楊 祎，朱俊明，陳 雷，劉 巍，馬維國(guó)，里程楠，喬志鈺，葛翼鵬，胡海甌，黃連軍，孫立忠

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所 心血管外科，北京 100029）

擴(kuò)張性主動(dòng)脈疾病好發(fā)于老年人群，主要包括主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁間血腫和主動(dòng)脈潰瘍。累及到主動(dòng)脈弓部的病變通常需要在體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)下行弓部手術(shù)，許多老年患者因合并其他系統(tǒng)疾病而不能耐受常規(guī)外科手術(shù)治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的“復(fù)合”手術(shù)（hybrid procedure）理論上具有微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)?，F(xiàn)將北京安貞醫(yī)院應(yīng)用“復(fù)合”手術(shù)治療老年主動(dòng)脈弓部疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年2月至2012年2月期間應(yīng)用“復(fù)合”手術(shù)治療的11例年齡大于65歲的老年患者，男8例，女 3例，年齡 65～79歲，平均年齡 70歲。6例為主動(dòng)脈弓降部動(dòng)脈瘤，其中1例合并降主動(dòng)脈潰瘍；3例為主動(dòng)脈弓降部潰瘍；2例為Stanford BC型夾層（復(fù)雜型），其中1例合并主動(dòng)脈弓部潰瘍（圖1）。術(shù)前合并癥包括：高血壓3級(jí)7例；覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后的再次手術(shù)2例；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后1例；患者呼吸功能不全2例，其中1例伴有慢性阻塞性肺疾病，另1例為左上肺葉切除術(shù)后；急性類風(fēng)濕1例；食管癌1例；慢性腎功能不全1例。所有患者經(jīng)綜合評(píng)定均無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)?；颊咝g(shù)前都進(jìn)行主動(dòng)脈的影像學(xué)評(píng)估，包括 CT血管造影（computed tomographic angiography,CTA）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、以及超聲心動(dòng)圖和頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查。

圖1 術(shù)前CTA三維重建顯示動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈弓部及降主動(dòng)脈近端Figure 1 Three-dimensional computed tomographic angiography shows the aneurysm involving the aortic arch and proximal descending thoracic aorta

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 血管重建 術(shù)前通過(guò)CTA或MRI確定覆膜支架血管錨定區(qū)（指主動(dòng)脈夾層原發(fā)破口、潰瘍及假性動(dòng)脈瘤破口的近端至少需要一個(gè) 15 mm的正常主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)）的位置，根據(jù)錨定區(qū)位置，選擇不同的血管重建手術(shù)策略。按照Ishimaru的分類方法，將主動(dòng)脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2、Z3四個(gè)區(qū)（圖2）[1]。本組11例患者錨定區(qū)均位于Z1區(qū)，手術(shù)均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，上下肢外周動(dòng)脈穿刺檢測(cè)血壓。應(yīng)用Gore-Tex（Gore，美國(guó)）8mm T型人工血管行右腋動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈和左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。

1.2.2 主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕 腔內(nèi)隔絕可于復(fù)合手術(shù)室（hybrid suite）同期完成，缺乏復(fù)合手術(shù)室時(shí)可于血管重建后1～3d完成?；颊呷∑脚P位，經(jīng)復(fù)合手術(shù)室同時(shí)完成血管重建者采用全麻，其他均采取局麻加強(qiáng)化方式麻醉。先經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，行全主動(dòng)脈及頭臂血管造影全面了解病變性質(zhì)、部位和累及范圍。通過(guò)切開(kāi)或者穿刺技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈置入覆膜支架血管，透視下封堵夾層破口或動(dòng)脈瘤。釋放完畢后重復(fù)造影檢查，觀察有無(wú)內(nèi)漏和分支血管血液動(dòng)力學(xué)改變。其中1例患者應(yīng)用2枚支架，其余均為 1枚。共使用 Zenith（Cook，美國(guó)） 11枚、Relay（Bolton，美國(guó)）1枚。支架直徑為32～44 mm，平均（35±9）mm，長(zhǎng)度160～208 mm，平均（197±13）mm，近端均有15 mm裸區(qū)，支架近端覆膜部分全部覆蓋左頸總動(dòng)脈。

