胡文莉，焦玉冰，張 浩，進(jìn)克效，莊開顏

（1.空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院熱療中心，北京100089；2.空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院外一科，北京100089）

高強(qiáng)度聚焦超聲治療硬纖維瘤的初步療效觀察

胡文莉1，焦玉冰1，張 浩2，進(jìn)克效1，莊開顏2

（1.空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院熱療中心，北京100089；2.空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院外一科，北京100089）

目的探討高強(qiáng)度聚焦超聲治療硬纖維瘤的有效性及安全性。方法采用FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療儀治療硬纖維瘤患者25例，共530次（平均每例21.2次）。結(jié)果完全緩解5例（20.0%），部分緩解10例（40.0%），穩(wěn)定6例（24.0%），進(jìn)展4例（16.0%）。治療前腫瘤最大直徑為（5.91±3.90）cm，治療后為（5.35± 3.58）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），腫瘤最大雙徑截面積平均縮小率為19.8%。治療后超聲靶區(qū)組織回聲明顯增強(qiáng)，腫瘤與正常組織邊界清晰，CT檢查示CT值明顯增加，增強(qiáng)無強(qiáng)化或少許輕度強(qiáng)化。結(jié)論高強(qiáng)度聚焦超聲治療硬纖維瘤是一種安全、有效的新方法。

纖維瘤病，侵襲型；超聲檢查；治療結(jié)果

硬纖維瘤（desmoid tumor）又稱侵襲性纖維瘤?。╝ggressive fibromatosis）、韌帶樣纖維瘤或肌腱膜瘤樣纖維組織增生等，是一種少見的起源于筋膜和肌肉腱膜間葉組織的具有局部侵襲為特征的軟組織腫瘤，極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)難度增加。目前硬纖維瘤的治療以手術(shù)切除為主，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)及不能手術(shù)患者缺少有效治療方法。高強(qiáng)度聚焦超聲治療（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種無創(chuàng)性體外治療腫瘤的新技術(shù)，具有無創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)勢(shì)。我們采用HIFU治療硬纖維瘤25例，取得較滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年6月—2012年1月我院門診及住院診斷為硬纖維瘤的患者25例，男性13例，女性12例，年齡11～62歲，平均34.2歲。均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)得到病理診斷。其中手術(shù)后復(fù)發(fā)23例，初次治療2例；腹壁外纖維瘤19例（肩背部9例，小腿6例，肩部及上肢多發(fā)4例），腹腔內(nèi)和腸系膜纖維瘤6例。腹壁外纖維瘤臨床癥狀主要為不能推動(dòng)且無波動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索樣硬性腫塊及對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫引發(fā)疼痛、麻木等相關(guān)癥狀，15例侵襲相鄰關(guān)節(jié)致功能受限（其中肩關(guān)節(jié)9例、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)3例、膝關(guān)節(jié)功能受限3例）。腹腔內(nèi)纖維瘤患者表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、腹脹，納差。共治療病灶40個(gè)（1個(gè)病灶14例，2個(gè)病灶7例，3個(gè)病灶4例）。病灶因部位不同，體積大小不一，橫截面2cm×2cm～24cm×22cm。本組病例隨訪3～28個(gè)月，平均隨訪20.1個(gè)月。

1.2 治療方法：①采用GE Logiq5型超聲診斷儀定位。②采用北京源德公司FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療機(jī)治療，該機(jī)由組合治療頭、定位監(jiān)視裝置、超聲功率源、治療運(yùn)動(dòng)控制裝置、治療床及脫氣水裝置等組成。治療超聲頻率為1.1MHz±15%，焦點(diǎn)處最大聲強(qiáng)不小于107W/m2（1 000W/cm2），有效治療深度3～15cm，治療中超聲波傳播介質(zhì)為脫氣自來水，物理輻射焦點(diǎn)大小為3mm×3mm× 8mm。各部分均由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制，采用間斷發(fā)射方法，具有自動(dòng)完成腫瘤病灶定位、范圍確定、靶區(qū)三維立體掃描治療、實(shí)時(shí)監(jiān)控，以分析治療效果和治療劑量反饋控制等功能。同時(shí)，還可以檢測(cè)治療靶區(qū)表面有無損傷。

