞, 吳愛娟, 陳國(guó)勝, 許海塵, 薛綺萍, 孫為豪

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年消化科, 南京 210029）

大腸癌絕大多數(shù)是由息肉惡變而來(lái), 早期發(fā)現(xiàn)大腸息肉并及時(shí)治療, 是改善大腸癌預(yù)后的有效途徑。隨著年齡的增加, 老年人群中大腸腺瘤性息肉的發(fā)病率增加[1,2]。自20世紀(jì)90年代德國(guó)ERBE公司研發(fā)的氬離子凝固裝置應(yīng)用于胃腸道疾病的治療以來(lái), 內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation, APC）已經(jīng)廣泛用于治療消化道息肉,這種技術(shù)可以減少手術(shù)率。2008年10月至2012年1月, 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年消化科采用內(nèi)鏡下APC治療老年人大腸息肉258例, 現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

258例均為老年消化科門診及住院患者, 其中男209例, 女49例; 年齡60～90歲, 平均（78±8）歲?；颊叩闹饕Y狀為腹脹、腹瀉、血便或便秘等, 部分無(wú)癥狀患者是因腫瘤標(biāo)記物異?；蚪】刁w檢行電子腸鏡檢查而發(fā)現(xiàn)的。

1.2 儀器設(shè)備

選擇德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)的APC VIO 200D型內(nèi)鏡專用氬氣刀系統(tǒng)。APC導(dǎo)管直徑2.3 mm, 長(zhǎng)2.2 m,配有ERBE ICC200型高頻脈沖電刀。內(nèi)鏡為Olympus CF-H240L電子腸鏡。另有NM-2OOU注射針, 圈套器, 鈦夾推送器, 黏膜下注射液為腎上腺素生理鹽水（l∶10000）＋亞甲藍(lán)（1∶100）混合液。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

治療前應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能, 如有異常, 予糾正后再做息肉摘除術(shù)。停用抗凝、抗血小板藥物1周, 安裝心臟起搏器的患者, 請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師調(diào)節(jié)起搏頻率, 對(duì)伴有其他器官疾病者給予相應(yīng)的治療。充分清潔腸道, 以排出水樣便不含糞便殘?jiān)鼮榧?。選擇無(wú)痛腸鏡者予靜脈復(fù)合麻醉, 并給予吸氧、心電、血壓及指脈氧監(jiān)測(cè)。接通APC電源、連接電極片、打開氬氣瓶閥門、注滿氬氣, 氬氣流量為2.4 L/min, 標(biāo)準(zhǔn)電凝指數(shù)為A60,功率設(shè)定為40w, 標(biāo)準(zhǔn)電切指數(shù)為A60, 使用前調(diào)節(jié)氬氣刀性能。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.4 方法

常規(guī)插鏡至回盲部, 然后邊退鏡邊觀察治療,發(fā)現(xiàn)息肉后調(diào)整腸鏡角度及患者體位以便于操作。直徑≤0.5 cm的扁平息肉, 經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入氬離子凝固導(dǎo)管, 導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端至少2～3 cm, 在病灶上方3～5 mm處, 予氬離子凝固治療1～3 s。凝固次數(shù)視病灶大小及質(zhì)地而定, 以內(nèi)鏡下灼除整個(gè)病灶為止。直徑＞0.5 cm的扁平息肉, 先在息肉基底部注射腎上腺素生理鹽水（1∶10000）＋亞甲藍(lán)（1∶100）混合液, 待病灶抬舉良好, 予APC圈套將病灶完整切除, 觀察殘端有無(wú)滲血, 較深大的創(chuàng)面予鈦夾閉合。有蒂或亞蒂的息肉, 采用圈套器套入息肉根部, 給予高頻電灼一次性切除。創(chuàng)面有少量滲血者予APC電凝止血, 必要時(shí)鈦夾閉合創(chuàng)面。退鏡前,仔細(xì)觀察病灶是否處理干凈、局部黏膜腫脹情況、有無(wú)氣腫形成及其他異常情況, 抽氣后退鏡。切除的所有標(biāo)本均回收送病理組織學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

258例患者均使用APC一次性切除525枚息肉,治療成功率100%。302枚（57.5%）直徑0.2～0.5 cm息肉（其中208枚予以活檢）APC直接灼除, 89枚（17%）直徑0.6～3.0 cm的有蒂型息肉直接行高頻電圈套器切除。134枚（25.5%）直徑0.6～5.0 cm的廣基息肉于病灶黏膜下注射腎上腺素生理鹽水（1∶10 000）＋亞甲藍(lán)（1∶100）混合液后, 122枚直徑小于2.0 cm的息肉一次圈套整塊切除, 12枚直徑3.0～5.0 cm的息肉分2～5次圈套切除病變（圖1, 2）。

