王紅光，武中林*，郭慶軍，李智崗，羅 紅，吳勇超，穆 東

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北石家莊050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處外科學(xué)總論教研室，河北石家莊050017；3.河北省石家莊市第四醫(yī)院生殖中心，河北石家莊050011；4.河北省石家莊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊050011）

DSA變速采集在肝癌介入治療中的應(yīng)用

王紅光1，武中林1*，郭慶軍2，李智崗1，羅 紅3，吳勇超1，穆 東4

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北石家莊050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處外科學(xué)總論教研室，河北石家莊050017；3.河北省石家莊市第四醫(yī)院生殖中心，河北石家莊050011；4.河北省石家莊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊050011）

目的探討數(shù)字減影血管造影（digita1 subtraction angiography，DSA）變速采集在原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取肝癌患者280例，常規(guī)造影組160例分成4組，分別采用DSA的4種不同采集幀率（2幀/s、3幀/s、4幀/s、6幀/s）行腹腔動(dòng)脈造影，篩選出動(dòng)脈期（artery phase，AP）既能滿足介入診療需要，又能減少采集幀數(shù)的最合理幀率；變速采集組120例分成3組，利用常規(guī)造影組篩選出的幀率行AP采集，然后采用DSA變速采集的3種不同采集幀率（0.5幀/s、1幀/s、2幀/s）行實(shí)質(zhì)期及門靜脈期（parenchyma phase and porta1 phase，PAP）采集，篩選出PAP既能滿足介入診療需要，又能減少采集幀數(shù)的最合理幀率；同時(shí)統(tǒng)計(jì)AP、PAP采集時(shí)間及攝影次數(shù)。結(jié)果①圖像采集，AP的3幀/秒、PAP的1幀/秒及變速采集滿足介入診療需要。②采集時(shí)間，AP、PAP采集時(shí)間分別為4～7s、10～15s。③攝影次數(shù)，隨著每秒采集幀率的增加，患者攝影次數(shù)在增加，接受輻射劑量也在增加。結(jié)論原發(fā)性肝癌患者采用DSA變速采集，既能保證圖像質(zhì)量，滿足介入診療需要，又能減少患者的輻射劑量，減輕機(jī)器負(fù)荷，提高DSA檢查質(zhì)量。

癌，肝細(xì)胞；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；治療

原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）是常見的惡性腫瘤之一，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第2位［1］。目前手術(shù)切除仍是肝癌治療的首選方法，手術(shù)切除率在20%左右，隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，肝動(dòng)脈灌注化療栓塞（transcatheterarteria1 chemoembo1ization，TACE）已成為肝癌非手術(shù)治療的首選方法之一［2］。數(shù)字減影血管造影（digita1 subtraction angiography，DSA）圖像質(zhì)量是保證TACE成功的關(guān)鍵因素［3-4］，如何在保證圖像質(zhì)量滿足介入診療需要的同時(shí)，又能最大限度地降低患者受輻射劑量，減少輻射損傷成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)［5-6］。我們應(yīng)用DSA常規(guī)采集與變速采集技術(shù)對(duì)280例患者進(jìn)行了臨床對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年11月—2011年8月到我院就診的原發(fā)性肝癌患者280例，其中男性182例，女性98例，年齡32～74歲，平均56歲。

1.2 檢查方法：常規(guī)造影組（采用自動(dòng)曝光模式及固定采集幀率）160例分成4組，分別采用DSA的4種不同采集幀率（2幀/s、3幀/s、4幀/s、6幀/s）行腹腔動(dòng)脈造影，篩選出動(dòng)脈期（artery phase，AP）既能滿足介入診療需要，又能減少采集幀數(shù)的最合理幀率；變速采集組120例分成3組，利用常規(guī)造影組篩選出的幀率行AP采集，然后采用DSA變速采集的3種不同采集幀率（0.5幀/s、1幀/s、2幀/s）行實(shí)質(zhì)期及門靜脈期（Parenchyma phase and porta1 phase，PAP）采集，篩選出PAP既能滿足介入診療需要，又能減少采集幀數(shù)的最合理幀率；同時(shí)統(tǒng)計(jì)AP、PAP采集時(shí)間及攝影次數(shù)。檢查前做好解釋，消除患者的顧慮，取得患者的配合，做好呼吸訓(xùn)練，對(duì)精神過度緊張患者檢查前給予鎮(zhèn)靜劑，盡量減少和消除患者本身因素造成的偽影。使用西門子Angiostar p1us數(shù)字減影血管造影機(jī)（具備時(shí)間預(yù)設(shè)各期采集速率和手動(dòng)切換變速采集速率2種方式）及I11umina LF高壓注射器。將5F肝管插入腹腔動(dòng)脈，對(duì)比劑采用碘普羅胺370。造影時(shí)高壓注射器預(yù)選參數(shù)：注射延時(shí)1.1s，注射速率4～5mL/s，注射總量20～25mL，注射壓力300PSI，攝影前囑患者平靜呼吸下屏住氣，并堅(jiān)持到采集結(jié)束。

