楊 祎，朱俊明，陳 雷，劉 巍，馬維國，里程楠，喬志鈺，葛翼鵬，胡海甌，黃連軍，孫立忠

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所 心血管外科，北京 100029）

擴張性主動脈疾病好發(fā)于老年人群，主要包括主動脈瘤、主動脈夾層、主動脈壁間血腫和主動脈潰瘍。累及到主動脈弓部的病變通常需要在體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)下行弓部手術，許多老年患者因合并其他系統(tǒng)疾病而不能耐受常規(guī)外科手術治療。近年來國內外開展的“復合”手術（hybrid procedure）理論上具有微創(chuàng)、安全等特點?，F(xiàn)將北京安貞醫(yī)院應用“復合”手術治療老年主動脈弓部疾病的經驗總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年2月至2012年2月期間應用“復合”手術治療的11例年齡大于65歲的老年患者，男8例，女 3例，年齡 65～79歲，平均年齡 70歲。6例為主動脈弓降部動脈瘤，其中1例合并降主動脈潰瘍；3例為主動脈弓降部潰瘍；2例為Stanford BC型夾層（復雜型），其中1例合并主動脈弓部潰瘍（圖1）。術前合并癥包括：高血壓3級7例；覆膜支架腔內隔絕術后的再次手術2例；冠狀動脈支架植入術后1例；患者呼吸功能不全2例，其中1例伴有慢性阻塞性肺疾病，另1例為左上肺葉切除術后；急性類風濕1例；食管癌1例；慢性腎功能不全1例。所有患者經綜合評定均無法耐受開胸手術。患者術前都進行主動脈的影像學評估，包括 CT血管造影（computed tomographic angiography,CTA）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、以及超聲心動圖和頸動脈、椎動脈彩色多普勒超聲檢查。

圖1 術前CTA三維重建顯示動脈瘤累及主動脈弓部及降主動脈近端Figure 1 Three-dimensional computed tomographic angiography shows the aneurysm involving the aortic arch and proximal descending thoracic aorta

1.2 手術方法

1.2.1 血管重建 術前通過CTA或MRI確定覆膜支架血管錨定區(qū)（指主動脈夾層原發(fā)破口、潰瘍及假性動脈瘤破口的近端至少需要一個 15 mm的正常主動脈壁結構）的位置，根據(jù)錨定區(qū)位置，選擇不同的血管重建手術策略。按照Ishimaru的分類方法，將主動脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2、Z3四個區(qū)（圖2）[1]。本組11例患者錨定區(qū)均位于Z1區(qū)，手術均采用氣管插管靜脈復合麻醉，上下肢外周動脈穿刺檢測血壓。應用Gore-Tex（Gore，美國）8mm T型人工血管行右腋動脈至左頸總動脈和左腋動脈轉流。

1.2.2 主動脈覆膜支架腔內隔絕 腔內隔絕可于復合手術室（hybrid suite）同期完成，缺乏復合手術室時可于血管重建后1～3d完成?；颊呷∑脚P位，經復合手術室同時完成血管重建者采用全麻，其他均采取局麻加強化方式麻醉。先經股動脈穿刺插管，行全主動脈及頭臂血管造影全面了解病變性質、部位和累及范圍。通過切開或者穿刺技術經股動脈置入覆膜支架血管，透視下封堵夾層破口或動脈瘤。釋放完畢后重復造影檢查，觀察有無內漏和分支血管血液動力學改變。其中1例患者應用2枚支架，其余均為 1枚。共使用 Zenith（Cook，美國） 11枚、Relay（Bolton，美國）1枚。支架直徑為32～44 mm，平均（35±9）mm，長度160～208 mm，平均（197±13）mm，近端均有15 mm裸區(qū)，支架近端覆膜部分全部覆蓋左頸總動脈。

圖2 主動脈分區(qū)示意圖Figure 2 Schematic diagram of aortic arch zonation

1.3 隨訪

手術死亡率定義為術后30d內各種原因引起的死亡。所有患者全部隨訪，分別于術后3、6、12個月行CTA或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計數(shù)據(jù)通過 SPSS19.0軟件系統(tǒng)進行分析，計量資料用±s表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組患者血管轉流技術全部成功，無相關的神經和血管并發(fā)癥，出院前行彩色多普勒超聲及CTA檢查，人工血管通暢率為100%（圖3）。

所有覆膜支架血管均被準確放置于預定位置，技術成功率達100%。術后即刻造影顯示：2例患者近端錨定區(qū)有少量Ⅰ型內漏，未處理，密切觀察。

手術死亡1例，男性，79歲，為冠狀動脈支架植入術后、腹主動脈覆膜支架植入術后近端假性動脈瘤患者，于術后 8d死于急性心肌梗死，其他患者均痊愈出院。本組平均監(jiān)護室停留時間（1.0±0.4）d，呼吸機使用時間（11.8±6.1）h，術后平均住院時間（7±2）d。

平均隨訪時間（15±10）個月。無新發(fā)死亡和并發(fā)癥患者。轉流用人工血管全部通暢。2例患者出院時存在少量Ⅰ型內漏，分別于術后 3個月和 6個月復查時內漏消失。無支架移位和斷裂發(fā)生，所有患者胸降主動脈假腔或瘤體無增大。

