吳 寧，孔慶軍，齊玉琴，張興虎，萬(wàn)文輝

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部一科,南京軍區(qū)老年病研究中心,南京 210002）

高齡老人由于機(jī)體抗炎癥反應(yīng)能力降低及老化因素伴有多器官功能的衰退，在某種誘因激惹下，尤其是感染狀態(tài)下極易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可進(jìn)而發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunctions syndrome，MODS）。MODS 是導(dǎo)致高齡重癥感染患者死亡的主要原因?？刂芐IRS，阻斷其進(jìn)一步發(fā)展是預(yù)防和改善高齡重癥感染患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文重點(diǎn)分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院老年病房近年收治的高齡 SIRS的臨床診治資料，希望對(duì)高齡SIRS的臨床特征及治療方案的選擇認(rèn)識(shí)方面有所幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2006年2月至2012年6月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院老年病房收治的因感染引發(fā)SIRS的高齡患者54例，均為男性。年齡≥90歲13例、85～89歲21例、80～84歲20例。平均年齡（88.75±5.45）歲。隨機(jī)分為對(duì)照組28例，治療組26例。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況和治療前營(yíng)養(yǎng)狀況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合2001年 12月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）和美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society for Critical Care Medicine，SCCM）等5個(gè)協(xié)會(huì)對(duì)SIRS進(jìn)行的更為嚴(yán)格的界定。標(biāo)準(zhǔn)：已證實(shí)或懷疑感染，加上以下臨床表現(xiàn)：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸＞20次/min或PaCO2＜32 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；（4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟中性粒細(xì)胞＞10%。具備上述4種臨床表現(xiàn)中2種以上者，即可診斷為 SIRS。同時(shí)在診斷標(biāo)準(zhǔn)中還增加了寒顫、尿量減少、皮膚灌注降低、血小板計(jì)數(shù)減少、血糖增高以及無(wú)法解釋的精神狀態(tài)改變等癥狀和體征。MODS診斷參考2003年中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議討論通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 基礎(chǔ)疾病

54例患者均有3種以上慢性基礎(chǔ)疾病，其中冠心病28例、陳舊性心肌梗死6例、慢性心房纖顫8例、慢性心功能不全12例、高血壓病15例、帕金森綜合征2例、多發(fā)性腦梗死14例、糖尿病19例、老年性癡呆9例、惡性腫瘤4例、慢性阻塞性肺疾病6例、慢性腎功能不全22例。54例患者中有12例因疾病無(wú)法經(jīng)口飲食而置入鼻胃管1個(gè)月以上。

1.3 感染部位

肺部感染42例，PICC置管后導(dǎo)管敗血癥2例，泌尿系感染2例，膽道感染6例，動(dòng)脈栓塞足壞疽1例，急性腸穿孔并腹膜炎1例。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）SIRS與原發(fā)病的關(guān)系及特征；（2）細(xì)胞免疫指標(biāo)；（3）合并器官損害情況；（4）SIRS與MODS及病死率的關(guān)系；（5）治療及轉(zhuǎn)歸。

1.5 治療方法

1.5.1 病因治療 全部感染患者在入院后 2～4h經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗菌藥物，而后根據(jù)痰、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物，并輔以祛痰、氣道分泌物引流、擴(kuò)張支氣管，高度懷疑有真菌感染時(shí)，可給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。膽道感染者必要時(shí)行經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊置管行膽汁引流。導(dǎo)管敗血癥者及時(shí)拔出導(dǎo)管。急性闌尾 1例及糖尿病足壞疽 1例及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，積極進(jìn)行器官維護(hù)治療。

1.5.2 呼吸支持 根據(jù)病情，治療組提倡呼吸支持的階梯化管理。盡可能采用低階梯內(nèi)的、無(wú)創(chuàng)的、上呼吸道支持方法，同時(shí)做到病情加重時(shí)隨時(shí)可使用上一級(jí)階梯方法的準(zhǔn)備，及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣。高齡、氣管插管時(shí)間＞2周者行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。對(duì)照組僅僅實(shí)施了基礎(chǔ)的呼吸支持，在呼吸將停止時(shí)才行氣管插管機(jī)械通氣。

