郭嘉紅

（河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北大廠 065300）

二級(jí)醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的篩選及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

郭嘉紅

（河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北大廠 065300）

目的研究耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的篩選與耐藥性。方法使用法國梅里埃APIStaph系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的頭孢西丁紙片擴(kuò)散法篩選MRSA。結(jié)果169株金黃色葡萄球菌中MRSA 114株，占67.4%。所有MRSA對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、奎努普汀/達(dá)福普汀敏感。呋喃妥因、氯霉素耐藥率較低分別為3.5%、7.0%。β-內(nèi)酰胺酶類耐藥率為100%。對(duì)其他抗生素的耐藥率都在70%以上。結(jié)論MRSA臨床分離率在二級(jí)醫(yī)院亦較高，其體外藥敏試驗(yàn)顯示為嚴(yán)重的多重耐藥。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其臨床檢測，指導(dǎo)臨床合理用藥。

葡萄球菌，金黃色；微生物敏感性試驗(yàn)；抗藥性，多藥

金黃色葡萄球菌是人類重要的致病菌，也是臨床上重要的院內(nèi)感染病原菌之一。隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染率顯著增加，MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，其不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，亦對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗生素耐藥，由于MRSA嚴(yán)重的多重耐藥性，給臨床治療帶來很大困難，常常造成嚴(yán)重后果，而且能引起院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，其已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共健康衛(wèi)生問題。目前三級(jí)醫(yī)院中MRSA的相關(guān)報(bào)道較多，而在二級(jí)醫(yī)院較少。因此在臨床中重視MRSA的篩選及其耐藥性的監(jiān)測對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減少耐藥菌株的產(chǎn)生有重要意義?，F(xiàn)將114株MRSA的篩選和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源：來自2008年5月—2011年5月期間門診、住院患者的血液、尿液、痰、咽拭子、膿液、胸腹腔積液、分泌物等各類標(biāo)本分離出的金黃色葡萄球菌及MRSA。

1.2 試劑：使用法國梅里埃API Staph鑒定卡，藥敏紙片購自于北京天壇藥物生物公司，M-H培養(yǎng)基購自天津金章公司。

1.3 質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 29213、金黃色葡萄球菌ATCC 43300。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定：標(biāo)本常規(guī)培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）［1］處理，菌株鑒定使用法國梅里埃APIStaph鑒定系統(tǒng)鑒定。

1.5 藥敏試驗(yàn)：采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer，K-B），按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)2006年版標(biāo)準(zhǔn)解釋結(jié)果［2］。

1.6 MRSA的篩選：采用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法，挑取孵育18～24h的單個(gè)菌落，以生理鹽水配成0.5麥?zhǔn)蠁挝?，用無菌拭子均勻涂抹于M-H瓊脂平板表面，待干后貼上頭孢西丁紙片（30μg/片），35℃培養(yǎng)24h觀察結(jié)果。

1.7 MRSA的判定：頭孢西丁紙片擴(kuò)散法，根據(jù)CLSI（2006年）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)，抑菌圈直徑≤19mm為MRSA；≥20mm則為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococeus aureus，MSSA）。

2 結(jié) 果

2.1 MRSA檢出率：2008年5月—2011年5月共檢出169株金黃色葡萄球菌，其中MRSA 114株（67.4%）。2009年檢出MRSA 21株占本年度總檢出金黃色葡萄球菌的55.3%，2010年檢出MRSA 43株（67.2%），2011年檢出MRSA 50株（74.6%），其檢出率呈逐年上升趨勢。

2.2 MRSA耐藥性分析：所有MRSA對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、奎努普汀/達(dá)福普汀敏感。氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、青霉素、頭孢西丁它們的耐藥率為100%。呋喃妥因、氯霉素的耐藥率分別為3.5%、7.0%?？肆置顾?、紅霉素、慶大霉素、加替沙星、左氧氟沙星、利福平、四環(huán)素的耐藥率分別達(dá)到90.3%、93.8%、85.9%、76.3%、84.2%、70.1%、72.8%，所有MRSA呈多重耐藥。見表1。