1.3 治療過程及參數(shù)：①根據(jù)綜合性影像學(xué)檢查確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系，確定治療范圍。②無需麻醉，四肢、軀干、腹腔腫瘤多采取俯臥位，應(yīng)用上波源治療；盆腔腫瘤采取坐位，應(yīng)用下波源治療。③治療時(shí)應(yīng)用機(jī)載超聲儀進(jìn)行定位和靶向引導(dǎo)，確定腫瘤大小、形態(tài)及鄰近組織的關(guān)系，技術(shù)指標(biāo)視病區(qū)組織結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)而定。④輸出功率100～1 000W，發(fā)射時(shí)間30～50ms，占空時(shí)間30～50ms，發(fā)射次數(shù)30～50次。⑤應(yīng)用點(diǎn)累積形成治療陣，覆蓋預(yù)定靶區(qū)。⑥治療時(shí)間間隔24h，并通過分次治療，盡可能完全覆蓋腫瘤組織。

1.4 療效判定：（1）客觀療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，于治療前15d以內(nèi)及治療后60d進(jìn)行B超、CT檢查，并測(cè)量腫瘤最大徑線及最大雙徑截面積。參照WHO標(biāo)準(zhǔn)。①完全緩解（comPlete resPonse，CR），治療后CT值明顯升高，B超檢查治療部位回聲明顯增強(qiáng)或腫塊消失。彩色多普勒（color DoPPler flow imaging，CDFI）檢查顯示腫瘤區(qū)彩色血流消失，臨床癥狀明顯改善或消失。②部分緩解（Partial resPonse，PR），超聲檢查治療部位回聲有增強(qiáng)，CDFI可見少許點(diǎn)狀血流，臨床癥狀有改善。③穩(wěn)定（stable disease，SD），超聲檢查治療部位回聲無明顯改變，CDFI血流無明顯減少，臨床癥狀有改善。④進(jìn)展（Progress disease，PD），超聲檢查腫瘤有增大趨勢(shì)，CDFI血流供應(yīng)豐富，臨床癥狀無改善。近期有效率=（CR+PR）%。（2）疼痛強(qiáng)度變化，疼痛按視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［1］，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，在卡中心刻有數(shù)字的10cm長線上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛”（0分）和“最劇烈的疼痛”（10分）?；颊呙鎸?duì)無刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)生面對(duì)有刻度的一面，并記錄疼痛程度。治療前、治療后分別進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以ˉx±表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸：①CR 5例（20.0%），PR 10例（40.0%），SD 6例（24.0%），PD 4例（16.0%）。近期有效率60%。1例盆腔硬纖維瘤術(shù)后復(fù)發(fā)行HIFU治療獲得CR，腫瘤體積縮?。?0%（圖1A，B），腹痛消失，恢復(fù)勞動(dòng)能力，已隨訪28個(gè)月，病情穩(wěn)定。2例頸肩部硬纖維瘤（圖2，3）于針刺細(xì)胞學(xué)活檢后病理確診，因考慮病變累及臂叢，手術(shù)不能完全切除，首次治療采用HIFU，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善，B超示腫物縮小均＞20%，回聲明顯增強(qiáng)，分別隨訪20個(gè)月和25個(gè)月，療效穩(wěn)定，判定為PR。1例腹盆腔硬纖維瘤患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)，增強(qiáng)CT檢查示腹盆腔內(nèi)多個(gè)巨大有分隔的團(tuán)塊狀高密度影，推移內(nèi)臟，脊柱向右移位（圖4），HIFU治療后獲得SD，腹痛、腹脹減輕，進(jìn)食增加，復(fù)查CT腫瘤稍減小，隨訪24個(gè)月病情穩(wěn)定。但仍有4例判定為PD，其中1例腹腔內(nèi)纖維瘤，腹腔內(nèi)病灶位于升結(jié)腸右側(cè)，侵及升結(jié)腸、右腎筋膜、右側(cè)腹壁。因侵犯腹膜及腸道，引起腸梗阻，于治療后第11個(gè)月死亡。2例肩部及上肢硬纖維瘤，反復(fù)復(fù)發(fā)，多次手術(shù)切除治療，病灶數(shù)目多且侵及肩、肘關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)功能明顯受損，上肢活動(dòng)受限，治療時(shí)肢體不能按要求擺放，上肢內(nèi)側(cè)病灶不能有效治療，效果不佳。1例小腿部硬纖維瘤侵犯膝關(guān)節(jié)（圖5），超聲示腫瘤體積大，侵犯膝關(guān)節(jié)，CDFI示血流信號(hào)豐富，HIFU治療后3個(gè)月仍感小腿部疼痛，腫瘤較前增大，判定為PD。②HIFU治療止痛效果顯著。治療前疼痛強(qiáng)度評(píng)分為（4.96±1.51）分，治療后為（2.80±1.30）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 盆腔硬纖維瘤A.治療前CT增強(qiáng)可見周邊強(qiáng)化；B.治療后體積明顯縮小，增強(qiáng)無強(qiáng)化Figure 1 Desmoid tumor in PelvicA.Before treatment enhanced CT showed PeriPheral enhancement；B.After treatment，tumor volume was significantly reduced，enhanced CT showed no enhancement

