張文潔，蘇永嘉，林樹(shù)洪

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 511400）

高脂血癥性急性胰腺炎與膽源性胰腺炎臨床對(duì)比研究

張文潔，蘇永嘉，林樹(shù)洪

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 511400）

目的對(duì)比研究高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）與急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的臨床特征。方法回顧性分析2007年1月—2010年12月收治的HLAP 47例和ABP 55例患者的臨床資料。結(jié)果HLAP組體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI），重癥型、Ranson評(píng)分≥3分、CT分級(jí)D和E、APACHEⅡ評(píng)分≥8分比例均較ABP組高；與ABP組相比，HLAP組平均住院時(shí)間長(zhǎng)，平均復(fù)發(fā)次數(shù)多，病死率高。HLAP組血清血三酰甘油、血糖、尿酸均高于ABP組，而血尿淀粉酶、血鈣、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及總膽紅素、直接反應(yīng)膽紅素均低于ABP組（P＜0.01，P＜0.05）。結(jié)論與ABP組相比，HLAP組通常病情較重，常不伴有血淀粉酶的顯著升高，住院時(shí)間長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，積極降低血三酰甘油是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，重癥者宜行血液凈化濾過(guò)治療。

胰腺炎；高脂血癥；治療

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)及方式的改變，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的發(fā)病率越來(lái)越高。臨床工作中，我們觀察到，與其他原因急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）相比，HLAP有一些獨(dú)特的臨床特征，本文就HLAP與急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的臨床特征進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2007年1月—2010年12月住院AP患者434例。其中HLAP組47例，男性28例，女性19例，年齡29～72歲，平均47.9歲。按年齡和性別相匹配抽取同期55例ABP作對(duì)照組，男性34例，女性21例，年齡24～92歲，平均51.8歲，2組患者的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將2組臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究分析。

1.2 診斷：AP的診斷及輕重癥分型均符合我國(guó)2004年《AP診治指南（草案）》［1］。HLAP的定義，具有AP臨床表現(xiàn)，且血三酰甘油（total triglyceride，TG）濃度≥11.30mmol/L，或TG濃度5.65～11.30mmol/L且血清呈乳糜狀者，排除其他胰腺炎常見(jiàn)病因（如膽石性、酒精性）者。ABP病例選擇，符合AP診斷；腹部B超或CT掃描、磁共振胰膽管造影或內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影提示膽道擴(kuò)張或結(jié)石；血清直接膽紅素升高。

1.3 方法：入院當(dāng)日或次日抽空腹靜脈血檢測(cè)所有患者的血TG、血總膽固醇（total cholesterol，TC）、血糖（glucose，Glu）、血尿淀粉酶（amylase，AMY）、肝功能指標(biāo)、血鈣（Ca2+），以及行腹部B超、腹部CT等檢查。HLAP的治療，除AP的一般治療如禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素或其類似物抑制胰液分泌、補(bǔ)液、抗生素、中藥等措施外，給予靜脈應(yīng)用低分子肝素和胰島素或持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療以及降脂藥口服。ABP組除上述基本治療外，采用逆行性胰膽管造影和（或）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取石及鼻膽管引流治療。分別詳細(xì)記錄2組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、臨床分型、Ranson評(píng)分（入院時(shí)）、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分（入院后3d平均值）、Balthazar CT評(píng)分、臨床經(jīng)過(guò)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)、平均住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，對(duì)2組患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及疾病嚴(yán)重程度：HLAP組47例，占所有胰腺炎患者10.8%。HLAP組BMI明顯高于ABP組；采用Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、胰腺Balthazar CT評(píng)分及臨床分型作為臨床病情嚴(yán)重程度指標(biāo)對(duì)2組患者進(jìn)行比較，結(jié)果HLAP組中重癥型、Ranson評(píng)分≥3分、CT分級(jí)為D和E、APACHEⅡ≥8分比例均較ABP組高；HLAP組平均住院時(shí)間較ABP組長(zhǎng)，平均復(fù)發(fā)次數(shù)較ABP組多，病死率較ABP組高。各參數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料及疾病嚴(yán)重程度比較