表1 MRSA的16種藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 1 16 drug sensitivity test results of MRSA

3 討 論

金黃色葡萄球菌是人類重要的致病菌，也是臨床上重要的院內(nèi)感染病原菌之一。隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，由MRSA引起的感染顯著增加。1968年首次發(fā)現(xiàn)MRSA引起的感染，40多年來MRSA造成的院內(nèi)與院外感染已遍布全球。在此次研究中從169株金黃色葡萄球菌中檢出MRSA 114株占67.4%，高于文獻(xiàn)報(bào)道［3］。本文MRSA的檢出率由2009年的55.3%上升到2011年的74.6%，其檢出率呈逐年上升趨勢。由于其嚴(yán)重的多重耐藥性，給臨床治療帶來很大困難，因此要引起高度重視。

耐MRSA的耐藥性至少存在3種耐藥機(jī)制：①它獲得了一個(gè)未知的DNA，這個(gè)DNA編碼了一個(gè)超級(jí)β-內(nèi)酰胺抗性的青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding protein，PBP），當(dāng)細(xì)菌暴露給β-內(nèi)酰胺抗生素時(shí)，它能像正常的PBP一樣進(jìn)行生物合成。它是由染色體的mecA基因編碼產(chǎn)生的PBP2a。②增加β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)量而使藥物滅活。③產(chǎn)生經(jīng)過修飾的PBP而降低對(duì)藥物的親和力。用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法檢測到的MRSA一般表示分離菌為mecA陽性（經(jīng)典耐藥性）。頭孢西丁紙片擴(kuò)散法能方便可靠地檢測MRSA經(jīng)典耐藥，其與檢測mecA基因的“金標(biāo)準(zhǔn)”PCR法的結(jié)果具有很好的一致性［4］。經(jīng)典耐藥的MRSA常常對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平、喹諾酮類或氨基糖苷類耐藥。本次用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法檢測到的MRSA對(duì)克林霉素、紅霉素、慶大霉素、加替沙星、左氧氟沙星、利福平、四環(huán)素的耐藥率分別達(dá)到90.3%、93.8%、85.9%、76.3%、84.2%、70.1%、72.8%。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦將帶有mecA基因的金黃色葡萄球菌考慮為對(duì)所有β-內(nèi)酰胺酶類、包括青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑以及碳青霉烯類耐藥、盡管它們在體外顯示有活性，但在臨床上對(duì)MRSA無效。氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、青霉素的耐藥率為100%。上述這些藥物呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥，耐藥率達(dá)70%以上、甚至達(dá)到100%。說明這些抗生素已經(jīng)不適合對(duì)MRSA的治療。具有β-內(nèi)酰胺酶或MOD-SA耐藥的分離菌通常沒有多重耐藥性。

呋喃妥因的耐藥率為3.5%，表明這種藥對(duì)MRSA有較好的抗菌活性，但因其吸收差，血藥濃度低，尿中濃度高，建議用于腸道與尿路感染。氯霉素的耐藥率為7.0%，也較低、這可能與其骨髓毒性較大、臨床上沒有廣泛大量應(yīng)用有關(guān)。