1.3 圖像評(píng)價(jià)方法：依據(jù)腹腔動(dòng)脈造影目的，由3名介入醫(yī)師及2名技師，對(duì)造影序列圖像進(jìn)行分析，除外機(jī)器設(shè)備、后處理軟件等因素的影響，只從采集幀率的選擇及造影劑是否在血管內(nèi)逐級(jí)序貫顯示進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。AP造影序列圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)如下。A.腹腔動(dòng)脈起始部、主干及腹腔干主要分支充盈良好，輪廓光滑清晰；B.肝內(nèi)動(dòng)脈走形逐漸變細(xì)充盈及連續(xù)性良好；C.肝臟腫瘤供血血管充盈良好；D. AP造影序列顯示造影劑在動(dòng)脈內(nèi)逐級(jí)序貫顯示，圖像清晰即可滿足介入診療需要。PAP造影序列圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)如下。A.肝臟腫瘤染色顯示清晰；B.門靜脈主干及門靜脈主要分支充盈良好，輪廓光滑清晰；C.肝內(nèi)門靜脈走形逐漸變細(xì)充盈及連續(xù)性良好；D. PAP造影序列顯示造影劑在門靜脈內(nèi)逐級(jí)序貫顯示，圖像清晰即可滿足介入診療需要。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圖像采集：AP采用2幀/s、3幀/s、4幀/s、6 幀/s，在腹腔動(dòng)脈起始部及主干和主要分支顯示，4亞組之間圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在肝內(nèi)動(dòng)脈走形、肝臟腫瘤供血血管顯示及造影劑在動(dòng)脈內(nèi)是否逐級(jí)序貫顯示，4亞組之間圖像質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但3幀/s與4幀/s、6幀/s各亞組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1及圖1，2）。PAP采用0.5幀/s、1幀/s、2幀/s，在門靜脈主干及主要分支顯示，3亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在腫瘤染色顯示、肝內(nèi)門靜脈走形及造影劑在門靜脈內(nèi)是否逐級(jí)序貫顯示，3亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但1幀/s與2幀/s之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2及圖3，4）。AP的3幀/s、PAP的1幀/s及變速采集（3幀/s+1幀/s），既保證了圖像質(zhì)量，又滿足了介入診療需要。

表1 動(dòng)脈期變速采集（例數(shù)）

AP造影序列圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：A.腹腔動(dòng)脈起始部及主干充盈良好，輪廓光滑清晰；B.腹腔動(dòng)脈主要分支充盈良好，輪廓光滑清晰；C.肝內(nèi)動(dòng)脈走形逐漸變細(xì)，充盈良好，連續(xù)性良好；D.肝臟腫瘤供血血管充盈良好；E.AP造影序列顯示造影劑在動(dòng)脈內(nèi)逐級(jí)序貫顯示，圖像清晰

表2 實(shí)質(zhì)期與門脈期變速采集（例數(shù)）

圖1 AP 3幀/s，造影劑在肝內(nèi)血管得到逐級(jí)序貫顯示

圖2 AP 2幀/s，造影劑在主干及1級(jí)分支顯示良好，肝內(nèi)分級(jí)血管未得到逐級(jí)序貫顯示

圖3 PAP 1幀/s，門靜脈主干及分支顯影清晰

圖4 PAP 0.5幀/s，門靜脈主干顯影清晰，分支顯示差

2.2 各期采集時(shí)間：AP采集時(shí)間為4～7s，PAP采集時(shí)間為10～15s。

2.3 攝影次數(shù)：常規(guī)造影中采用2幀/s、3幀/s、4 幀/s、6幀/s，患者將接受18～34、42～66、56～73、84～132次攝影；采用手動(dòng)切換變速采集（3幀/s+1 幀/s），AP采集時(shí)間為4～7s，患者將接受12～21次攝影，PAP采集時(shí)間為10～15s，患者將接受10～15次攝影，患者共接受22～36次攝影。隨著每秒采集幀率的增加，患者攝影次數(shù)也在增加，接受輻射劑量也在增加，見表3。

表3 固定幀率與變速采集攝影次數(shù)