1.5.3 營(yíng)養(yǎng)治療 治療組患者在發(fā)病后 24～48h后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，予以鼻胃管或采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J）。每日泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（能全力，每1000ml，含蛋白質(zhì)40g，脂肪38.9g，碳水化合物123g，總能量1000kcal，及礦物質(zhì)、維生素、微量元素）。起先均以 30ml/h的速度泵入，5～7d內(nèi)逐漸過(guò)渡到每天營(yíng)養(yǎng)液 1500～2000ml（總能量1500～2000kcal），以 80～100ml/h的速度泵入。對(duì)照組未強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持，僅按平時(shí)患者的飲食習(xí)慣進(jìn)食或自制勻漿飲食，未予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，每日總能量在1000kcal左右。

1.5.4 免疫調(diào)節(jié) 治療組加用胸腺肽.α1（城都地奧九泓制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020545）1.6mg皮下注射，第1周，1次/隔日，第2～4周，每周2次，根據(jù)病情應(yīng)用2～4周。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高齡SIRS與原發(fā)病的關(guān)系及特征

原發(fā)病均為感染性疾?。?00%），其中肺部感染42例（77.6%）。PICC管置管后導(dǎo)管相關(guān)膿毒血癥2例及時(shí)予拔出導(dǎo)管，急性闌尾炎1例及糖尿病足壞疽1例及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療后預(yù)后均好。42例肺部感染患者均進(jìn)行了痰培養(yǎng)，結(jié)果顯示所有標(biāo)本病原菌陽(yáng)性率為100%，前三位菌屬分別是銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。其他有肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌為主。真菌感染以白色念珠菌為主，其次是光滑球擬酵母菌。血培養(yǎng)8例,陽(yáng)性3例（37.5%），其中金黃色葡萄球菌2例，桿菌1例為糞產(chǎn)堿桿菌。膽道感染者2例膽汁引流液培養(yǎng) 1例為銅綠假單胞菌，另一例為大腸埃希氏菌，行經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊置管行膽汁引流，治療效果好。胸片提示：兩肺大片狀炎癥32例（76.2%），肺癌伴肺部感染 2例（4.8%），單肺大片狀炎癥5例（11.9%），并發(fā)胸腔積液12例（28.6%）。

2.2 高齡SIRS呼吸支持的方式

兩組患者中肺部感染者均給予了第一階梯呼吸支持即半臥位、開(kāi)放氣道，第二階梯的氧療支持，但在氣管插管機(jī)械通氣及有創(chuàng)呼吸支持的實(shí)施上，兩組有差異。治療組積極提倡呼吸支持的階梯化管理，氣管插管機(jī)械通氣4例中有2例行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。對(duì)照組中氣管插管機(jī)械通氣14例中有6例行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)

表1結(jié)果表明，兩組患者治療前T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+和 NK細(xì)胞百分率變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組較治療前無(wú)明顯變化（P＞0.05），治療組在治療后 2周 CD4+和 CD4+/CD8+均較治療前有顯著增高（P＜0.05），并且和對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 高齡SIRS器官功能障礙數(shù)目與病死率的關(guān)系

兩組共死亡11例。其中2個(gè)器官功能障礙者1例（9.0%），3個(gè)器官器官功能障礙者4例（36.3%），4個(gè)器官功能障礙者 6例（54.5%）?；颊叩牟∷缆孰S著發(fā)生器官功能障礙數(shù)目的增加而顯著提高。3個(gè)以上器官功能障礙與2個(gè)器官功能障礙的病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組高齡SIRS多器官功能障礙的發(fā)生率及病死率比較

表2結(jié)果表明，治療組SIRS致MODS的發(fā)生率為38.5%（10/26），病死率7.7%（2/26），顯著低于對(duì)照組的 57.1%（16/28）和 28.6%（8/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分率變化Table 1 T lymphocyte subsets and NK cells percentage changes in two groups before and after treatment (%,±s)

表1 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞百分率變化Table 1 T lymphocyte subsets and NK cells percentage changes in two groups before and after treatment (%,±s)

注: 與組內(nèi)治療前比較,*P＜0.05; 與對(duì)照組治療后比較,#P＜0.05

組別 n 時(shí)刻 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ NK細(xì)胞對(duì)照組 28 治療前 53.63±2.14 25.82±4.16 23.72±2.85 0.98±0.54 20.05±3.38治療后 52.98±3.48 26.12±3.12 23.95±2.22 1.03±0.68 20.52±2.74治療組 26 治療前 53.23±2.28 25.23±4.66 23.32±3.75 0.95±0.42 20.45±3.18治療后 60.14±3.28 32.23±5.28*# 24.65±3.28 1.33±1.28*# 21.55±2.28