圖2 主動(dòng)脈分區(qū)示意圖Figure 2 Schematic diagram of aortic arch zonation

1.3 隨訪

手術(shù)死亡率定義為術(shù)后30d內(nèi)各種原因引起的死亡。所有患者全部隨訪，分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月行CTA或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)通過(guò) SPSS19.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者血管轉(zhuǎn)流技術(shù)全部成功，無(wú)相關(guān)的神經(jīng)和血管并發(fā)癥，出院前行彩色多普勒超聲及CTA檢查，人工血管通暢率為100%（圖3）。

所有覆膜支架血管均被準(zhǔn)確放置于預(yù)定位置，技術(shù)成功率達(dá)100%。術(shù)后即刻造影顯示：2例患者近端錨定區(qū)有少量Ⅰ型內(nèi)漏，未處理，密切觀察。

手術(shù)死亡1例，男性，79歲，為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、腹主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)后近端假性動(dòng)脈瘤患者，于術(shù)后 8d死于急性心肌梗死，其他患者均痊愈出院。本組平均監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間（1.0±0.4）d，呼吸機(jī)使用時(shí)間（11.8±6.1）h，術(shù)后平均住院時(shí)間（7±2）d。

平均隨訪時(shí)間（15±10）個(gè)月。無(wú)新發(fā)死亡和并發(fā)癥患者。轉(zhuǎn)流用人工血管全部通暢。2例患者出院時(shí)存在少量Ⅰ型內(nèi)漏，分別于術(shù)后 3個(gè)月和 6個(gè)月復(fù)查時(shí)內(nèi)漏消失。無(wú)支架移位和斷裂發(fā)生，所有患者胸降主動(dòng)脈假腔或瘤體無(wú)增大。

2 討 論

在美國(guó) 65歲以上的人群中，主動(dòng)脈瘤已經(jīng)成為排名第15位的致死因素，胸主動(dòng)脈瘤發(fā)病率為10.4/10萬(wàn)每年，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為5～10/10萬(wàn)每年[2-4]。在我國(guó)雖然缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，但隨著人口老齡化和生活習(xí)慣的改變，國(guó)人主動(dòng)脈疾病發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。該類疾病的治療主要有兩種手術(shù)方法：傳統(tǒng)經(jīng)體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)下的開(kāi)放式手術(shù)和主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，兩者均有較好的治療效果。對(duì)于累及主動(dòng)脈弓的病變，我們的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于能夠耐受體外循環(huán)/深低溫停循環(huán)手術(shù)的患者應(yīng)行主動(dòng)脈弓部手術(shù)，手術(shù)方法成熟，中遠(yuǎn)期效果滿意[5]。但高齡患者常合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等系統(tǒng)性疾病，或合并呼吸功能不全或腎功能不全等其他系統(tǒng)疾病，無(wú)法耐受體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)，并且近端錨定區(qū)不足，無(wú)法接受單純的主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。對(duì)于該類患者，復(fù)合手術(shù)可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，使其獲得手術(shù)治療機(jī)會(huì)。

至今為止所有關(guān)于復(fù)合手術(shù)的臨床報(bào)道都是中短期結(jié)果。Hughes等[6]報(bào)道28例接受復(fù)合手術(shù)治療的患者，平均年齡（64±13）歲，死亡率、中風(fēng)率、截癱率分別為 0.0%，0.0%，3.6%（n=1），隨訪（14±11）個(gè)月，沒(méi)有動(dòng)脈相關(guān)的事件發(fā)生，有 2例Ⅰ型內(nèi)漏需要再次支架植入。香港大學(xué)Chan等[7]報(bào)道 16例患者，平均年齡64.8歲，沒(méi)有內(nèi)漏及死亡，術(shù)后有3例患者出現(xiàn)一過(guò)性的腦卒中但無(wú)截癱的發(fā)生，隨訪14個(gè)月，僅有2例患者因?yàn)棰蛐蛢?nèi)漏需要再次治療。國(guó)內(nèi)曾報(bào)道28例復(fù)合手術(shù)患者，平均年齡68歲，并發(fā)癥發(fā)生率35.7%，死亡率7.1%，腦卒中發(fā)生率 7.1%，隨訪時(shí)間（36±3）個(gè)月，無(wú)動(dòng)脈相關(guān)的事件發(fā)生[8]。本組11例缺乏傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者，應(yīng)用復(fù)合手術(shù)，90%以上得到安全有效的治療，且無(wú)血管及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