3 討 論

3.1 造影參數(shù)優(yōu)化：TACE中腹腔動(dòng)脈造影不同醫(yī)院采用的造影參數(shù)各不相同，一般應(yīng)用造影劑含碘量為300g/L或更高，速度為5～8mL/s、總量30～50mL，壓力300～500PSI，攝影時(shí)間20s左右，如要提高門靜脈顯示清晰度延遲至25s，采集幀率多為4～8幀/s［7］。根據(jù)我們多年的工作經(jīng)驗(yàn)結(jié)合腹腔動(dòng)脈造影目的，常用造影參數(shù)為脈沖方式采集、注射延時(shí)1.1s，采集第3幅蒙片后開始注射造影劑造影、注射速率4～5mL/s、注射總量20～25mL、注射壓力300PSI，即可滿足介入診療需要。

腹腔動(dòng)脈造影AP主要目的是觀察肝臟血管解剖及走形，有無多支供血，觀察腫瘤血供情況及有無瘺，為下一步操作提供影像學(xué)資料。本研究顯示，AP采集時(shí)間為4～7s，采用DSA的4種不同采集幀率，在腹腔干起始部及主干和主要分支顯示上，4亞組間圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著采集幀率的增加，圖像質(zhì)量無明顯提高，所有能夠顯示的信息都得到了正確顯示；在肝內(nèi)動(dòng)脈走形、肝臟腫瘤供血血管顯示、造影劑在肝動(dòng)脈內(nèi)是否逐級(jí)序貫顯示，4組間圖像質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在肝內(nèi)動(dòng)脈的細(xì)節(jié)顯示上，要求采集幀率較高，符合肝癌患者肝動(dòng)脈血流速度加快，AP應(yīng)選擇較快幀率；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，3幀/s、4幀/s與6幀/s在肝內(nèi)血管走形、肝臟腫瘤供血血管、造影劑在肝動(dòng)脈內(nèi)是否逐級(jí)序貫顯示上，各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著每秒采集幀率的增加，圖像質(zhì)量有所提高，但所有能夠顯示的信息都得到了正確顯示，當(dāng)圖像質(zhì)量達(dá)到某一程度時(shí)，再提高圖像質(zhì)量?jī)H僅使診斷人員在視覺效果上得到一定的改善。綜上所述，AP 3幀/s的圖像質(zhì)量，能滿足介入診療需要。

腹腔動(dòng)脈造影實(shí)質(zhì)及PAP，主要目的是觀察是門靜脈否有瘤栓、回流速度、是否伴有靜脈曲張、脾臟大小。國(guó)人肝癌患者常常是在肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的，門靜脈血流速度減慢，因此顯示時(shí)間延長(zhǎng)，我們采用直至門靜脈顯示清晰為止。本研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈在注射造影劑8～9s后逐漸顯影，此時(shí)正與實(shí)質(zhì)期重疊，PAP顯影最濃影時(shí)間在注射造影劑后11～15s出現(xiàn)，在門靜脈顯影最濃出現(xiàn)后，在延遲采集2～4s達(dá)到門靜脈顯示清晰。由于實(shí)質(zhì)期與PAP重疊，將PAP統(tǒng)一采用一個(gè)采集幀率，PAP采集時(shí)間為10～15s，采用DSA變速采集的3種不同采集幀率，在門靜脈主干及主要分支顯示，3亞組間圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在肝臟腫瘤染色顯示、肝內(nèi)門靜脈走形、造影劑在門靜脈內(nèi)是否逐級(jí)序貫顯示，3亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，1幀/s與2幀/s在腫瘤染色顯示、肝內(nèi)門靜脈走形、造影劑在門靜脈內(nèi)是否逐級(jí)序貫顯示，2亞組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們對(duì)2幀/s不能清晰顯示門靜脈的5例患者，再次應(yīng)用3幀/s重復(fù)造影采集并且延長(zhǎng)采集時(shí)間，發(fā)現(xiàn)門靜脈依然不能清晰顯示，可能由于患者伴有嚴(yán)重的肝硬化、門靜脈高壓甚至門靜脈瘤栓，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，門靜脈不能清晰顯示，因此門靜脈顯示個(gè)體差異很大，術(shù)中應(yīng)靈活掌握。綜上所述，PAP 1幀/s的圖像質(zhì)量，能滿足大多數(shù)患者的介入診療需要。

