隋昕珂，吳本儼，李 園

（解放軍總醫(yī)院南樓臨床部消化內(nèi)科, 北京 100853）

近年來幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）的高感染率引起了廣泛關(guān)注，Hp感染呈全球性分布，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組于2001～2004年在全國進(jìn)行了一項(xiàng)涉及全國 19個(gè)省市39個(gè)中心的大規(guī)模Hp流行病學(xué)調(diào)查，我國Hp的現(xiàn)癥感染率為 42%～64%，平均感染率 55%[1]。Hp是胃腸疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其與成人慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等上胃腸疾病的關(guān)系已成為共識(shí)[2]，故對(duì)Hp檢測(cè)陽性的患者進(jìn)行及時(shí)有效的根除顯得極為重要。但 Hp陽性人群中有部分患者進(jìn)行過多次根除治療后仍為陽性，其每次治療的根除率及與相關(guān)臨床因素的關(guān)系尚未見大宗報(bào)道，本研究旨在隨訪探討老年人群根除 Hp治療后的根除率及與相關(guān)因素的關(guān)系，明確反復(fù)多次抗 Hp根除治療對(duì)于Hp感染的根除效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集1990年至2011年6月確診為Hp感染，經(jīng)解放軍總醫(yī)院南樓臨床部消化內(nèi)科診治并長期隨訪的患者332例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在60歲以上。（2）經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)、胃黏膜組織活檢或糞便 Hp抗原檢測(cè)至少一項(xiàng)為陽性，證實(shí)有明確的 Hp感染，曾行Hp根除治療。（3）所有病例均行胃鏡檢查。（4）有詳細(xì)的病史記錄，有電話聯(lián)系方式，具備長期隨訪條件。其中男 316例,女 16例,年齡范圍為60～94歲，平均年齡為（73±8）歲。首次Hp根除治療前265例患者胃鏡病理證實(shí)有慢性萎縮性胃炎，14例為活動(dòng)期胃潰瘍，7例為活動(dòng)期十二指腸潰瘍，2例為復(fù)合性潰瘍，7例有早期胃癌，5例為進(jìn)展期胃癌，4例有胃惡性淋巴瘤。

根據(jù)第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告[3]中Hp的根除適應(yīng)證：（1）消化性潰瘍；（2）早期胃癌術(shù)后；（3）胃 MALT淋巴瘤；（4）慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛。入選患者均符合抗Hp根除治療的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 Hp感染藥物治療根除標(biāo)準(zhǔn)

抗Hp感染的根除標(biāo)準(zhǔn)：在抗Hp感染藥物治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，符合下述三項(xiàng)之一者可判斷Hp根除：（1）13C-尿素呼氣試驗(yàn)陰性；（2）糞便Hp抗原檢測(cè)陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的胃黏膜組織活檢均陰性。

1.3 治療藥物與方案

1.3.1 質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）三聯(lián)療法：（1）PPI（10/20mg，2次/d）+克拉霉素（0.5g，2次/d）+阿莫西林（1g，2次/d）；（2）PPI（10/20mg，2 次/d）+克拉霉素（0.5g，2 次/d）+替硝唑（0.5g，2次/d）；（3）PPI（10/20mg，2次/d）+阿莫西林（1g，2/d）+鹽酸左氧氟沙星片（0.2g，2次/d）

1.3.2 PPI四聯(lián)療法 （1）PPI（10/20mg，2 次/d）+克拉霉素（0.5g，2次/d）+阿莫西林（1g，2次/d）+膠體果膠鉍（0.2g，2次/d）；（2）PPI（10/20mg，2次/d）+克拉霉素（0.5g，2次/d）+替硝唑（0.5g，2次/d）+膠體果膠鉍（0.2g，2次/d）；（3）PPI（10/20mg，2次/d）+阿莫西林（1g，2次/d）+鹽酸左氧氟沙星片（0.2g，2次/d）+膠體果膠鉍（0.2g，2次/d）。以上方案治療時(shí)間均為7d（1周）～14d（2周）。四聯(lián)療法合并服用鉍劑，經(jīng)長期隨訪觀察，無明顯影響肝腎功能病例，肝腎功能均穩(wěn)定在服藥前水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)各組Hp的根除率，多個(gè)率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 根除率