根據(jù)覆膜支架錨定區(qū)位置的不同，應(yīng)選擇不同的血管重建方法。當(dāng)錨定區(qū)位于Z0區(qū)：應(yīng)開(kāi)胸行弓上動(dòng)脈去分支化，用分支血管行升主動(dòng)脈至無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。錨定區(qū)位于Z1區(qū)：應(yīng)行左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈重建。本組患者錨定區(qū)均位于Z1區(qū)，我們采取右腋動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈和左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的方式。與右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的手術(shù)方法相比，通過(guò)右側(cè)腋動(dòng)脈供血有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）不需要對(duì)右頸總動(dòng)脈進(jìn)行操作，盡量減少了因操作引起的腦血管并發(fā)癥；（2）腋動(dòng)脈粥樣硬化少見(jiàn)[9]，在此位置操作簡(jiǎn)便、安全，可減少栓塞的發(fā)生率；（3）縮短了阻斷時(shí)間 ，降低了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；（4）右腋動(dòng)脈并不直接給頭部供血，因此，由右腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的方法不會(huì)“分流”頭部的血供，降低了腦血管事件的發(fā)生率。另外，為防止竊血以及血管重建后血流向近端逆灌沖擊支架，導(dǎo)致支架移位形成Ⅱ型內(nèi)漏或局部的動(dòng)脈瘤，應(yīng)在術(shù)中結(jié)扎左頸總動(dòng)脈吻合口近端。值得注意的是，手術(shù)時(shí)不能將左腋動(dòng)脈近端結(jié)扎，而應(yīng)該在覆膜支架植入后，經(jīng)橈動(dòng)脈植入血管塞徹底封堵左鎖骨下動(dòng)脈近端，這樣可以保證左側(cè)椎動(dòng)脈的供血。

主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的關(guān)鍵是選擇合適的支架型號(hào)，并且釋放支架時(shí)準(zhǔn)確定位。支架的選擇可通過(guò)CTA或MRI于術(shù)前測(cè)量，但我們的體會(huì)是術(shù)中釋放前升主動(dòng)脈造影獲得的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確。一般認(rèn)為帶膜血管內(nèi)支架直徑應(yīng)大于夾層近端正常主動(dòng)脈直徑的 10%～15%，過(guò)小易導(dǎo)致內(nèi)漏及覆膜支架移位，過(guò)大則導(dǎo)致內(nèi)膜受損及覆膜支架貼壁不良而發(fā)生內(nèi)漏。術(shù)中準(zhǔn)確定位后應(yīng)控制收縮壓水平于100 mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右后釋放支架。對(duì)于Ⅰ型內(nèi)漏的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，如有明顯Ⅰ型內(nèi)漏，可選擇加用合適直徑的短支架覆蓋以消滅內(nèi)漏。而少量的內(nèi)漏無(wú)需即刻處理，可予以密切觀察，多可自然吸收[10]。本組兩例患者術(shù)后早期出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，均于隨訪期間消失。

主動(dòng)脈弓部疾病至今仍是外科醫(yī)師需面臨的挑戰(zhàn)，盡管我們研究小組的全弓置換+支架象鼻手術(shù)的死亡率控制在 3%左右[11]，但國(guó)外高齡患者深低溫停循環(huán)下行全弓替換手術(shù)的死亡率仍在 19.4%，而且，神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥也高達(dá) 11.2%[12]。本組病例通過(guò)右腋動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈和左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流結(jié)合主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的復(fù)合手術(shù)治療，近期效果滿意，該術(shù)式特別適合于不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高齡患者。但遠(yuǎn)期的隨訪效果尚需進(jìn)一步觀察。

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