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        復合手術(shù)治療老年主動脈弓部疾病

        2012-05-14 08:50:53朱俊明馬維國里程楠喬志鈺葛翼鵬胡海甌黃連軍孫立忠
        中華老年多器官疾病雜志 2012年11期
        關(guān)鍵詞:主動脈弓錨定覆膜

        楊 祎,朱俊明,陳 雷,劉 巍,馬維國,里程楠,喬志鈺,葛翼鵬,胡海甌,黃連軍,孫立忠

        (首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所 心血管外科,北京 100029)

        擴張性主動脈疾病好發(fā)于老年人群,主要包括主動脈瘤、主動脈夾層、主動脈壁間血腫和主動脈潰瘍。累及到主動脈弓部的病變通常需要在體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)下行弓部手術(shù),許多老年患者因合并其他系統(tǒng)疾病而不能耐受常規(guī)外科手術(shù)治療。近年來國內(nèi)外開展的“復合”手術(shù)(hybrid procedure)理論上具有微創(chuàng)、安全等特點?,F(xiàn)將北京安貞醫(yī)院應用“復合”手術(shù)治療老年主動脈弓部疾病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

        1 對象與方法

        1.1 對象

        2009年2月至2012年2月期間應用“復合”手術(shù)治療的11例年齡大于65歲的老年患者,男8例,女 3例,年齡 65~79歲,平均年齡 70歲。6例為主動脈弓降部動脈瘤,其中1例合并降主動脈潰瘍;3例為主動脈弓降部潰瘍;2例為Stanford BC型夾層(復雜型),其中1例合并主動脈弓部潰瘍(圖1)。術(shù)前合并癥包括:高血壓3級7例;覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后的再次手術(shù)2例;冠狀動脈支架植入術(shù)后1例;患者呼吸功能不全2例,其中1例伴有慢性阻塞性肺疾病,另1例為左上肺葉切除術(shù)后;急性類風濕1例;食管癌1例;慢性腎功能不全1例。所有患者經(jīng)綜合評定均無法耐受開胸手術(shù)?;颊咝g(shù)前都進行主動脈的影像學評估,包括 CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、以及超聲心動圖和頸動脈、椎動脈彩色多普勒超聲檢查。

        圖1 術(shù)前CTA三維重建顯示動脈瘤累及主動脈弓部及降主動脈近端Figure 1 Three-dimensional computed tomographic angiography shows the aneurysm involving the aortic arch and proximal descending thoracic aorta

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 血管重建 術(shù)前通過CTA或MRI確定覆膜支架血管錨定區(qū)(指主動脈夾層原發(fā)破口、潰瘍及假性動脈瘤破口的近端至少需要一個 15 mm的正常主動脈壁結(jié)構(gòu))的位置,根據(jù)錨定區(qū)位置,選擇不同的血管重建手術(shù)策略。按照Ishimaru的分類方法,將主動脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2、Z3四個區(qū)(圖2)[1]。本組11例患者錨定區(qū)均位于Z1區(qū),手術(shù)均采用氣管插管靜脈復合麻醉,上下肢外周動脈穿刺檢測血壓。應用Gore-Tex(Gore,美國)8mm T型人工血管行右腋動脈至左頸總動脈和左腋動脈轉(zhuǎn)流。

        1.2.2 主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕 腔內(nèi)隔絕可于復合手術(shù)室(hybrid suite)同期完成,缺乏復合手術(shù)室時可于血管重建后1~3d完成?;颊呷∑脚P位,經(jīng)復合手術(shù)室同時完成血管重建者采用全麻,其他均采取局麻加強化方式麻醉。先經(jīng)股動脈穿刺插管,行全主動脈及頭臂血管造影全面了解病變性質(zhì)、部位和累及范圍。通過切開或者穿刺技術(shù)經(jīng)股動脈置入覆膜支架血管,透視下封堵夾層破口或動脈瘤。釋放完畢后重復造影檢查,觀察有無內(nèi)漏和分支血管血液動力學改變。其中1例患者應用2枚支架,其余均為 1枚。共使用 Zenith(Cook,美國) 11枚、Relay(Bolton,美國)1枚。支架直徑為32~44 mm,平均(35±9)mm,長度160~208 mm,平均(197±13)mm,近端均有15 mm裸區(qū),支架近端覆膜部分全部覆蓋左頸總動脈。

        圖2 主動脈分區(qū)示意圖Figure 2 Schematic diagram of aortic arch zonation

        1.3 隨訪

        手術(shù)死亡率定義為術(shù)后30d內(nèi)各種原因引起的死亡。所有患者全部隨訪,分別于術(shù)后3、6、12個月行CTA或MRI檢查。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        統(tǒng)計數(shù)據(jù)通過 SPSS19.0軟件系統(tǒng)進行分析,計量資料用±s表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié) 果