3 討 論

SIRS是機(jī)體針對(duì)多種損害因素產(chǎn)生的及以臟器功能改變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征。MODS是 SIRS連續(xù)發(fā)全身病理生理反應(yīng)，本質(zhì)是炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放。發(fā)病機(jī)制為各種原因刺激宿主細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子，進(jìn)而引起瀑布樣炎癥反應(yīng)，同時(shí)伴隨產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。若促炎/抗炎反應(yīng)達(dá)到平衡，則內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不引起器官損害。否則，任何一方占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)都可能誘發(fā)MODS。從臨床角度看，SIRS并不是一種新發(fā)疾病，而是失控的全身炎癥反應(yīng)，它的病理生理涉及體內(nèi)多個(gè)器官和組織[2]。高齡老人，基礎(chǔ)疾病多，呼吸道廓清能力下降，吞咽功能差，易誤吸，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，免疫功能下降等因素使肺部感染的患病率明顯高于其他年齡組。而肺部感染是引發(fā)老年患者發(fā)生SIRS的重要誘因。本組資料顯示原發(fā)病均為感染性疾?。?00%），其中肺部感染42例（77.6%）。研究認(rèn)為，呼吸衰竭是 SIRS所致器官損害的結(jié)果，也是機(jī)體 MODS的啟動(dòng)和先導(dǎo)[3]。因此，應(yīng)該重視肺損傷的診治，早期進(jìn)行高頻吸氧，氣管插管、氣管切開(kāi)呼吸支持等措施，提高血氧濃度，改善組織器官供氧，阻斷單一器官損害向多器官損害轉(zhuǎn)變的病理生理過(guò)程，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心臟、腎臟、消化道保護(hù)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)到，對(duì)高齡SIRS患者應(yīng)：（1）積極有效地控制感染，早期合理使用抗生素[4]，參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，注意老年人易發(fā)生真菌感染。（2）及時(shí)糾正缺氧及二氧化碳潴留，積極地早期給予合理的呼吸支持。應(yīng)盡可能采用無(wú)創(chuàng)的、上呼吸道支持方法。但是可以預(yù)見(jiàn)到病情加重時(shí)應(yīng)積極選擇有創(chuàng)呼吸支持方法，對(duì)提高搶救成功率具有重大意義。有創(chuàng)呼吸支持是無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法的補(bǔ)充或是進(jìn)一步延伸。（3）內(nèi)毒素血癥是引起SIRS和MODS常見(jiàn)始動(dòng)病因[5]，應(yīng)積極采取有效的治療措施，及時(shí)、徹底清除感染病灶。高齡雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但并不是手術(shù)的禁忌，本研究中1例急性腸穿孔并腹膜炎患者93歲，1例左下肢動(dòng)脈栓塞足壞疽患者94歲，都及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療，阻斷了炎癥反應(yīng)的繼續(xù)發(fā)展，預(yù)后均好。（4）胃腸功能障礙是高齡SIRS患者常見(jiàn)且致命的合并癥，老年人由于其生理功能退化，免疫功能低下等原因，發(fā)生SIRS時(shí)胃腸功能障礙發(fā)生早，因此，維持正常的胃腸功能是成功救治高齡SIRS患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。高齡SIRS患者常因應(yīng)激性潰瘍、禁食、應(yīng)用大量的制酸劑、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致嚴(yán)重腹脹而行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，致醫(yī)源性腸饑餓綜合征，引起腸系膜上皮萎縮，通透性增加，腸道菌群失調(diào)，腸道屏障破壞，細(xì)菌和毒素移位，從而導(dǎo)致多器官功能障礙。在SIRS早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腸功能激素的合成和釋放，加快腸蠕動(dòng)，進(jìn)而維持腸粘膜功能，增加排泄，減少腸毒素的吸收，防止腸屏障功能受損，減少細(xì)菌移位[6,7]至關(guān)重要。在預(yù)防感染，降低重癥患者感染病死率，較腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)[8,9]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液營(yíng)養(yǎng)比例合理，能量充足，補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量和營(yíng)養(yǎng)，尤其是維生素A、C、E可改善細(xì)胞和體液免疫功能，保證機(jī)體細(xì)胞的代謝，維持器官組織的結(jié)構(gòu)，參與機(jī)體生理、免疫功能調(diào)控與組織的修復(fù)，提高了機(jī)體的抵抗力和免疫力，有效防止MODS的形成[10]。