332例患者均行第一次根除治療：（1）有211例患者第一次根除治療1個(gè)月后行13C-尿素呼氣試驗(yàn)證實(shí)為陰性，121例患者仍為陽性，第一次根除率為63.6%(211/332)。（2）121例患者中有 117例再次行第二次Hp根除治療，89例患者根除治療1個(gè)月后行13C-尿素呼氣試驗(yàn)證實(shí)為陰性，28例患者仍為陽性，第二次根除率為76.1%(89/117)。（3）28例患者中有16例再次進(jìn)行第三次根除治療，其中13例患者根除治療1個(gè)月后行13C-尿素呼氣試驗(yàn)證實(shí)為陰性，3例仍為陽性，第三次根除率為81.3%(13/16)。三次根除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1），表明三次抗Hp根除治療的根除率逐次增高。最終統(tǒng)計(jì)，共有17例患者產(chǎn)生耐藥，總根除率為94.9%（315/332）。

表1 第一、二、三次根除治療的根除率Table 1 The eradication rates at the first,second and third time

所有患者共行465次抗Hp根除治療，其中393次采用三聯(lián)療法，72次采用四聯(lián)療法，采用三聯(lián)療法的比率（三聯(lián)率）為84.5%，采用四聯(lián)療法的比率（四聯(lián)率）為15.5%。267例采用一周療法，198例采用兩周療法，采用一周療法的比率（一周率）為57.4%，采用兩周療法的比率（兩周率）為 42.6%。第一次根除治療的 332例患者中 307例采用三聯(lián)療法，25例采用四聯(lián)療法，三聯(lián)率為92.5%，四聯(lián)率為7.5%；根除治療后三聯(lián)治療的患者中有203例Hp檢測(cè)陰性，根除率為66.1%，四聯(lián)治療的患者中18例Hp檢測(cè)陰性，根除率為72%。其中221例采用一周療法，111例采用兩周療法，一周率為66.6%，兩周率為 33.4%。根除治療后采用一周療法的患者中有154例Hp檢測(cè)陰性，根除率為69.7%，采用兩周療法的患者中有67例Hp檢測(cè)陰性，根除率為60.4%。

第二次根除治療的117例患者中有77例采用三聯(lián)療法，40例采用四聯(lián)療法，三聯(lián)率為65.8%，四聯(lián)率為34.2%；其中42例采用一周療法，75例采用兩周療法，一周率為35.9%，兩周率為64.1%。

第三次根除治療的16例患者中9例采用三聯(lián)療法，7例采用四聯(lián)療法，三聯(lián)率為56.3%，四聯(lián)率為43.7%。其中4例采用一周療法，12例采用兩周療法，一周率為25%，兩周率為75%。見表2。

表2 第一、二、三次根除的方法及時(shí)間比率比較Table 2 Different eradication methods at the first, second and third times (%)

表2結(jié)果表明，患者每次行抗Hp根除治療采用四聯(lián)治療的比例逐漸增大（P＜0.05），兩周治療的比例也逐漸增大（P＜0.05），故雖然患者反復(fù)多次行Hp根除治療，根除率均有增高趨勢(shì)，但不排除其中有藥物加強(qiáng)及治療時(shí)間延長等因素的作用。

2.2 潰瘍、胃癌、胃炎患者的根除率

332例患者均行胃鏡檢查，首次抗Hp根除治療前 265例患者胃鏡病理證實(shí)有慢性萎縮性胃炎，14例為活動(dòng)期胃潰瘍，7例為活動(dòng)期十二指腸潰瘍，2例為復(fù)合性潰瘍，7例有早期胃癌，5例為進(jìn)展期胃癌，4例有胃惡性淋巴瘤。經(jīng)Hp檢測(cè)，首次根除治療后265例萎縮性胃炎患者有179例Hp徹底根除，根除率為67.5%。23例消化性潰瘍患者有19例Hp徹底根除，根除率為 82.6%。12例胃癌患者有6例Hp徹底根除，根除率為50%。4例胃惡性淋巴瘤患者有1例Hp徹底根除，根除率為25%。潰瘍、胃癌、胃炎患者的Hp根除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

