姚健鳳，張 偉，陳 潔，張贛生，顧 廷，賈明磊，鄭松柏

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040）

自從開展大腸鏡檢查以來，腸道準(zhǔn)備的方法就在不斷改進(jìn)、不斷優(yōu)化，用以腸道清潔的導(dǎo)瀉藥物也在不斷調(diào)整、更新，從最早期的番瀉葉到之后開展使用的電解質(zhì)粉、硫酸鎂、復(fù)方電解質(zhì)粉（和爽）等等，腸道的清潔能力因此也在不斷提高，但仍然存在不少與腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥，如體質(zhì)量減輕、頭暈、血壓降低、休克、低血糖、胸悶、胸痛甚至心肌梗死等，這些不良事件在老年患者中更易發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。為此，為提高老年人群腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的安全性，本研究擬在腸道準(zhǔn)備時(shí)在常規(guī)的飲食基礎(chǔ)上增加進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，華瑞制藥提供），觀察能否減少并發(fā)癥，同時(shí)觀察其對(duì)腸道清潔度的影響，試圖探索更適用于老年人的大腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥65歲，具備腸鏡檢查適應(yīng)證。腹部手術(shù)病史者、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者不予入組。

1.2 分組

隨機(jī)分4組，每組30例。A組為聚乙二醇電解質(zhì)組（PEG組）：腸鏡檢查前1d晚上，和爽2大包（每包68.56g）全部溶解于2000ml溫開水中，19：00服 1000ml，20：00服1000ml。B組為PEG+腸內(nèi)營養(yǎng)組：腸鏡檢查前1d下午服用瑞代500ml，余同A組。C組為硫酸鎂組：檢查前1d晚上19：00服25%硫酸鎂溶液 100ml，然后服溫開水 800～1000ml；30min后服 25%硫酸鎂溶液 100ml，再服溫開水800～1000ml。D組為硫酸鎂+腸內(nèi)營養(yǎng)組：檢查前1d下午服用瑞代500ml，余同C組。

所有患者按照常規(guī)腸鏡前腸道準(zhǔn)備的飲食要求：檢查前 3d開始少渣半流質(zhì)飲食，檢查前 1d，進(jìn)食淡豆?jié){或米湯等流汁。

1.3 觀察指標(biāo)

腸道準(zhǔn)備前：年齡，性別，便秘和腹瀉情況，體質(zhì)量，血壓，心率，血糖，肝、腎功能，電解質(zhì)，血氧飽和度、心電圖。腸道準(zhǔn)備后：體質(zhì)量，血壓，心率，排便次數(shù)，血糖，肝、腎功能，電解質(zhì)，血氧飽和度，心電圖，以及消化道、心腦血管等不適癥狀。腸鏡檢查時(shí)：腸道清潔度判定，心率、血壓、氧飽和度。

1.4 腸道清潔度判定標(biāo)準(zhǔn)[1]

Ⅰ級(jí)：無固體排泄物，視野清晰，可見少量清澈液體；Ⅱ級(jí)：無固體排泄物，有少量殘?jiān)曇扒逦?，不影響觀察；Ⅲ級(jí)：有糞便及污濁液體出現(xiàn)，經(jīng)過沖洗后還能進(jìn)行滿意觀察；Ⅳ級(jí)：有糞便殘留，妨礙檢查或被迫中止。

將直腸乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸5段中最差的結(jié)果作為整體腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

1.5 腸道清潔有效性評(píng)價(jià)

顯效：I級(jí)；有效：Ⅱ級(jí)；無效：Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)；有效率=（顯效+有效） / 總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 13. 0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料進(jìn)行分析,并進(jìn)行差異顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組病例一般資料比較

本試驗(yàn)入選120例患者，分別因腹瀉、便秘、納差、消瘦、腸息肉、腫瘤標(biāo)記物升高等不同病因行腸鏡檢查，被隨機(jī)分于4組中，患者在試驗(yàn)中均有良好的依從性。4組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，臨床資料具可比性。

2.2 各組腸道清潔度比較

對(duì)每例患者腸鏡檢查后，按所定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腸道清潔度評(píng)價(jià)，其中 D組（硫酸鎂+腸內(nèi)營養(yǎng)組）Ⅰ級(jí)清潔度比例最高，占 43.3%，C組（硫酸鎂組）Ⅱ級(jí)清潔度比例最高，占53.3%，詳見表1。

表1 各組腸道清潔度判定結(jié)果Table 1 The bowel clearance degree of each group [n=30, n(%)]

2.3 清潔腸道有效率

4種方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后，A組、B組、C組、D組清潔腸道的總有效率分別為 80%，83.3%，83.3%，86.6%，均在 80%以上，D組硫酸鎂+營養(yǎng)制劑組有效率最高為86.6%。4組總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，清潔腸道有效率相似。