圖1 氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸扁平狀息肉Figure 1 Endoscopic view before and after APC therapy in a applanation polyp

圖2 氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸分葉狀息肉Figure 2 Endoscopic view before and after APC therapy in a lobulated polyp

2.2 息肉內(nèi)鏡下分布

525枚息肉分布于回盲部49枚（9.3%）, 升結(jié)腸134枚（25.6%）, 橫結(jié)腸100枚（19.0%）, 降結(jié)腸94枚（17.9%）, 乙狀結(jié)腸110枚（21.0%）, 直腸38枚（7.2%）。

2.3 息肉大小與病理類型的關(guān)系

共 431枚息肉送病理組織學(xué)檢查, 其中腺瘤性息肉324枚, 增生性息肉91枚, 炎性息肉16枚。息肉大小與病理類型的關(guān)系見表 1。隨著息肉體積的增大, 絨毛管狀腺瘤的發(fā)生率增加而管狀腺瘤的發(fā)生率下降（P＜0.01）。

表1 息肉大小與病理類型的關(guān)系Table 1 Relationship between the size of polyps and histopathologic type [n(%)]

2.4 腺瘤性息肉大小與異型增生的關(guān)系

324枚腺瘤性息肉大小與異型增生的關(guān)系見表2, 隨著息肉體積的增大, 輕度異型增生的比例下降而中度異型增生比例增加（P＜0.01）。

表2 腺瘤性息肉大小與異型增生程度的關(guān)系Table 2 Relationship between the size of adenomatous polyps and the grade of dysplasia [n(%)]

2.5 并發(fā)癥

術(shù)中無(wú)出血及穿孔等并發(fā)癥, 10例患者術(shù)中因APC探頭與靶組織距離過近而出現(xiàn)局部腸黏膜下氣腫, 未予特殊處理。2例患者術(shù)后2～3 d出現(xiàn)少量便血, 予善寧0.1 mg, 每8h皮下注射1次, 維持48～72h,出血逐漸停止。

3 討 論

最近10多年來(lái), APC技術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于內(nèi)鏡下多種消化道疾病的治療, 得到較快的發(fā)展[3,4]。APC是一種非接觸性電凝技術(shù), 通過氬離子流將高頻電流的能量傳導(dǎo)到目標(biāo)組織表面, 達(dá)到凝固壞死組織[5]。影響APC熱效應(yīng)最重要的三個(gè)因素是: 電流的功率、持續(xù)時(shí)間以及探頭與目標(biāo)組織間的距離。較低的功率和較短的持續(xù)時(shí)間可以避免對(duì)深部組織的損傷[6]。我們使用的是第二代APC, 與第一代ICC/APC 300相比, 功率增加了30%～50%, 因此在臨床使用中, 功率設(shè)置需稍低, 以避免穿孔并發(fā)癥的發(fā)生[7,8]。

我們應(yīng)用APC的體會(huì)是, 為減少并發(fā)癥的發(fā)生需要注意以下幾點(diǎn): （1）氬離子凝固器探頭置于病灶上方3～5 mm處, 避免與靶組織發(fā)生黏連而增加出血危險(xiǎn)。（2）不要連續(xù)在同一部位噴凝, 以免損傷過大增加穿孔的危險(xiǎn)。（3）治療中反復(fù)吸氣以減輕腹脹。（4）腸道清潔準(zhǔn)備要充分, 避免可燃性氣體積聚導(dǎo)致爆炸。文獻(xiàn)報(bào)道, 不能使用可發(fā)酵的含糖通便藥物[9]。（5）“神經(jīng)肌肉刺激”癥狀是一種少見并且輕微的并發(fā)癥, 是由于支配腸壁肌肉的神經(jīng)受到電刺激, 觸發(fā)肌肉收縮所致, 在鎮(zhèn)靜劑用量不夠的患者會(huì)導(dǎo)致疼痛[10]。我們遇到1例未使用麻醉藥物的患者, 在APC燒灼小息肉時(shí), 患者突然感覺局部一過性刺痛, 但操作結(jié)束后即自行緩解。