圖2 頸肩部硬纖維瘤（超聲）Figure 2 Desmoid tumor in shoulder and neck（ultrasound）

圖3 頸肩部硬纖維瘤（CT）Figure 3 Desmoid tumor in shoulder and neck（CT）

圖4 腹盆腔內(nèi)巨大硬纖維瘤（CT）Figure 4 Abdominal and Pelvic huge desmoid tumor（CT）

圖5 小腿部硬纖維瘤侵犯膝關(guān)節(jié)（超聲）Figure 5 Desmoid tumor involved the knee of right lower leg（ultrasound）

2.2 治療前后超聲聲像圖改變：治療前硬纖維瘤表現(xiàn)為肌肉軟組織內(nèi)偏低回聲為主的混合回聲，無包膜，13個(gè)病灶表現(xiàn)為邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，27個(gè)病灶表現(xiàn)為形狀不規(guī)整，邊界欠清，可呈爪形向周圍浸潤。CDFI顯示22個(gè)病灶血流信號(hào)稀疏，18個(gè)病灶可見豐富血流信號(hào)。治療后靶區(qū)回聲明顯增強(qiáng)，腫瘤與正常組織邊界清晰。

2.3 治療前后CT檢查結(jié)果：治療前腹壁外硬纖維瘤CT平掃表現(xiàn)為肌肉稍低密度或等密度軟組織腫塊影，部分與肌肉分界不清，密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈不均勻強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化最明顯。腹腔內(nèi)硬纖維瘤表現(xiàn)為類圓形不均勻軟組織影，邊界不清，周圍脂肪間隙模糊。HIFU治療后，腫瘤腫塊影縮小，邊界清晰，密度及CT值增加，增強(qiáng)后病灶無強(qiáng)化或少許輕度強(qiáng)化。

2.3 治療前后腫瘤最大截面積的變化：治療前腫瘤最大直徑為（5.91±3.90）cm，治療后為（5.35± 3.58）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2個(gè)病灶最大雙徑截面積縮小率＞50.0%，6個(gè)病灶＞30.0%～50.0%，14個(gè)病灶為＞20.0%～30.0%，7個(gè)病灶為＞10.0%～20.0%，9個(gè)病灶為0%～10.0%，2個(gè)病灶，繼續(xù)增大，平均為19.8%。

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥：治療中出現(xiàn)不同程度局部疼痛或神經(jīng)反射痛4例，調(diào)整治療劑量后，癥狀消失。無皮膚灼傷、出血、周圍組織和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