T細(xì)胞亞群是免疫系統(tǒng)內(nèi)功能最重要的細(xì)胞群。T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用由CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞完成，CD4+細(xì)胞協(xié)調(diào)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+細(xì)胞抑制抗體的合成、分泌及T細(xì)胞的增殖，兩者的協(xié)調(diào)維持著機(jī)體的正常免疫應(yīng)答。NK細(xì)胞則具有無(wú)需致敏可直接殺傷病毒感染細(xì)胞、富含免疫球蛋白碎片受體使其具有免疫監(jiān)視功能，可預(yù)防感染的發(fā)生。本研究顯示，高齡SIRS患者外周血中CD3+、CD4+細(xì)胞下降，CD4+/CD8+比值下降。T淋巴細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，而且是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。淋巴細(xì)胞增殖能力的強(qiáng)弱變化可作為判斷免疫反應(yīng)能力的一個(gè)重要指標(biāo)。治療前兩組患者CD4+、NK細(xì)胞和CD4+/CD8+均低于正常，提示特異性免疫功能抑制。治療后對(duì)照組與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組CD4+、細(xì)胞和CD4+/CD8+較治療前明顯增高（P＜0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示胸腺肽α1可調(diào)節(jié)SIRS患者T淋巴細(xì)胞亞群，促進(jìn)NK細(xì)胞成熟，增強(qiáng) NK細(xì)胞的細(xì)胞殺傷作用[11,12]。對(duì)細(xì)胞因子有一定的調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)免疫功能，降低 SIRS患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。

機(jī)體內(nèi)器官之間有相互依賴(lài)的關(guān)系，一個(gè)器官功能障礙可增加其他器官的負(fù)荷。本研究顯示隨著衰竭器官的數(shù)目增多，MODS的病死率也在增高，說(shuō)明隨著器官衰竭序貫性過(guò)程MODS累及的器官越多，患者預(yù)后越差，病死率越高。所以要及時(shí)有效治療單一器官的衰竭，同時(shí)清除誘發(fā)其他器官衰竭的因素，阻斷惡性循環(huán)，防止或減少其后的一系列器官衰竭。

表2 兩組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率比較Table 2 Comparison of incidence and fatality rate with MODS between two groups [n(%)]

[1]王士雯,王今達(dá),陳可冀,等.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(1): 1.

[2]邵明義,張良清,鄧烈華,等.烏司他丁對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征的治療作用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(4):228-230.

[3]王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動(dòng)機(jī)制[J].中華老年多器官疾病雜志,2002,1(1): 4-6.

[4]Kumar A,Zarychanski R,Light B,et al.Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis[J].Crit Care Med,2010,38(9): 1773-1785.

[5]李亞平.多器官功能障礙綜合征的治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(36): 209-210.

[6]汪志明,李國(guó)立,王震龍,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌伴幽門(mén)梗阻患者的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(11):1182-1183.

[7]Quenot JP,plantefeve G,Baudel JL,et al.Bedside adherence to clinical practice guidelines for enteral nutrition in critically ill patients receiving mechanical ventilation: a prospective,multi-centre,observational study[J].Crit Care,2010,14(2): R37.

[8]Schneider A,Markowski A,Momma M,et al.Tolerability and efficacy of a low-volume enteral supplement containing key nutrients in the critically ill[J].Clin Nutr,2011,30(5):599-603.

[9]Shimizu K,Ogura H,Asahara T,et al.Gastrointestinal dysmotility is associated with altered gut flora and septic mortality in patients with severe systemic inflammatory response syndrome:a preliminary study[J].Neurogastroenterol Motil,2011,23(4): 330-335.

[10]吳 寧,陳雪松,黃 方,等.高齡危重病患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造瘺術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持的研究[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(5): 364-366.

[11]張 敏,管海宏,董 震,等.胸腺肽對(duì)原發(fā)性干燥綜合征患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(11): 1187-1189.

[12]張興虎,萬(wàn)文輝,錢(qián)曉明,等.胸腺肽α1對(duì)高齡老年人免疫活性細(xì)胞及細(xì)胞因子的影響[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(1): 16-18.