2.2 血液生化檢驗(yàn)指標(biāo)：HLAP組血清TG、Glu及尿酸（urea acid，UA）等指標(biāo)均顯著高于ABP組，而血清AMY、Ca2+、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotrasferase，ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gammaglutamytransferase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin， TBIL）及直接反應(yīng)膽紅素（direct reaction bilirubin，DBIL）等均顯著低于ABP組，各參數(shù)2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。TC 2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者入院時(shí)各項(xiàng)血液生化指標(biāo)的比較

3 討 論

自Speck 1865年首次報(bào)道高脂血癥與AP的發(fā)病相關(guān)以來(lái)，大量試驗(yàn)與臨床研究證明高脂血癥是AP病因之一，且主要以TG升高為主，多與膽固醇升高無(wú)關(guān)［2］，故又將此類型稱為HLAP。TG水平高于11.30mmol/L就有發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)，但HLAP的嚴(yán)重程度與TG水平無(wú)明顯相關(guān)性［3］。

目前研究［4］認(rèn)為，高甘油三酯血癥致AP的可能機(jī)制有：①胰腺及胰周高濃度的TG被胰脂肪酶水解，致局部產(chǎn)生大量游離脂肪酸（free fat acid，F(xiàn)FA），誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶原，進(jìn)一步促發(fā)系列的胰酶酶原活化反應(yīng)，從而導(dǎo)致胰腺發(fā)生自身消化，胰腺腺泡細(xì)胞和小血管損傷。②FFA本身對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞和間質(zhì)組織的毒性。其皂化劑樣作用使胰腺間質(zhì)崩解，胰腺組織自溶，釋放更多的有毒物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)。③高水平的TG可損傷血管內(nèi)皮，增加血黏度，使血管內(nèi)血細(xì)胞成分流動(dòng)阻力增大，血液瘀滯。也有研究［5］認(rèn)為，高脂血癥既是AP的病因，也是AP的結(jié)果，高脂血癥加重AP病情。Chang等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突變也可能參與了HLAP的發(fā)病。大量研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)HLAP病情更重［3，7］。本研究HLAP組病情重，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率高也支持這一觀點(diǎn)。

本研究顯示與ABP組相比，HLAP組AMY偏低。研究［8］認(rèn)為，其原因可能是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這種非脂類抑制因子還能通過(guò)腎臟進(jìn)入尿液，抑制尿淀粉酶的活性。血、尿淀粉酶升高不明顯的原因可能與血液中高水平的TG干擾淀粉酶活性的測(cè)定有關(guān)。因此，臨床上不能依據(jù)淀粉酶水平判定高脂血癥AP的病情，甚至不能以淀粉酶水平正常或接近正常而否定HLAP的診斷。血清脂肪酶診斷HLAP具有較好的敏感性和特異性［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)，與ABP組相比，HLAP組易反復(fù)發(fā)作，分析原因可能為，多數(shù)高脂血癥患者平時(shí)難以堅(jiān)持飲食控制及服用調(diào)脂藥，因此，血脂控制差，TG常在高水平波動(dòng)，導(dǎo)致了HLAP的反復(fù)發(fā)作。而ABP組由于發(fā)病住院時(shí)明確診斷膽道梗阻，多于住院期間行逆行性胰膽管造影+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)或鼻膽管引流治療，梗阻得以徹底解除，因此不易復(fù)發(fā)，這也解釋了本研究的HLAP組復(fù)發(fā)率高而ABP組復(fù)發(fā)率低的原因。高TG常是高代謝綜合征的表現(xiàn)之一，因此，作為高代謝綜合征的其他組分的BMI、Glu及UA等指標(biāo)，HLAP組均高于ABP組；而ABP組患者常多因膽道梗阻而合并膽囊炎、膽管炎，故ALT、AST、TBIL、DBIL升高較明顯。