Hp在我國人群中的感染率高達(dá)42%～64%，感染后可產(chǎn)生不同的結(jié)局，多數(shù)有不同程度慢性胃炎，部分可發(fā)生消化性潰瘍，少數(shù)發(fā)生胃惡性腫瘤[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，Hp感染者中每年萎縮性胃炎的發(fā)生率為1%～3%，危險(xiǎn)因素包括早期感染、Hp毒性產(chǎn)物的表達(dá)、胃酸的減少[5]。這些危險(xiǎn)因素的存在也是導(dǎo)致胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)。國內(nèi)研究顯示，持續(xù)Hp感染可使萎縮及腸化呈進(jìn)行性加重，Hp感染可增加胃癌發(fā)病率，根除Hp有利于減少胃癌發(fā)生，并可使胃體部萎縮進(jìn)展緩慢[6]。Correa[7]提出,Hp感染后胃癌的發(fā)生遵循“Hp感染→慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→不典型增生→腸型胃癌”的疾病自然史模式,這一觀點(diǎn)已日益被越來越多的學(xué)者接受。且Wong等[8]的研究提示，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)無癌前病變的無癥狀Hp攜帶者在根除Hp治療后發(fā)生胃癌的可能性減少。為預(yù)防或減少胃惡性腫瘤的發(fā)生率，降低死亡率，對(duì)于符合Hp根除治療指證的患者應(yīng)積極治療。但對(duì)反復(fù) Hp根除治療后仍陽性的患者是否應(yīng)積極行Hp根除治療呢？本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)解放軍總醫(yī)院南樓臨床部消化內(nèi)科332名Hp陽性患者反復(fù)多次根除Hp治療后的根除率，結(jié)果表明，患者反復(fù)多次行Hp根除治療，根除率均有增高趨勢(shì)（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出對(duì)有根除指征的Hp反復(fù)陽性患者進(jìn)行及時(shí)有效的根除治療很有必要，且反復(fù)多次根除時(shí)根除率較前增高,這與國內(nèi)外的報(bào)道有不同之處，國內(nèi)外的報(bào)道多認(rèn)為反復(fù)多次治療的根除率降低[9]，分析其原因多與患者的耐藥性有關(guān)，傳統(tǒng)三聯(lián)療法治療Hp感染出現(xiàn)耐藥的原因可能為:（1）傳統(tǒng)的三聯(lián)療法已使用近30年，且抗生素的濫用問題在很多地區(qū)比較普遍；（2）患者服藥的依從性差；（3）患者的經(jīng)濟(jì)問題及其他問題，造成未規(guī)律服用藥物；（4）Hp的基因變異[10]。而本實(shí)驗(yàn)研究分析認(rèn)為反復(fù)多次根除時(shí)根除率較前增高，考慮原因有以下幾方面：（1）多次根除治療中，采用三聯(lián)療法的比例逐漸降低，采用四聯(lián)療法的比例逐漸增高。（2）一周治療的比例逐漸降低，兩周治療的比例逐漸增高。（3）在隨訪過程中能夠根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)，個(gè)體化調(diào)整抗Hp感染藥物的種類、藥物治療時(shí)間，且患者依從性較好。本組資料分析顯示，采用四聯(lián)療法及兩周療法有助于提高 Hp感染根除率，而萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、惡性淋巴瘤患者Hp根除治療的根除率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此得出，對(duì)于各種胃部疾病伴有的難治性Hp感染患者，在首次根除治療失敗后，為提高Hp感染根除率，再次根除治療時(shí)，應(yīng)慎重選擇治療方案，將三聯(lián)藥物調(diào)整為四聯(lián)藥物，將治療時(shí)間由一周延長為兩周，對(duì)提高Hp感染根除率有益。關(guān)于感染根除率與兩次根除的間隔時(shí)間有無相關(guān)性，由于病例數(shù)較少，故仍需進(jìn)一步探討。

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