劉艷超，李 強(qiáng)，史淑娟，孟自力，賀延法，齊 杰

（1.河北省胸科醫(yī)院心血管外科，河北石家莊050041；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北石家莊050017）

非體外循環(huán)下雙向格林分流術(shù)的臨床應(yīng)用

劉艷超1，李 強(qiáng)1，史淑娟1，孟自力1，賀延法1，齊 杰2*

（1.河北省胸科醫(yī)院心血管外科，河北石家莊050041；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北石家莊050017）

目的評(píng)價(jià)非體外循環(huán)雙向格林分流術(shù)的手術(shù)效果。方法2007年3月—2010年11月，復(fù)雜先天性心臟病患兒25例接受非體外循環(huán)下雙向格林分流術(shù)。分析術(shù)前、術(shù)后的經(jīng)皮血氧飽和度、McGoon比率、Nakata指數(shù)。結(jié)果術(shù)后7d血氧飽和度和平均肺動(dòng)脈壓力較術(shù)前有所升高（P＜0.05）。術(shù)后14個(gè)月McGoon比率、Nakata指數(shù)較術(shù)前有所升高（P＜0.05）。全組無(wú)死亡病例，所有患兒順利出院。結(jié)論非體外循環(huán)下雙向格林分流術(shù)是治療復(fù)雜的難以一期根治的先天性心臟病安全可靠的術(shù)式，手術(shù)效果明確。

心轉(zhuǎn)流術(shù)，右；心臟病；治療結(jié)果

雙向格林分流術(shù)作為一種姑息性手術(shù)，是將部分體循環(huán)靜脈血不經(jīng)右心系統(tǒng)，直接回流至肺循環(huán)的一種手術(shù)方法。它在無(wú)法進(jìn)行一期根治手術(shù)的復(fù)雜先天性心臟畸形的治療中具有重要意義。雙向格林分流術(shù)后肺動(dòng)脈會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)育，肺動(dòng)脈發(fā)育情況對(duì)于進(jìn)行根治性Fontan手術(shù)具有重要意義。且在非體外循環(huán)下完成該手術(shù)，則可以進(jìn)一步避免體外循環(huán)所帶來(lái)的炎性介質(zhì)釋放及肺損傷，更有利于患者的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2007年3月—2010年11月于非體外循環(huán)下行雙向格林分流術(shù)患兒25例，男性12例，女性13例，年齡6個(gè)月～12歲，平均（5.2±3.6）歲，其中行單側(cè)雙向格林分流術(shù)19例，行雙側(cè)雙向格林分流術(shù)6例。所有患兒術(shù)前均有明顯紫紺、氣促等癥狀，活動(dòng)后加重，安靜時(shí)末梢動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）58%～80%，平均（70.34±6.31）%；紅細(xì)胞壓積0.48～0.69，平均0.58±0.10；術(shù)前經(jīng)胸部X線片、超聲心動(dòng)圖及心血管造影等明確診斷。所有患兒?jiǎn)涡氖液喜⒎蝿?dòng)脈瓣狹窄11例，三尖瓣閉鎖合并肺動(dòng)脈瓣狹窄5例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并肺動(dòng)脈瓣狹窄5例，右心室雙出口合并肺動(dòng)脈瓣狹窄4例。

1.2 手術(shù)方法：胸骨正中切口，切除大部分胸腺，心外探查，測(cè)肺動(dòng)脈壓力，了解主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈發(fā)育情況，充分游離上腔靜脈、奇靜脈、肺動(dòng)脈。術(shù)中全身肝素化（150U/kg），術(shù)畢用魚(yú)精蛋白中和肝素。利用2根直角插管，分別在上腔靜脈遠(yuǎn)端與右心房插管，相互連接建立臨時(shí)旁路；然后在右肺動(dòng)脈水平橫斷上腔靜脈，其近心斷端用滑線連續(xù)往返縫閉。側(cè)壁鉗鉗夾部分右肺動(dòng)脈，沿右肺動(dòng)脈縱軸作切口，一般長(zhǎng)約1.5～2.0cm，用6-0 Prolene線連續(xù)縫合將上腔靜脈遠(yuǎn)斷端與該切口行端側(cè)吻合。吻合完畢開(kāi)放上腔靜脈和右肺動(dòng)脈，檢查吻合口是否通暢、有無(wú)扭曲和出血。為防止吻合口狹窄，其中有4例患兒在吻合口前壁加用心包片。6例患兒均合并有較粗大的左上腔靜脈。先分別試阻兩側(cè)上腔靜脈，測(cè)壓若不超過(guò)28mmHg（1mmHg=0.133kPa），且患兒無(wú)頭部瘀血、水腫等上腔靜脈回流受阻表現(xiàn)，則分別阻斷，逐次完成與同側(cè)肺動(dòng)脈的端側(cè)吻合。所有雙向格林分流術(shù)患兒均在非體外循環(huán)下完成，并且保留了肺動(dòng)脈瓣口的前向搏動(dòng)性血流。術(shù)后早期均采用靜脈肝素抗凝治療，可以口服給藥，即常規(guī)小劑量阿司匹林（25～50mg/d）抗血小板治療3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組無(wú)死亡病例。術(shù)后發(fā)生胸腔積液2例，對(duì)癥治療后痊愈出院。隨訪時(shí)間14～48個(gè)月；超聲心動(dòng)圖提示，所有患兒吻合口通暢，均無(wú)扭曲及血栓形成。術(shù)后7d所有患兒不吸氧狀態(tài)下的平均SPO2及術(shù)后肺動(dòng)脈壓力與術(shù)前比較見(jiàn)表1。說(shuō)明雙向Glenn手術(shù)對(duì)改善患兒的缺氧癥狀和心功能、提高肺動(dòng)脈灌注都有較好的手術(shù)效果。