        本組患者血管轉(zhuǎn)流技術(shù)全部成功,無相關(guān)的神經(jīng)和血管并發(fā)癥,出院前行彩色多普勒超聲及CTA檢查,人工血管通暢率為100%(圖3)。

        所有覆膜支架血管均被準確放置于預定位置,技術(shù)成功率達100%。術(shù)后即刻造影顯示:2例患者近端錨定區(qū)有少量Ⅰ型內(nèi)漏,未處理,密切觀察。

        手術(shù)死亡1例,男性,79歲,為冠狀動脈支架植入術(shù)后、腹主動脈覆膜支架植入術(shù)后近端假性動脈瘤患者,于術(shù)后 8d死于急性心肌梗死,其他患者均痊愈出院。本組平均監(jiān)護室停留時間(1.0±0.4)d,呼吸機使用時間(11.8±6.1)h,術(shù)后平均住院時間(7±2)d。

        平均隨訪時間(15±10)個月。無新發(fā)死亡和并發(fā)癥患者。轉(zhuǎn)流用人工血管全部通暢。2例患者出院時存在少量Ⅰ型內(nèi)漏,分別于術(shù)后 3個月和 6個月復查時內(nèi)漏消失。無支架移位和斷裂發(fā)生,所有患者胸降主動脈假腔或瘤體無增大。

        2 討 論

        在美國 65歲以上的人群中,主動脈瘤已經(jīng)成為排名第15位的致死因素,胸主動脈瘤發(fā)病率為10.4/10萬每年,主動脈夾層的發(fā)病率為5~10/10萬每年[2-4]。在我國雖然缺乏相關(guān)數(shù)據(jù),但隨著人口老齡化和生活習慣的改變,國人主動脈疾病發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。該類疾病的治療主要有兩種手術(shù)方法:傳統(tǒng)經(jīng)體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)下的開放式手術(shù)和主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù),兩者均有較好的治療效果。對于累及主動脈弓的病變,我們的經(jīng)驗表明,對于能夠耐受體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)手術(shù)的患者應行主動脈弓部手術(shù),手術(shù)方法成熟,中遠期效果滿意[5]。但高齡患者常合并高血壓、糖尿病、動脈硬化等系統(tǒng)性疾病,或合并呼吸功能不全或腎功能不全等其他系統(tǒng)疾病,無法耐受體外循環(huán)或深低溫停循環(huán),并且近端錨定區(qū)不足,無法接受單純的主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)。對于該類患者,復合手術(shù)可以減小手術(shù)創(chuàng)傷,使其獲得手術(shù)治療機會。

        至今為止所有關(guān)于復合手術(shù)的臨床報道都是中短期結(jié)果。Hughes等[6]報道28例接受復合手術(shù)治療的患者,平均年齡(64±13)歲,死亡率、中風率、截癱率分別為 0.0%,0.0%,3.6%(n=1),隨訪(14±11)個月,沒有動脈相關(guān)的事件發(fā)生,有 2例Ⅰ型內(nèi)漏需要再次支架植入。香港大學Chan等[7]報道 16例患者,平均年齡64.8歲,沒有內(nèi)漏及死亡,術(shù)后有3例患者出現(xiàn)一過性的腦卒中但無截癱的發(fā)生,隨訪14個月,僅有2例患者因為Ⅱ型內(nèi)漏需要再次治療。國內(nèi)曾報道28例復合手術(shù)患者,平均年齡68歲,并發(fā)癥發(fā)生率35.7%,死亡率7.1%,腦卒中發(fā)生率 7.1%,隨訪時間(36±3)個月,無動脈相關(guān)的事件發(fā)生[8]。本組11例缺乏傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者,應用復合手術(shù),90%以上得到安全有效的治療,且無血管及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