114株MRSA沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、奎努普汀/達(dá)福普汀耐藥菌株［5］。萬古霉素一直以來被認(rèn)為是治療MRSA的首選藥物，隨著社區(qū)獲得性MRSA也已經(jīng)出現(xiàn)并開始流行，使其成為目前應(yīng)用在MRSA感染最主要、最常用的抗生素。雖然本次試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株，但隨著萬古霉素在臨床長期應(yīng)用，其最小抑菌濃度分布有逐漸升高趨勢，目前已有對(duì)萬古霉素耐藥菌株的報(bào)道［6］。利奈唑胺屬于惡唑烷酮類合成抗菌藥物，其與細(xì)菌50s亞基上核糖體RNA 23s位點(diǎn)結(jié)合，從而阻止形成70s始動(dòng)復(fù)合物，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。由于利奈唑胺的使用靶部位和方式獨(dú)特，因此不論具有天然或獲得性耐藥特征的陽性細(xì)菌都不易與其他抑制蛋白合成的抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥。利奈唑胺不良反應(yīng)少、應(yīng)用方便，本研究顯示MRSA對(duì)利奈唑胺耐藥率為0%，因此它是目前治療嚴(yán)重MRSA最佳抗菌藥物之一［7］。但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，避免濫用嚴(yán)防耐藥菌株的產(chǎn)生。（耐萬古霉素的腸球菌對(duì)其他抗生素都耐藥，本品是目前惟一有效的藥物）。奎努普汀/達(dá)福普汀為半合成鏈陽性菌素復(fù)方制劑，兩者協(xié)同抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。其協(xié)同抗菌活性增強(qiáng)為單藥的幾倍，對(duì)某些細(xì)菌的抑制作用可轉(zhuǎn)為殺菌，它可作為MRSA引起的重癥感染時(shí)的首選藥物之一。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室對(duì)金黃色葡萄球菌的檢測，做到及早篩選出MRSA并對(duì)其做藥敏試驗(yàn)，使臨床有計(jì)劃分期交替使用抗菌藥物，避免濫用抗生素，迅速控制以多重耐藥為特點(diǎn)的MRSA所造成的感染，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］. 3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：736-753.

［2］ CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE（CLSI）.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［M］.Wayne：Pennsylvaina，2006：44-52.

［3］ 趙德軍，羅陽，胡昭宇，等.綜合醫(yī)院感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（11）：1583-1585.

［4］ 吳李培，吳蓉，周玉貴，等.頭孢西丁紙片擴(kuò)散法篩選耐甲氧西林葡萄球菌［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（16）：2771-2772.

［5］ 趙金英，路娟，羅文濤，等.2007-2009年神經(jīng)外科耐甲氧林的金黃色葡萄球菌耐藥性分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)診學(xué)，2011，15（2）：298-299

［6］ CHONG S，SUVERT DM，HAGEMAN JC，et al.Infection with vancomycin resistant staphylococeus containing the van A resistance gene［J］.N Engl JMed，2003，348（14）：1342-1347.

［7］ 黃志剛，黃琛，洪胡萍，等.利奈唑胺等抗菌藥物對(duì)1418株葡萄球菌的抗菌活性分析［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，29（6）：549-550.

（本文編輯：趙麗潔）

METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUSAUREUS SCREENING AND ANALYSISOF SUSCEPTIBILITY TEST IN A SECONDARY HOSPITAL

GUO Jiahong
（Department of Clinical Laboratory，the People’s Hospital of Dachang Hui Autonomous County，Hebei Province，Dachang 065300，China）

ObjectiveTo study the screening and drug resistance of methicillin-resistant staphylococcus aureus（MRSA）.MethodsBacterial isolates were identified by the French bioMerieux APIStaph system.The susceptibility of antibioticswas performed by Kirby-Bauermethod，and Kirby-Bauermethod of cefoxitin was used to select MRSA recommended by Clinical and Laboratory Standards institute（CLSI）.ResultsAmong the 169 strains of Staphylococcus aureus，there were 114 strains of MRSA，accounting for 67.4%.All of MRSA were sensitive to vancomycin，linezolid，quinupristin/ dalfopristin.Nitrofurantoin，chloramphenicol resistance rate were lower，respectively 3.5%，7.0%.Betalactamase resistance rate was 100%.For other antibiotic，resistance rate was over 70%.ConclusionMRSA clinical separation rate in a secondary hospital is also high.The drug sensitivity test in vitro showed severemultiple resistance.It is important to strengthen the clinical detection and guide clinical rational drug use.

staphylococcus aureus；microbial sensitivity tests；drug resistance，multiple

R378.11

A

1007-3205（2012）07-0796-03

2011-09-27；

2012-04-26

郭嘉紅（1971-），男，河北大廠人，河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院主管檢驗(yàn)師，從事臨床微生物檢驗(yàn)學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.019