肖繼明，萬文輝，徐 軍

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院: 1心臟內(nèi)科干部病區(qū),2干部一科,南京 210002）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是一種心身疾病，其發(fā)生發(fā)展與情緒應(yīng)激和性格特征有密切聯(lián)系，心理行為因素與軀體因素在疾病發(fā)生發(fā)展中相互作用，形成惡性循環(huán)[1-3]。有資料顯示，CHD患者的心理反應(yīng)主要為負(fù)性情緒改變，表現(xiàn)為焦慮或抑郁[4-6]。本研究通過對老年 CHD患者進(jìn)行綜合心理干預(yù)，觀察干預(yù)后的臨床效果，為制定老年CHD的臨床心理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年9月至2011年10月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心內(nèi)科干部病區(qū)住院的102例CHD患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO和國際心臟學(xué)會制定的CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）均經(jīng)冠狀動脈造影、心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜等檢查確診；（3）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第 3版（CCMD-3）焦慮抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）無智力障礙，有認(rèn)知能力，語言清晰，能夠較好地進(jìn)行語言溝通，并排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及檢查不合作者。將102例隨機(jī)分為心理干預(yù)組52例和對照組50例。心理干預(yù)組男43例，女9例；年齡68～96歲，平均年齡（78.6±12.4）歲；對照組男42例，女8例；年齡69～95歲，平均年齡（78.4±12.3）歲；兩組患者性別、年齡等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組干預(yù)及療效評估方法 兩組患者均接受相應(yīng)的CHD臨床常規(guī)藥物治療。心理干預(yù)組在進(jìn)行CHD藥物治療的同時，由心理咨詢師對其實施心理干預(yù)，未使用精神抗焦慮抑郁藥物?；颊呷朐汉笤谥委熐昂椭委?4周時均應(yīng)用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）[8]及西雅圖心絞痛調(diào)查量表（Seattle Angina Questionnaire,SAQ）[9]進(jìn)行評分。SAQ含19個項目，可分為5個因子，分別為軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)識程度?？傇u分為100分，評分越高，表明患者功能狀態(tài)與生活質(zhì)量越好。

1.2.2心理干預(yù)措施 （1）入院時通過攝入性會談（此項由專職護(hù)士在患者入院24 h內(nèi)完成，其余干預(yù)措施由心理咨詢師完成），收集患者資料，建立良好醫(yī)患關(guān)系，并對心理狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估。評估時間為30～40 min，評估內(nèi)容：一般情況，生活習(xí)慣，主要不適癥狀，家庭經(jīng)濟(jì)和患者社會支持系統(tǒng)，對患者性格特征、情緒狀態(tài)、行為特點作出初步判斷，詳細(xì)記錄。在攝入性會談過程中，對患者注意做到尊重、理解、熱情、共情、積極關(guān)注，并說明保密原則，幫助患者制定生活目標(biāo)。（2）健康宣教和心理輔導(dǎo)。每周1次召集患者參加“CHD健康講座”，通過幻燈片的形式向患者及其家屬講解CHD知識，并發(fā)放《冠心病健康手冊》，讓患者及其家屬了解CHD。充分發(fā)揮患者的角色榜樣作用，開展患者之間成功經(jīng)驗的交流。醫(yī)師負(fù)責(zé)解答患者提出的各種問題，講解有關(guān)防病知識，就大家關(guān)心的問題鼓勵患者討論，了解其病情和心理的變化。鼓勵患者建立健康的生活方式，糾正錯誤認(rèn)知、不良行為和應(yīng)付方式，讓患者充分參與治療方案。（3）個別心理咨詢和健康指導(dǎo)。每次40～50 min，每周2次，共8次，注意心理支持的溝通技巧，耐心傾聽、適當(dāng)詢問、解釋、指導(dǎo)，鼓勵其說出內(nèi)心感受，以理解和接納的態(tài)度回應(yīng)對方感受，圍繞其癥狀和不適展開相應(yīng)的心理咨詢，指出焦慮抑郁對患者病情的危害，設(shè)身處地幫助解決心理問題。性情急躁、好勝心和競爭性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格是CHD的危險因子。對具有A型行為的CHD患者給予積極的指導(dǎo)，讓患者明確A型行為、CHD、負(fù)性情緒三者之間的關(guān)系，幫助患者從A型行為向B型行為轉(zhuǎn)變[10]。（4）松馳訓(xùn)練。對緊張焦慮型患者進(jìn)行心理放松訓(xùn)練，以減輕患者的焦慮及緊張狀態(tài)[11]。在心理咨詢師指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸及放松訓(xùn)練，告知患者安靜躺在病床或靜坐在一個適當(dāng)?shù)奈恢?，閉上眼睛，盡量放松所有的肌肉，從腳開始，循序逐步向上，直至面部，保持肌肉高度松弛，最后是全身肌肉放松，穩(wěn)定情緒，消除雜念，保持心情寧靜，每次30 min，每天1次。（5）調(diào)動社會支持力量，干休所或家屬能夠提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，給患者精神與物質(zhì)上的幫助。出院后建議患者注意休息、保持健康生活方式及樂觀心態(tài)，避免疲勞及情緒激動，利用電話隨訪，對患者進(jìn)行提醒鼓勵，提供信息，使其心理得到安慰。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨立組間比較用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后抑郁、焦慮結(jié)果比較