        根據(jù)覆膜支架錨定區(qū)位置的不同,應選擇不同的血管重建方法。當錨定區(qū)位于Z0區(qū):應開胸行弓上動脈去分支化,用分支血管行升主動脈至無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流。錨定區(qū)位于Z1區(qū):應行左頸總動脈及左鎖骨下動脈重建。本組患者錨定區(qū)均位于Z1區(qū),我們采取右腋動脈至左頸總動脈和左腋動脈轉(zhuǎn)流的方式。與右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流的手術(shù)方法相比,通過右側(cè)腋動脈供血有如下優(yōu)點:(1)不需要對右頸總動脈進行操作,盡量減少了因操作引起的腦血管并發(fā)癥;(2)腋動脈粥樣硬化少見[9],在此位置操作簡便、安全,可減少栓塞的發(fā)生率;(3)縮短了阻斷時間 ,降低了腦卒中的風險;(4)右腋動脈并不直接給頭部供血,因此,由右腋動脈轉(zhuǎn)流的方法不會“分流”頭部的血供,降低了腦血管事件的發(fā)生率。另外,為防止竊血以及血管重建后血流向近端逆灌沖擊支架,導致支架移位形成Ⅱ型內(nèi)漏或局部的動脈瘤,應在術(shù)中結(jié)扎左頸總動脈吻合口近端。值得注意的是,手術(shù)時不能將左腋動脈近端結(jié)扎,而應該在覆膜支架植入后,經(jīng)橈動脈植入血管塞徹底封堵左鎖骨下動脈近端,這樣可以保證左側(cè)椎動脈的供血。

        主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療的關(guān)鍵是選擇合適的支架型號,并且釋放支架時準確定位。支架的選擇可通過CTA或MRI于術(shù)前測量,但我們的體會是術(shù)中釋放前升主動脈造影獲得的數(shù)據(jù)更準確。一般認為帶膜血管內(nèi)支架直徑應大于夾層近端正常主動脈直徑的 10%~15%,過小易導致內(nèi)漏及覆膜支架移位,過大則導致內(nèi)膜受損及覆膜支架貼壁不良而發(fā)生內(nèi)漏。術(shù)中準確定位后應控制收縮壓水平于100 mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右后釋放支架。對于Ⅰ型內(nèi)漏的處理應謹慎,如有明顯Ⅰ型內(nèi)漏,可選擇加用合適直徑的短支架覆蓋以消滅內(nèi)漏。而少量的內(nèi)漏無需即刻處理,可予以密切觀察,多可自然吸收[10]。本組兩例患者術(shù)后早期出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏,均于隨訪期間消失。

        主動脈弓部疾病至今仍是外科醫(yī)師需面臨的挑戰(zhàn),盡管我們研究小組的全弓置換+支架象鼻手術(shù)的死亡率控制在 3%左右[11],但國外高齡患者深低溫停循環(huán)下行全弓替換手術(shù)的死亡率仍在 19.4%,而且,神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥也高達 11.2%[12]。本組病例通過右腋動脈至左頸總動脈和左腋動脈轉(zhuǎn)流結(jié)合主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)的復合手術(shù)治療,近期效果滿意,該術(shù)式特別適合于不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高齡患者。但遠期的隨訪效果尚需進一步觀察。

        [1]Ishimaru S.Endografting of the aortic arch[J].J Endovasc Ther,2004,11(Suppl 2): II62-71.

        [2]National Center for Injury Prevention and Control.WISQARS leading causes of death reports,1999-2007.[EB/OL].[2012-05-09].http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcaus10.html.

        [3]Clouse WD,Hallett JW Jr,Schaff HV,et al.Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms: a population-based study[J].JAMA,1998,280(22): 1926-1929.

        [4]Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.

        [5]Olsson C,Thelin S,Stahle E,et al.Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002[J].Circulation,2006,114(24): 2611-2618.

        [6]Hughes GC,Daneshmand MA,Balsara KR,et al."Hybrid"repair of aneurysms of the transverse aortic arch: midterm results[J].Ann Thorac Surg,2009,88(6): 1882-1887.

        [7]Chan YC,Cheng SW,Ting AC,et al.Supra-aortic hybrid endovascular procedures for complex thoracic aortic disease:single center early to midterm results[J].J Vasc Surg,2008,48(3): 571-579.

        [8]張宏鵬,郭 偉,劉小平,等.雜交技術(shù)治療主動脈弓部病變的近遠期結(jié)果[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(10): 1039-1042.

        [9]Numata S,Ogino H,Sasaki H,et al.Total arch replacement using antegrade selective cerebral perfusion with right axillary artery perfusion[J].Eur J Cardiothorac Surg,2003,23(5): 771-775.

        [10]禹紀紅,黃連軍,蔣世良,等.主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)后并發(fā)癥[J].當代醫(yī)學,2009,15(29): 532-535.

        [11]Sun LZ,Qi RD,Chang Q,et al.Surgery for acute type A dissection using total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: experience with 107 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,138(6):1358-1362.

        [12]Kruger T,Weigang E,Hoffmann I,et al.Cerebral protection during surgery for acute aortic dissection type A: results of the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A(GERAADA)[J].Circulation,2011,124(4): 434-443.

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