張靜

摘要：目前我國已建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系，從而實現(xiàn)了居民“病有所醫(yī)”。但由于我國的基本醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割、資源分散，使得醫(yī)保管理體制當(dāng)中居民重復(fù)參保問題日益突出，對我們當(dāng)前的基本醫(yī)療保險制度的健全和發(fā)展提出了巨大的挑戰(zhàn)。本文通過分析問題發(fā)生的原因，探索解決居民重復(fù)參保問題的措施。

關(guān)鍵詞：重復(fù)參保；城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌；地區(qū)統(tǒng)籌

中圖分類號：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）03-0-01

自1998年國務(wù)院在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革醫(yī)療開始，十幾年以來，我國不斷加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度。目前我國已建立起覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非職工居民和農(nóng)民的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等一系列醫(yī)療服務(wù)體系，形成了全民 “基本醫(yī)保”，實現(xiàn)了居民“病有所醫(yī)”。

然而近些年，隨著經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)保制度也逐步暴露出一些體制上的漏洞和問題：重復(fù)參保便是其中之一。根據(jù)全國政協(xié)在全國范圍進(jìn)行的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前我國基本醫(yī)保的重復(fù)參保率一般在10%以上，個別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%。這其中既有在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)合間重復(fù)參保的，也有在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合間重復(fù)參保的，還有在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險間重復(fù)參保的。由重復(fù)參保導(dǎo)致的消極后果，最直接的就是政府財政的重復(fù)補貼，有人曾進(jìn)行過推算，按2012年財政每人補貼240元計算，重復(fù)參保率為10%的話，將至少有1億居民重復(fù)參保，重復(fù)參保的財政補貼資金保守估計就超過240億元，給財政資金造成了嚴(yán)重浪費；而對于參保居民來說，重復(fù)參保形成的重復(fù)繳納保費也給其構(gòu)成了不合理的繳費負(fù)擔(dān)；同時重復(fù)報銷也造成醫(yī)保資金的浪費和醫(yī)療資源的不合理分配。

盡管我國有許多地方已出臺明文規(guī)定不能重復(fù)參保，但在實際政策執(zhí)行過程中往往收效甚微。造成重復(fù)參保的最直觀上原因就在于各種醫(yī)保體系多頭管理——“職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，由于管理方式和信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，部門之間信息不能共享，監(jiān)管也就無法到位，造成居民可以同時在衛(wèi)生部門信息系統(tǒng)和人社部門信息系統(tǒng)擁有參保和繳費信息；實際工作中各個醫(yī)療險種之間為達(dá)到上級部門規(guī)定的參保率，即使明知可能會造成重復(fù)參保，也不得不努力爭取參保資源。這當(dāng)中農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生，被征地農(nóng)民等人群重復(fù)參保的問題最為突出。從更深層面看，這一“漏洞”也歸咎于目前醫(yī)保制度本身設(shè)計上的缺陷。一方面，在同一地區(qū)，針對不同身份的人群分別制定了不能融通的醫(yī)保體系——農(nóng)村居民參加的是“新農(nóng)合”、有職業(yè)的城鎮(zhèn)職工參加的是“職工醫(yī)?！?、無業(yè)的城鎮(zhèn)居民參加的又是“居民醫(yī)保”；另一方面，在不同地區(qū)之間，如不同城市、不同省份之間，上述醫(yī)保體系，也無法做到相互融通。因此，即使不存在醫(yī)保體系多頭管理的問題，在當(dāng)前的社會現(xiàn)實中，“重復(fù)參?！币彩呛茈y完全避免的，尤其對于那些流動性很大的群體如農(nóng)民工、大學(xué)生來說，更是如此。比如一個農(nóng)民，出來務(wù)工之前在家鄉(xiāng)參加“新農(nóng)合”，務(wù)工之后在工作所在地參加“職工醫(yī)?！?；再比如一個農(nóng)村學(xué)生，在家鄉(xiāng)參加的是“新農(nóng)合”，到了城鎮(zhèn)上學(xué)，又在學(xué)校所在地參加了“居民醫(yī)療”，這樣跨越城鄉(xiāng)或跨越不同地區(qū)的反復(fù)參保經(jīng)歷，在醫(yī)保城鄉(xiāng)不統(tǒng)籌、地區(qū)之間不融通的背景下，又怎能做到不“重復(fù)參?！?？

筆者認(rèn)為，要想解決不同醫(yī)保險種“重復(fù)參?！钡膯栴}，就必須從以下三個方面著手：一是實行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。目前實行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合由于制度分設(shè)、管理分離、資源分散，不僅提高了管理成本，降低了管理效率，也給城鄉(xiāng)居民帶來諸多不便。同時，這種體制也在一定程度上固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對實現(xiàn)公平正義、促進(jìn)社會和諧造成了負(fù)面影響。因此就要打破同一地區(qū)新農(nóng)合、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保之間的封閉分割，做到不分城鄉(xiāng)身份的醫(yī)保統(tǒng)一，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與“新農(nóng)合”兩項制度合并，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。二是實行醫(yī)保體系統(tǒng)一管理，將新農(nóng)合制度管理職能由衛(wèi)生部門管理移交由人力資源和社會保障部門管理，使各個醫(yī)療險種之間信息系統(tǒng)統(tǒng)一、信息資源能夠共享，解決同一地區(qū)居民重復(fù)參保的問題。同時鑒于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在繳費、補助途徑、住院核報待遇、門診等醫(yī)保待遇享受方面存在著差異，在兩者合并建立起城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一制度后，為保障制度執(zhí)行有力，客觀上也要求對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作實行一個部門管理；此外，統(tǒng)一管理也可以有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，避免經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，節(jié)約財政資金。三是實行醫(yī)保地區(qū)統(tǒng)籌、提高醫(yī)保的地區(qū)統(tǒng)籌級別。可分階段分區(qū)域推進(jìn)，有條件的省、市先行試點，待經(jīng)驗成熟后再逐步推廣，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。這樣一來，無論到哪里，一張醫(yī)?？ǘ伎梢匀珖ㄓ?，進(jìn)行就地繳費、就地看病報銷，不僅“重復(fù)參保”問題會迎刃而解而且醫(yī)保的保障水平和程度，如保險的可及性、便利性、可靠性，也會得到極大的提升。

目前，我國一些地方已對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和醫(yī)保統(tǒng)一管理進(jìn)行了積極探索。已有天津、重慶、寧夏和新疆建設(shè)兵團(tuán)等4個省級區(qū)域，成都、杭州等35個地級城市和140多個縣開展了基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作。天津、重慶、寧夏三市區(qū)、廣東省和新疆建設(shè)兵團(tuán)已開始將新農(nóng)合整體移交人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理。相比較而言，醫(yī)保地區(qū)統(tǒng)籌實現(xiàn)難度較大，目前我國大多數(shù)地區(qū)統(tǒng)籌級次為市級，各地由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，醫(yī)?；I資水平、企業(yè)個人負(fù)擔(dān)比例并不相同，繳費基數(shù)也相差甚遠(yuǎn)，如果實行省級統(tǒng)籌，患者會更多地向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的發(fā)達(dá)地區(qū)流動，增加當(dāng)?shù)蒯t(yī)療統(tǒng)籌基金的支付壓力，造成地區(qū)之間的不平衡，因此如何實現(xiàn)省級統(tǒng)籌乃至更高層次，仍是今后應(yīng)研究解決的重點和難點。