2.4 排便次數(shù)、體質(zhì)量、心率、血壓、血糖變化

4組服用瀉藥清潔腸道后的平均排便次數(shù)在 7次左右，A組、B組、C組、D組分別為（6.80±1.54）次、（6.73±1.57）次、（7.43±1.79）次、（7.03±1.77）次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4組患者服用瀉藥清潔腸道后的排便次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.364）。

各組病例無論是否增加營養(yǎng)液服用，在腸道準(zhǔn)備前后4組病例的體質(zhì)量、心率、收縮壓、舒張壓及空腹血糖指標(biāo)均有改變，但各組變化幅度不同，服用營養(yǎng)液的 B、D兩組變化幅度小于不加營養(yǎng)液的 A、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01；表 2）。

2.5 腸道息肉摘除率及術(shù)后感染率

4組腸息肉患者均成功在內(nèi)鏡下摘除，術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等感染癥狀及體征，所有病例均未使用抗生素預(yù)防。

表2 各組病例腸道準(zhǔn)備前后觀察指標(biāo)變化均值的比較Table 2 The data change in each group after bowel preparation (n = 33,±s)

表2 各組病例腸道準(zhǔn)備前后觀察指標(biāo)變化均值的比較Table 2 The data change in each group after bowel preparation (n = 33,±s)

注: △BM：腸道準(zhǔn)備前后體質(zhì)量差值；△HR：腸道準(zhǔn)備前后心率差值；△BP：腸道準(zhǔn)備前后血壓差值；△FBG：腸道準(zhǔn)備前后空腹血糖差值；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。與A組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與C組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

A 組 0.55±0.40 5.2±4.7 7.5±5.4 6.0±4.2 1.11±0.56組別 △BM(kg) △HR(次/min) SBP DBP △FBG(mmol/L)△BP(mmHg)B 組 0.32±0.28* 3.6±2.2* 4.7±0.3* 3.3±4.2* 0.35±0.22**C 組 0.63±0.39 7.7±3.4 7.8±5.5 6.2±4.3 0.99±0.58 D 組 0.50±0.35# 4.1±2.4## 6.2±5.0# 4.3±4.3# 0.56±0.20##

表3 各組不良事件發(fā)生率的比較Table 3 the comparison of adverse events among the four groups [n=30, n(%)]

2.6 不良事件

4組患者腸道準(zhǔn)備過程中未出現(xiàn)肝腎功能異常及電解質(zhì)紊亂，血氧飽和度在正常范圍，心電圖基本無變化。表3結(jié)果表明，加用營養(yǎng)液的B、D組無低血糖、休克、頭暈及嘔吐發(fā)生，無病例需要靜脈補(bǔ)充液體，但有惡心、腹痛及心絞痛發(fā)生。不補(bǔ)充營養(yǎng)液的 A、C組不良反應(yīng)比例較高，分別有16.7%、20.0%的病例需要靜脈補(bǔ)液治療，且加用營養(yǎng)液的 B、D組較不補(bǔ)充營養(yǎng)液的 A、C組在低血糖、頭暈、心絞痛的發(fā)生率及需要靜脈補(bǔ)液的比率方面均有所下降（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

腸道準(zhǔn)備是腸鏡檢查的首要步驟，也是保證腸鏡檢查視野清晰的關(guān)鍵[2,3]。有效的腸道準(zhǔn)備能提高腸鏡檢查疾病診斷的準(zhǔn)確性，減少腸道損害的漏診率。隨著我國老年人口的快速增長，老年人腸鏡檢查的普及性也逐日提高，如何減少老年人群腸道準(zhǔn)備不良事件的發(fā)生率，提高老年人群腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的安全性值得臨床更多關(guān)注。

腸道準(zhǔn)備不佳可以造成漏診或誤診，同時(shí)影響內(nèi)鏡下各種微創(chuàng)治療的開展[4]，并且增加患者痛苦。老年患者器官儲(chǔ)備能力降低，飲食、休息、體溫、滲透壓、電解質(zhì)等相關(guān)生理因素出現(xiàn)很小的波動(dòng)，都會(huì)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。心理緊張、情緒焦慮會(huì)激活腎上腺素和去甲腎上腺素，使心率、呼吸頻率增加，血壓升高，心腦肺血流量增加，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括體質(zhì)量減輕、頭暈、血壓降低、低血糖事件、心血管事件增多等[5,6,7]。