2 討 論

在美國 65歲以上的人群中，主動脈瘤已經成為排名第15位的致死因素，胸主動脈瘤發(fā)病率為10.4/10萬每年，主動脈夾層的發(fā)病率為5～10/10萬每年[2-4]。在我國雖然缺乏相關數(shù)據(jù)，但隨著人口老齡化和生活習慣的改變，國人主動脈疾病發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。該類疾病的治療主要有兩種手術方法：傳統(tǒng)經體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)下的開放式手術和主動脈覆膜支架腔內修復術，兩者均有較好的治療效果。對于累及主動脈弓的病變，我們的經驗表明，對于能夠耐受體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)手術的患者應行主動脈弓部手術，手術方法成熟，中遠期效果滿意[5]。但高齡患者常合并高血壓、糖尿病、動脈硬化等系統(tǒng)性疾病，或合并呼吸功能不全或腎功能不全等其他系統(tǒng)疾病，無法耐受體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)，并且近端錨定區(qū)不足，無法接受單純的主動脈覆膜支架腔內修復術。對于該類患者，復合手術可以減小手術創(chuàng)傷，使其獲得手術治療機會。

至今為止所有關于復合手術的臨床報道都是中短期結果。Hughes等[6]報道28例接受復合手術治療的患者，平均年齡（64±13）歲，死亡率、中風率、截癱率分別為 0.0%，0.0%，3.6%（n=1），隨訪（14±11）個月，沒有動脈相關的事件發(fā)生，有 2例Ⅰ型內漏需要再次支架植入。香港大學Chan等[7]報道 16例患者，平均年齡64.8歲，沒有內漏及死亡，術后有3例患者出現(xiàn)一過性的腦卒中但無截癱的發(fā)生，隨訪14個月，僅有2例患者因為Ⅱ型內漏需要再次治療。國內曾報道28例復合手術患者，平均年齡68歲，并發(fā)癥發(fā)生率35.7%，死亡率7.1%，腦卒中發(fā)生率 7.1%，隨訪時間（36±3）個月，無動脈相關的事件發(fā)生[8]。本組11例缺乏傳統(tǒng)手術治療的患者，應用復合手術，90%以上得到安全有效的治療，且無血管及神經系統(tǒng)相關并發(fā)癥。

根據(jù)覆膜支架錨定區(qū)位置的不同，應選擇不同的血管重建方法。當錨定區(qū)位于Z0區(qū)：應開胸行弓上動脈去分支化，用分支血管行升主動脈至無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈轉流。錨定區(qū)位于Z1區(qū)：應行左頸總動脈及左鎖骨下動脈重建。本組患者錨定區(qū)均位于Z1區(qū)，我們采取右腋動脈至左頸總動脈和左腋動脈轉流的方式。與右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流的手術方法相比，通過右側腋動脈供血有如下優(yōu)點：（1）不需要對右頸總動脈進行操作，盡量減少了因操作引起的腦血管并發(fā)癥；（2）腋動脈粥樣硬化少見[9]，在此位置操作簡便、安全，可減少栓塞的發(fā)生率；（3）縮短了阻斷時間 ，降低了腦卒中的風險；（4）右腋動脈并不直接給頭部供血，因此，由右腋動脈轉流的方法不會“分流”頭部的血供，降低了腦血管事件的發(fā)生率。另外，為防止竊血以及血管重建后血流向近端逆灌沖擊支架，導致支架移位形成Ⅱ型內漏或局部的動脈瘤，應在術中結扎左頸總動脈吻合口近端。值得注意的是，手術時不能將左腋動脈近端結扎，而應該在覆膜支架植入后，經橈動脈植入血管塞徹底封堵左鎖骨下動脈近端，這樣可以保證左側椎動脈的供血。

主動脈覆膜支架腔內修復術治療的關鍵是選擇合適的支架型號，并且釋放支架時準確定位。支架的選擇可通過CTA或MRI于術前測量，但我們的體會是術中釋放前升主動脈造影獲得的數(shù)據(jù)更準確。一般認為帶膜血管內支架直徑應大于夾層近端正常主動脈直徑的 10%～15%，過小易導致內漏及覆膜支架移位，過大則導致內膜受損及覆膜支架貼壁不良而發(fā)生內漏。術中準確定位后應控制收縮壓水平于100 mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右后釋放支架。對于Ⅰ型內漏的處理應謹慎，如有明顯Ⅰ型內漏，可選擇加用合適直徑的短支架覆蓋以消滅內漏。而少量的內漏無需即刻處理，可予以密切觀察，多可自然吸收[10]。本組兩例患者術后早期出現(xiàn)Ⅰ型內漏，均于隨訪期間消失。

主動脈弓部疾病至今仍是外科醫(yī)師需面臨的挑戰(zhàn)，盡管我們研究小組的全弓置換+支架象鼻手術的死亡率控制在 3%左右[11]，但國外高齡患者深低溫停循環(huán)下行全弓替換手術的死亡率仍在 19.4%，而且，神經系統(tǒng)的并發(fā)癥也高達 11.2%[12]。本組病例通過右腋動脈至左頸總動脈和左腋動脈轉流結合主動脈覆膜支架腔內修復術的復合手術治療，近期效果滿意，該術式特別適合于不能耐受傳統(tǒng)手術的高齡患者。但遠期的隨訪效果尚需進一步觀察。

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