表1 手術(shù)前后SpO2、肺動(dòng)脈壓比較（n=25，±s）

表1 手術(shù)前后SpO2、肺動(dòng)脈壓比較（n=25，±s）

*P＜0.05與術(shù)前比較（t檢驗(yàn)）

檢測(cè)時(shí)間SPO2（%）肺動(dòng)脈壓（P/mmHg）術(shù)前70.34±6.3113.40±2.60術(shù)后89.56±4.23*16.20±3.50*

術(shù)后14個(gè)月所有患兒的McGoon比率、肺動(dòng)脈指數(shù)與術(shù)前比較均有所升高，見(jiàn)表2。3例患者于術(shù)后2、3年行全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)，二期手術(shù)后效果滿意。說(shuō)明雙向Glenn術(shù)對(duì)促進(jìn)肺動(dòng)脈的發(fā)育、改善心功能、提高肺動(dòng)脈灌注都有較好的手術(shù)效果。

表2 手術(shù)前后McGoon比率、肺動(dòng)脈指數(shù)比較（n=25，±s）

表2 手術(shù)前后McGoon比率、肺動(dòng)脈指數(shù)比較（n=25，±s）

*P＜0.05與術(shù)前比較（t檢驗(yàn)）

檢測(cè)時(shí)間McGoon 比率肺動(dòng)脈指數(shù)術(shù)前1.21±0.24132.56±31.23術(shù)后1.63±0.32*191.65±65.71*

3 討 論

雙向格林分流術(shù)使上腔靜脈血氧含量低的體靜脈血不經(jīng)過(guò)右心系統(tǒng)，直接進(jìn)入肺動(dòng)脈，既減輕了心臟負(fù)荷，改善了心功能，又增加了肺動(dòng)脈的灌注血流，促進(jìn)了肺動(dòng)脈的發(fā)育［1-2］。而非體外循環(huán)下行雙向格林分流術(shù)，克服了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損傷，獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)［3］，減輕了體外循環(huán)后肺阻力增加和呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)上腔靜脈回流的影響。

當(dāng)患兒年齡超過(guò)3歲，隨著年齡的增長(zhǎng)和體質(zhì)量的增加，上腔靜脈所占回心血的比重下降，而下腔靜脈血流所占的回心血流量比重加大，即使行雙向格林分流術(shù)分流術(shù)將上腔靜脈血流引入肺循環(huán)，術(shù)后紫組的改善仍不理想。

所有患兒術(shù)中均未關(guān)閉主肺動(dòng)脈及奇靜脈。未關(guān)閉的主肺動(dòng)脈使肺血管有一個(gè)搏動(dòng)性來(lái)源的血流，并使肝內(nèi)抑制肺靜動(dòng)脈瘺的活性物質(zhì)能進(jìn)入肺循環(huán)，大大降低了肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的形成，促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育，為進(jìn)一步的二期手術(shù)作準(zhǔn)備［4-5］。關(guān)于奇靜脈是否結(jié)扎，目前存在分歧。術(shù)中結(jié)扎奇靜脈，可保證30%以上的靜脈血直接進(jìn)入肺循環(huán)，防止向下腔靜脈“竊血”而影響術(shù)后血氧的改善。而術(shù)中不阻斷奇靜脈，在有吻合口狹窄時(shí)，上腔靜脈血流部分可經(jīng)奇靜脈引流至下腔靜脈，防止出現(xiàn)上腔靜脈梗阻癥狀。

總之，對(duì)于不能一期行解剖根治手術(shù)的復(fù)雜肺血減少型先天性心臟病患兒，建議早期行非體外循環(huán)雙向格林分流術(shù)，該術(shù)式安全，術(shù)后并發(fā)癥少，且恢復(fù)快，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證，注意手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)后管理，可獲得良好的姑息治療效果。

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（本文編輯：趙麗潔）

R654.2

B

1007-3205（2012）05-0552-02

2011-11-18；

2012-01-04

劉艷超（1981-），男，河北易縣人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心臟外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：chocolateqq@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.021