目前常用的準(zhǔn)備方法[8,9]是限制飲食，口服緩瀉劑或清潔灌腸等。清潔腸道的瀉藥臨床常用的有硫酸鎂、番瀉葉、聚乙二醇、甘露醇等，其清潔腸道效果較為理想，但都會(huì)引起脫水、電解質(zhì)失衡，老年患者器官儲(chǔ)備能力降低，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究在高齡老人中通過對(duì)目前臨床最常用的兩種腸鏡前腸道清潔方法（口服硫酸鎂溶液及口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)）進(jìn)行腸道清潔度及不良反應(yīng)的觀察，同時(shí)與在此基礎(chǔ)上增加口服腸內(nèi)營養(yǎng)液的方法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)4組患者腸道清潔率都在80%以上，在常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方法上增加口服500ml的腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞代）并未影響腸道的清潔度，對(duì)腸鏡檢查時(shí)視野的清晰度沒有影響，聚乙二醇電解質(zhì)組腸道清潔度Ⅰ級(jí)為 33.3%，Ⅱ級(jí)為 46.7%，總有效率為80.0%；增加口服瑞代后，腸道清潔度Ⅰ級(jí)為40.0%，Ⅱ級(jí)為 43.3%，總有效率為 83.3%；同樣單純硫酸鎂組腸道清潔度Ⅰ級(jí)為 30.0%，Ⅱ級(jí)為 53.3%，總有效率為 83.3%；增加口服瑞代后，腸道清潔度Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)均為 43.3%，總有效率為 86.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4組共 47例腸息肉患者在內(nèi)鏡下成功摘除息肉，術(shù)后無明顯感染，未增加抗生素的使用，說明4種腸道準(zhǔn)備方法均能為腸鏡的手術(shù)操作提供良好腸內(nèi)環(huán)境及手術(shù)視野。

腸道準(zhǔn)備時(shí)，限制飲食，腸鏡前1d僅進(jìn)食流汁，目的是減少腸腔內(nèi)糞便的形成，保證腸鏡檢查時(shí)的視野清晰度，減少進(jìn)食量會(huì)出現(xiàn)容量不足的不良反應(yīng)，但如增加進(jìn)食量即會(huì)增加糞便產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。本研究B、D組患者腸道準(zhǔn)備時(shí)進(jìn)食常規(guī)的飲食量時(shí)，加服500ml的營養(yǎng)液，腸道清潔度未受影響，排便次數(shù)也未明顯增加，4組的平均排便次數(shù)分別為：6.8次，6.7次，7.4次，7.0次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與我們選用的腸內(nèi)營養(yǎng)液恰當(dāng)有關(guān)。瑞代富含小分子量肽，營養(yǎng)全面，無渣、容易消化，吸收完全，生物利用度高，有效提供熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，增強(qiáng)患者對(duì)腸鏡的耐受性。

如上所述，腸鏡檢查前在限制進(jìn)食的同時(shí)，口服導(dǎo)瀉藥清潔腸道以保證腸鏡檢查時(shí)的視野清晰，但由于短時(shí)間內(nèi)體液的大量流失，容易導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的發(fā)生，高齡老人由于機(jī)體代償功能差，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)，尤其是心腦血管疾病。從本研究結(jié)果來看4組患者在腸道準(zhǔn)備前后的血壓、心率、空腹血糖、體質(zhì)量雖然均有變化，但變化的程度不同，聚乙二醇電解質(zhì)組（A組）用藥前后體質(zhì)量、心率、血壓、空腹血糖的變化明顯大于加服營養(yǎng)液的B組（P＜0.05）。同樣，單純硫酸鎂組（C組）的體質(zhì)量血壓、心率、空腹血糖變化大于硫酸鎂+瑞代組（D組），兩組差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聚乙二醇電解質(zhì)、聚乙二醇電解質(zhì)+瑞代、硫酸鎂、硫酸鎂+瑞代4組腸道準(zhǔn)備后低血糖的發(fā)生率分別為：20.0%、0.0%、23.3%、0.0%，休克的發(fā)生率為：3.3%、0.0%、3.3%、0.0%，頭暈發(fā)生率：16.7%、0.0%、20.0%、0.0%，胸悶或胸痛發(fā)生率：23.3%、3.3%、26.7%、3.3%，加服營養(yǎng)液組發(fā)生率明顯低于不加營養(yǎng)液組，這與各組在血壓、心率、空腹血糖的不同變化是一致的，故本研究認(rèn)為腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備時(shí)增加口服500ml瑞代可以減少低血糖、休克、胸悶或胸痛的發(fā)生，提高腸道準(zhǔn)備的安全性。

清潔腸道時(shí)，導(dǎo)瀉藥對(duì)胃、腸黏膜的刺激容易引起消化道不適癥狀如惡心、嘔吐、腹痛等[10]，本研究結(jié)果提示聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道后，腹痛、惡心的發(fā)生率（13.3%和 10.0%）低于硫酸鎂溶液（20.0%和23.3%），導(dǎo)瀉當(dāng)日加服瑞代500ml不能降低聚乙二醇電解質(zhì)組及硫酸鎂溶液組的消化道副反應(yīng)（P＞0.05），

綜上所述，老年患者腸鏡前行腸道準(zhǔn)備時(shí)加服500ml腸內(nèi)營養(yǎng)液不影響腸道清潔度，雖不能減少消化道的腹痛、惡心癥狀，但可以減少低血糖、休克、頭暈、胸悶或胸痛等不良事件的發(fā)生，從而提高老年患者腸道準(zhǔn)備的安全性，是適用于老年患者的腸道準(zhǔn)備方法。

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