硬纖維瘤以纖維結(jié)締組織良性增殖并局部侵襲為特征［2］，常呈浸潤生長，粘連包繞神經(jīng)、血管，侵犯肌肉骨骼，手術(shù)不易切凈，易局部復(fù)發(fā)。占所有腫瘤的0.03%，占軟組織腫瘤的3%。大多數(shù)學(xué)者［3］認(rèn)為硬纖維瘤屬于良性病變。但有學(xué)者［4］認(rèn)為硬纖維瘤是低度惡性腫瘤，因?yàn)槠洳≡顑?nèi)存在纖維母細(xì)胞增生活躍，核肥大且有輕度異型和核分裂像；手術(shù)后易局部復(fù)發(fā)，甚至可以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而且同時(shí)具有良惡性表現(xiàn)，壓迫周圍組織及侵蝕破環(huán)周圍組織［5］。根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位分為腹壁纖維瘤、腹壁外纖維瘤、腹腔內(nèi)和腸系膜纖維瘤病三大類，其中腹壁外纖維瘤最多。

廣泛局部切除或根治性切除術(shù)仍是硬纖維瘤的首選方法，但由于腫瘤缺乏包膜且呈浸潤性生長，術(shù)中很難判斷腫瘤邊界及切除范圍，加之腫瘤較大，往往為保全肢體或器官功能而致手術(shù)切除不全。而且對(duì)那些侵犯重要血管和神經(jīng)的腫瘤，手術(shù)也不能完全切除。局部復(fù)發(fā)率20%～70%［6］，甚至達(dá)100%。Micke等［7］統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率與切緣狀況有密切關(guān)系。復(fù)發(fā)一直是臨床上困擾的問題。目前對(duì)無法行廣泛切除的患者及復(fù)發(fā)不宜手術(shù)的患者可行化療和放療，但化放療存在骨髓抑制、消化道反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)，放療對(duì)年輕人或兒童可能會(huì)造成一定的遲發(fā)并發(fā)癥，主要包括肢體攣縮、生長障礙、繼發(fā)惡變［8］。

HIFU治療是近年來興起的一種無創(chuàng)性體外治療腫瘤的新技術(shù)［9］。其原理：①利用超聲具有的可聚焦性、組織穿透性和方向性等特點(diǎn)，將體外低能量超聲發(fā)射聚焦于體內(nèi)靶區(qū)，在0.5～1.0s內(nèi)聚升至70～100℃，使焦域處腫瘤靶組織發(fā)生凝固性壞死，而周圍組織極少或不受損傷，從而達(dá)到無創(chuàng)"切除"腫瘤的目的［10］。②高能量的聲波震動(dòng)使腫瘤細(xì)胞壞死。③在治療區(qū)形成瞬間空化效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生瞬態(tài)壓縮和膨脹，直至崩潰，導(dǎo)致細(xì)胞器破裂，溶解壞死，即時(shí)殺滅腫瘤［11］。