HLAP的治療，除禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素或其類似物抑制胰液分泌、補(bǔ)液、抗生素、中藥等常規(guī)措施外，降低血TG水平及改善胰腺微循環(huán)也是關(guān)鍵措施。研究［6］認(rèn)為，將血TG水平降至11.30 mmol/L以下可有效減少HLAP發(fā)作，因?yàn)锳P與高脂血癥互為因果，因此，降低血TG水平既可緩解HLAP的臨床癥狀又可阻斷此惡性循環(huán)，抑制HLAP的病程演進(jìn)。低分子肝素和胰島素通過(guò)促進(jìn)脂蛋白酶的生成和釋放加速乳糜微粒的降解，可有效治療降低血TG，對(duì)減少胰腺微循環(huán)障礙的發(fā)生是安全有效的，目前有不少專家認(rèn)可作為HLAP的標(biāo)準(zhǔn)治療［9-10］。一般患者，經(jīng)積極補(bǔ)液，適當(dāng)應(yīng)用胰島素和肝素可使TG大幅度降低，收到滿意治療效果。對(duì)于TG重度升高、病情較重者，血液凈化濾過(guò)是非常好的選擇［11-12］，不僅可以清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，同時(shí)血濾器又能吸附TG，使病情盡快恢復(fù)，改善預(yù)后甚至減少假性囊腫、多器官功能衰竭綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，具體包括血漿置換、血液濾過(guò)等，如無(wú)禁忌證，應(yīng)在確診后48h內(nèi)使用。本研究HLAP組行血漿濾過(guò)治療16例，患者癥狀改善時(shí)間、疼痛評(píng)分下降均較未行血漿濾過(guò)者快。

與ABP組相比，HLAP組通常病情較重，常不伴有血淀粉酶的顯著升高，住院時(shí)間長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，病死率高，積極降低TG是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，重癥者宜行血液凈化濾過(guò)治療。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華消化雜志，2004，24（3）：86-89.

［2］ 何鐵英，王喜燕，何鐵漢.高脂血癥性急性胰腺炎臨床分析［J］.中國(guó)綜合臨床，2006，22（12）：1119-1121.

［3］ TSUANG W，NAVANEETHAN U，RUIZ L，et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis：presentation and management［J］.Am JGastroenterol，2009，104（4）：984-991.

［4］ KIM BK，KIM MJ，CHANG WC，et al.Recurrent acute pancreatitis in a patient with typeⅡb hyperlipoproteinemia：a case report and review of t he literature in Korea［J］.YonseiMed J，2006，47（1）：144-147.

［5］ NAIR S，YADAV D，PITCHUMONI CS.Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis：observations in 100 consecutive episodes of DKA［J］.Am JGastroenterol，2000，95（12）：2795-2800.

［6］ CHANG YT，CHANG MC，SU TC，et al.Association of CFTR mutation and tumor necrosis factor（TNF）promoter polymorphism in hyperlipidemic pancreatitis［J］.Clin Chem，2008，54（1）：131-138.

［7］ DENG LH，XUE P，XIA Q，et al.Effect of admission hypertriglyceridemia on the episodes of severe acute pancreatitis［J］.World JGastroenterol，2008，14（28）：4558-4561.

［8］ YADAV D，PITCHUMONI CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis［J］.JClin Gastroenterol，2003，36（1）：54-62.

［9］ POONURU S，PATHAK SR，VATSHS，et al.Rapid Reduction of severely elevated serum triglycerides with insulin infusion，gem fibrozil and niacin［J］.Clin Med Res，2011，9（1）：38-41.

［10］ ANDERSON F，MBATHA SZ，THOMSON SR.The early management of pancreatitis associated with hypertriglyceridaemia［J］.SAfr JSurg，2011，49（2）：82-84.

［11］ ISKANDAR SB，OLIVE KE.Plasmapheresis as anadjuvant therapy for hypertriglyceridemia-induced pancreatitis［J］.Am Med Sci，2004，328（5）：290-294.

［12］ STEFANUTTIC，DIGIACOMO S，LABBADIA G.Timing clinical events in the treatment of pancreatitis and hypertriglyceridemia with therapeutic plasmapheresis［J］.Transfus Apher Sci，2011，45（1）：3-7.

（本文編輯：劉斯靜）

R576.6

B

1007-3205（2012）07-0815-03

2012-01-30；

2012-04-23

張文潔（1970-），女，河北秦皇島人，廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事慢性肝病及肝硬化并發(fā)癥、消化內(nèi)鏡下診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.026