3.2 圖像質(zhì)量與輻射的關(guān)系：DSA機(jī)器大都有變速采集模式，設(shè)有時(shí)間預(yù)設(shè)各期采集速率和手動(dòng)切換變速采集速率2種方式。時(shí)間預(yù)設(shè)各期采集速率，由于每個(gè)患者的AP、PAP三期時(shí)間差距較大，準(zhǔn)確性差，而不易實(shí)施。手動(dòng)切換變速采集，即在造影采集時(shí)，醫(yī)生和技師一起觀察圖像顯示情況，隨時(shí)改變采集速率及采集時(shí)間的方法效果較好。在實(shí)際工作中患者從造影開始直至結(jié)束，多數(shù)應(yīng)用自動(dòng)曝光模式、固定采集幀率，無人應(yīng)用手動(dòng)切換變速采集的方法，甚至有些醫(yī)師一味地追求圖像質(zhì)量，采用較高的采集幀率，忘記在追求圖像質(zhì)量的同時(shí)，患者接受了大量輻射，減少攝影總幀數(shù)是減少患者輻射的可控性因素。本研究顯示，變速采集（AP的3幀/s和PAP的1幀/s）的圖像質(zhì)量，能滿足介入診療需要。

腹腔動(dòng)脈造影雖然隨著采集幀率的增加，圖像質(zhì)量提高可能會(huì)在一定程度上提高臨床上對(duì)肝癌診斷的準(zhǔn)確性，但是當(dāng)圖像質(zhì)量達(dá)到某一程度時(shí)，所有能夠顯示的信息都得到了正確顯示，再提高圖像質(zhì)量?jī)H僅使診斷人員在視覺效果上得到一定的改善。使用DSA機(jī)器進(jìn)行X線采集時(shí)，對(duì)同一被照體采用不同的采集幀率時(shí)，X線管采用的管電壓和管電流相同，所得的圖像噪聲及圖像質(zhì)量基本相同，由于X線管脈沖發(fā)射的頻率不同，單位時(shí)間內(nèi)被照體的輻射總劑量，隨采集幀率增加而增加［8-9］。常規(guī)造影中（自動(dòng)曝光模式及固定幀率采集），采用4種不同采集幀率，患者將接受18～34、42～66、56～73、84～132次攝影，采用手動(dòng)切換變速采集（3幀/s+1 幀/s），AP采集時(shí)間為4～7s，患者將接受12～21次攝影，PAP采集時(shí)間為10～15s，患者將接受10～15次攝影，患者共接受22～36次攝影。說明隨著采集幀率的增加，患者攝影次數(shù)也在增加，患者接受的輻射劑量也在增加。根據(jù)國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)提出的在放射診斷中，當(dāng)圖像信息滿足診斷時(shí)，所施加于患者身上的輻射劑量必須合理地保持在盡可能低的水平，即正當(dāng)化和最優(yōu)化原則。手動(dòng)切換變速采集（3 幀/s+1幀/s）既能保證圖像質(zhì)量，又能滿足介入診療需要，減少患者攝影次數(shù)及受輻射劑量。

影響DSA圖像質(zhì)量的因素有很多方面，如機(jī)器設(shè)備、采集幀率、造影劑注射速度與總量、參數(shù)選擇、定位等各個(gè)環(huán)節(jié)上的相互配合［10］，其中DSA采集幀率不僅影響圖像質(zhì)量，而且影響DSA的檢查質(zhì)量。雖然DSA的圖像質(zhì)量對(duì)于保證肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)成功至關(guān)重要，但我們更應(yīng)充分關(guān)注患者受到了一次高劑量的輻射，并且肝癌患者常常需要在短期內(nèi)多次進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，因此會(huì)受到大劑量的醫(yī)源性輻射。肖鋒等［11］研究顯示，肝臟介入操作所致患者最高皮膚劑量為1 759mGy，有效劑量男性為29.22mSv，女性為29.27mSv，可見患者所受到的輻射劑量很大，應(yīng)該采取有效的措施來降低患者所受到的輻射劑量。因此，我們?cè)诮槿胧中g(shù)時(shí)除了精細(xì)治療外，應(yīng)充分關(guān)注患者受到了一次高劑量的輻射，術(shù)中不能一味地追求圖像質(zhì)量，而忽略了患者的輻射劑量?？傊?，合理使用變速采集在保證圖像質(zhì)量及介入診療要求情況下，可以有效減少患者輻射劑量，延長(zhǎng)機(jī)器使用壽命。

［1］ 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（3）：259-269.

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（本文編輯：劉斯靜）

R735.7

B

1007-3205（2012）10-1200-04

2012-02-12；

2012-05-11

王紅光（1966-），男，河北望都人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主任技師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制研究。

*通訊作者。E-mai1：1065561615@qq.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.035