表1結(jié)果表明，組間比較：治療前心理干預(yù)組和對照組SDS及SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者治療前焦慮及抑郁程度一致，可比性好；治療后心理干預(yù)組SDS及SAS評分較對照組有顯著降低（P＜0.05），提示心理干預(yù)組抑郁及焦慮情緒明顯改善。組內(nèi)比較：心理干預(yù)后，干預(yù)組抑郁及焦慮程度較治療前明顯改善（P＜0.05）；未進(jìn)行心理干預(yù)的對照組，患者抑郁及焦慮癥狀隨軀體治療有所減輕，但較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后抑郁、焦慮結(jié)果比較Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between two groups before and after treatment (±s)

表1 兩組患者治療前后抑郁、焦慮結(jié)果比較Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between two groups before and after treatment (±s)

注: SDS: 抑郁自評量表; SAS: 焦慮自評量表。與對照組比較,*P＜0.05; 與組內(nèi)治療前比較,#P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后SDS SAS對照組 50 56.18±10.24 53.06±10.21 55.96±10.02 51.79±9.83心理干預(yù)組 52 57.04±10.78 42.70±8.78*# 55.79±9.86 41.21±8.65*#

2.2 兩組患者治療4周后SAQ評分的比較

表2結(jié)果表明，兩組治療前SAQ各因子分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后心理干預(yù)組的軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)識程度及SAQ總分均較對照組顯著升高（P＜0.05）。提示心理治療組較對照組癥狀明顯改善，表明患者功能狀態(tài)與生活質(zhì)量明顯提高。

表2 兩組患者治療4周后SAQ各因子分及總分比較Table 2 Comparison of SAQ scores between two groups after four weeks treatment x±s)

表2 兩組患者治療4周后SAQ各因子分及總分比較Table 2 Comparison of SAQ scores between two groups after four weeks treatment x±s)

注: SAQ: 西雅圖心絞痛調(diào)查量表。與對照組比較,*P＜0.05

組別 n 活動受限程度 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 心絞痛發(fā)作情況 治療滿意程度 疾病認(rèn)知程度 總分對照組 50 26.23±5.76 2.94±1.03 6.49±1.29 11.76±2.83 7.83±1.32 55.61±9.86心理干預(yù)組 52 28.67±5.27* 3.07±1.05* 7.43±1.43* 13.56±1.76* 10.24±1.55* 63.05±8.57*

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)SAS和SDS量表，CHD患者治療前抑郁、焦慮癥狀明顯，與國內(nèi)報道相符，有研究表明，CHD焦慮癥狀的發(fā)生率為 69.0%～70.4%，抑郁癥狀發(fā)生率為52.1%～63.4%[12,13]。CHD患者治療后，心理干預(yù)組抑郁及焦慮程度較治療前及對照組均有顯著改善（P＜0.05）；未進(jìn)行心理干預(yù)的對照組，抑郁及焦慮癥狀隨軀體治療有所減輕，但較治療前無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)果表明，心理干預(yù)對改善CHD焦慮抑郁情緒有明顯作用。抑郁焦慮的存在和心臟病發(fā)作往往相互影響、相互作用、相互強(qiáng)化。因此，對冠心病伴有抑郁焦慮情緒的患者，在治療方面既要進(jìn)行藥物治療，又要進(jìn)行心理干預(yù)。對患者進(jìn)行心理治療時，要注意改善情緒與轉(zhuǎn)變行為方式同時進(jìn)行，才有可能收到更好效果。Barefoot等[14]對冠心病患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，伴有中度到重度抑郁情緒的病例較無抑郁的病例發(fā)生心源性死亡的概率高69%，較發(fā)生其他原因死亡概率大78%，可見，及時評估患者情緒狀態(tài)，進(jìn)行心理干預(yù)是非常有益的。

冠心病患者普遍存在的焦慮抑郁等負(fù)性情緒，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能的紊亂，導(dǎo)致大腦皮層興奮和抑制過程失調(diào)，皮層下血管舒縮中樞形成以血管收縮神經(jīng)沖動占優(yōu)勢的興奮灶，同時導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，使兒茶酚胺、內(nèi)皮素、內(nèi)啡肽[15]和腎上腺素分泌增多，引起全身小動脈痙攣，周圍阻力增高，使呼吸心跳加快，血壓升高，嚴(yán)重時可引起冠脈痙攣、阻塞，進(jìn)而發(fā)生心絞痛，甚至心肌梗死，導(dǎo)致 CHD患者心血管事件發(fā)生。因此，治療老年CHD除應(yīng)給予必要的藥物治療外，適當(dāng)?shù)剌o以心理干預(yù)，如松弛訓(xùn)練等，可使患者穩(wěn)定情緒，消除雜念，保持心情寧靜。有針對性地幫助患者解決心理問題，爭取家庭社會支持力量，并進(jìn)行長期的跟蹤隨訪，有助于提高心理干預(yù)效果。

總之，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向社會-生物-心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，患者的心理健康越來越引起臨床工作者的重視，老年CHD是一種公認(rèn)的心身疾病，主張身心同治，才能相得益彰。

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