我們?cè)谥委熤畜w會(huì)是有良好超聲通道的硬纖維瘤為HIFU治療的適應(yīng)證。硬纖維瘤主要由增生的纖維母細(xì)胞和膠原纖維組成，病灶內(nèi)均為細(xì)小的毛細(xì)血管網(wǎng)而無較粗大的血管，這樣的病理特點(diǎn)決定了HIFU在瘤體內(nèi)產(chǎn)熱多，在局部升溫快，硬纖維瘤對(duì)其較敏感。而且這種非侵入性的治療避免了腫瘤沿手術(shù)創(chuàng)面播散復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此可獲得較滿意的療效。本組病例達(dá)到完全緩解5例，部分緩解10例，近期有效率60.0%，止痛效果也很顯著。我們總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下：①為防止復(fù)發(fā)，盡可能達(dá)到“完全切除”，治療時(shí)在保全功能的前提下盡量將腫瘤完全覆蓋并擴(kuò)展至周邊2～3cm范圍內(nèi)。1例頸部及后胸壁復(fù)發(fā)的硬纖維瘤患者，HIFU治療后病灶縮小，二次手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理結(jié)果顯示為壞死破碎組織。②避開重要臟器和神經(jīng)。硬纖維瘤易將周圍的神經(jīng)包繞，在治療時(shí)神經(jīng)纖維經(jīng)常被覆蓋在靶區(qū)內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木并沿神經(jīng)傳導(dǎo)。我們根據(jù)患者的反應(yīng)立即降低超聲功率至最小劑量，防止損傷神經(jīng)組織。1例左頸肩、胸壁多發(fā)硬纖維瘤患者，術(shù)后復(fù)發(fā)多個(gè)病灶，且體積較大，頸肩部腫瘤致肋骨及左肩胛骨下緣骨質(zhì)壓迫吸收改變，并突入胸腔內(nèi)，緊鄰肺動(dòng)脈及右心房，治療時(shí)考慮心臟舒縮的影響，治療時(shí)定位要格外謹(jǐn)慎，務(wù)必于心臟舒張期確定治療范圍，防止損傷心肌組織。③合理控制聚焦超聲的治療劑量，可對(duì)腫瘤產(chǎn)生安全有效的控制。四肢的部分硬纖維瘤緊鄰皮下組織，要掌握好治療功率，防止出現(xiàn)皮膚灼傷等并發(fā)癥。本組無皮膚灼傷、出血、周圍組織和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例中23例為術(shù)后復(fù)發(fā)，2例于針刺細(xì)胞學(xué)活檢后病理診斷為頸肩部硬纖維瘤，手術(shù)不能完全切除，首次治療采用HIFU，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善，B超示腫物縮小均＞20%，回聲明顯增強(qiáng)，分別隨訪20個(gè)月和25個(gè)月，療效穩(wěn)定。提示HIFU不僅可以作為硬纖維瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方法，也可以作為首次治療。

HIFU治療硬纖維瘤安全、有效、無創(chuàng)，但作為一種新技術(shù)，其療效和并發(fā)癥仍需進(jìn)一步大樣本臨床研究觀察。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE INITIATORY THERAPEUTIC EFFICACY OF HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND ON DESMOID TUMOR

HU Wenli1，JIAO Yubing1，ZHANG Hao2，JIN Kexiao1，ZHUANG Kaiyan2
（1.Thermal Therapy Center，Air Force Institute of Aviation Medicine Affiliated Hospital，Beijing 100089，China；2.The Frist Department of Surgery，Air Force Institute of Aviation Medical Affiliated Hospital，Beijing 100089，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical theraPeutic effect and safety of high-intensity focused ultrasound（HIFU）for treatment of desmoid tumors.MethodsFEP-BY02-tyPe HIFU tumor theraPy instrument was aPPlied on 25 Patients with desmoid tumors for treatment.All Patients were treated 530 times（21.2 times Per Patient）.Results：Five cases（20.0%）had comPlete resPonse，10 Patients（40.0%）had Partial resPonse，6 Patients（24.0%）was stable，but 4 case（16.0%）had Progression. Before treatment，the maximum tumor diameter was（5.91±3.90）cm，after treatment，the maximum tumor diameter was（5.35±3.58）cm，the difference was statistically significant comPared with before treatment.ResultsThe rate of the decreased largest tumor cross-sectional area was 19.8%.The echo of ultrasound target region was increased after treatment.The boundary between the tumor and normal tissue was sharP.CT examination showed CT value increased significantly.Enhanced CT showed no enhancement or a little slight enhancement.ConclusionHigh-intensity focused ultrasound is an effective and safe method in the treatment of desmoid tumors.

fibromatosis，aggressive；ultrasonograPhy；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2012）05-0537-04

2012-02-14；

2012-04-26

胡文莉（1971-），女，山西永濟(jì)人，空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事超聲診斷和治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.016