APC治療后, 根據(jù)創(chuàng)面大小囑患者常規(guī)臥床休息或留院觀察3d以上, 2周內(nèi)以少渣飲食為主, 避免劇烈活動(dòng)。所有患者在術(shù)后2～4周內(nèi)電話隨訪, 并告知一旦出現(xiàn)血便則立即回醫(yī)院行急診結(jié)腸鏡檢查,以明確出血部位并進(jìn)行止血治療。老年患者黏膜下注射切除廣基息肉可能出現(xiàn)少量出血, 經(jīng)過抗感染、止血等保守治療可以控制出血。本組258例老年患者共525枚息肉進(jìn)行內(nèi)鏡下APC治療, 成功率100%, 未出現(xiàn)大出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此, APC用于治療大腸息肉安全有效, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-13]。

國(guó)外學(xué)者[14,15]認(rèn)為, 大腸息肉中的進(jìn)展期腺瘤易于發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化, 因此具有較高的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)展期腺瘤包括以下3類: （1）息肉直徑≥1cm的管狀腺瘤, （2）含有絨毛成分的息肉, （3）高度不典型增生的息肉。本組資料顯示, 隨著息肉體積的增大,絨毛管狀腺瘤的發(fā)生率和中度異型增生的程度均顯著增加, 提示對(duì)于大腸息肉進(jìn)行內(nèi)鏡下早期干預(yù)治療的必要性。

總之, 應(yīng)用APC治療老年人大腸息肉, 具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn), 有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Itzkowitz SH. Gastrointestinal adenomatous polyps[J]. Semin Gastrointest Dis, 1996, 7(2): 105-116.

[2]O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG,et al. The National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas[J]. Gastroenterology, 1990, 98(2): 371-379.

[3]Watson JP, Bennett MK, Griffin SM,et al. The tissue effect of argon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosa[J]. Gastrointest Endosc, 2000, 52(3): 342-345.

[4]Mitsufuji S, Nagoshi M, Tatsumi Y,et al. Argon plasma coagulation:In vivotissue damage to the esophagus and stomach and clinical efficacy for early esophageal and gastric cancer[J]. Dig Endosc, 2005, 17(1): 21-27.

[5]Grund KE, Storek D, Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation (APC) first clinical experiences in flexible endoscopy[J]. Endosc Surg Allied Technol, 1994, 2(1):42-46.

[6]Goulet CJ, Disario JA, Emerson L,et al.In vivoevaluation of argon plasma coagulation in a porcine model[J].Gastrointest Endosc, 2007, 65(3): 457-462.

[7]Manner H, May A, Faerber M,et al. The tissue effect of second generation argon plasma coagulation (VIO APC) in comparison to standard APC and Nd:YAG laserin vitro[J].Acta Gastroenterol Belg, 2007, 70(4): 352-356.

[8]Manner H, May A, Rabenstein T,et al. Prospective evaluation of a new high power argon plasma coagulation system (hp-APC) in therapeutic gastrointestinal endoscopy[J].Scand J Gastroenterol, 2007, 42(3): 397-405.

[9]Nürnberg D, Pannwitz H, Burkhardt KD,et al. Gas explosion caused by argon plasma coagulation of colonic angiodysplasias[J]. Endoscopy, 2007, 39(Suppl 1): E182.

[10]Manner H, May A, Rabenstein T,et al. Prospective evaluation of a new high-power argon plasma coagulation system (hp-APC) in therapeutic gastrointestinal endoscopy[J].Scand J Gastroenterol, 2007, 42(3): 397-405.

[11]Brooker JC, Saunders BP, Shah SG,et al. Treatment with argon plasma coagulation reduces recurrence after piecemal resection of large sessile colonic polyps: a randomized trial and recommendations[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55(3):371-375.

[12]Regula J, Wronska E, Polkowski M,et al. Argon plasma coagulation after piecemeal polypectomy of sessile colorectal adenomas: long-term follow-up study[J]. Endoscopy, 2003,35(3): 212-218.

[13]Neneman B, Gasiorowska A, Ma?ecka-Panas E. The efficacy and safety of argon plasma coagulation (APC) in the management of polyp remnants in stomach and colon[J].Adv Med Sci, 2006, 51: 88-93.

[14]Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C,et al. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy[J]. N Engl J Med, 2008, 359(12): 1218-1224.

[15]Puente Gutiérrez JJ, Marín Moreno MA, Domínguez Jiménez JL,et al.Effectiveness of a colonoscopic screening programme in first-degree relatives of patients with colorectal cancer[J]. Colorectal Dis, 2011, 13(6): e145-e153.