張峻青 吳鐵鷹 馮燕國

惡性腹腔積液是消化道腫瘤常見的并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦，生活質(zhì)量顯著下降，常規(guī)腹腔化療及全身化療療效差，腹腔積液的再生長時(shí)間非常短，是臨床常見的治療難題之一。此次研究應(yīng)用體腔循環(huán)熱灌注儀直接加熱腹腔積液，進(jìn)行腹腔化療治療惡性腹腔積液，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2007年8月-2009年10月共治療惡性腹腔積液患者58例，其中男32例，女26例。年齡36~78歲，平均60.2歲。所有病例均獲得病理診斷，且積液性質(zhì)為滲出液。其中胃癌16例，大腸癌12例，卵巢癌14例，原發(fā)腹膜癌4例，肝癌10例、食管癌2例。要求PS≥2分，血小板>80×109/L。排除心功能不全、出血傾向、熱過敏、腹腔積液性質(zhì)為漏出液者。

1.2 治療方法 所有患者取臥位，應(yīng)用床旁超聲定位，一般選取麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(或兩側(cè)積液深度最大部位)為穿刺點(diǎn)，行體表標(biāo)記，一次性腹腔腔穿刺包及體外循環(huán)管路購自西安好博士公司，常規(guī)腹腔穿刺，其中一處穿刺針接循環(huán)管路入路，另一處穿刺針接循環(huán)管路出路，腹腔積液由出路進(jìn)入體腔熱灌注治療儀TRL(哈爾濱宇航科技公司)，加熱后由入路再次進(jìn)入腹腔進(jìn)行體外循環(huán)，同時(shí)灌入順鉑、氟尿嘧啶、紫衫醇、絲裂霉素等化療藥物，加熱后保持腹腔腔內(nèi)穩(wěn)定在42~45 ℃，進(jìn)行熱化療循環(huán)治療。每次腹腔循環(huán)熱灌注化療治療時(shí)間為40~60 min，3~4 d重復(fù)，3次治療為一療程。

1.3 療效評定

1.3.1 腹腔積液療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和Millar 標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解(CR)：腹水完全消失持續(xù)1個(gè)月以上；部分緩解(PR)：腹水減少一半以上并維持1個(gè)月以上；微小反應(yīng)(MR)：胸水在同一個(gè)量級減少，持續(xù)1個(gè)月以上;穩(wěn)定(SD)：腹水在同一個(gè)量級內(nèi)維持原有水平，持續(xù)1個(gè)月以上；進(jìn)展(PD)：腹水較原增加。CR+PR+MR為有效病例。

1.3.2 按照藥物不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC 3.0)評價(jià)治療相關(guān)不良反應(yīng)及安全性。

2 結(jié)果

2.1 所有患者接受1~4次腹腔循環(huán)灌注化療治療，平均2.6次。由灌注儀進(jìn)入腹腔的灌注液溫度為43~46 ℃，平均45.7 ℃，由腹腔到灌注儀的灌注液溫度為42~45 ℃，平均43.2 ℃。

2.2 近期療效 完全緩解10例(17.2%)，部分緩解17例(29.3%)，微小反應(yīng)11例(18.9%)，穩(wěn)定8例(13.8%)，進(jìn)展12例(20.7%)。總有效率為CR+PR+MR，約65.5%。

2.3 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要為化療相關(guān)毒性，尤其是惡心嘔吐等消化道毒性為主，部分患者出現(xiàn)輕中度乏力，2~3 d后可緩解。血液學(xué)毒性較少見，1~2度血液毒性常見，無重度血液毒性。見表1。

表1 常見不良反應(yīng) 例

治療后晚期出現(xiàn)化學(xué)性腹膜炎仍較常見(10.3%)，其中紫杉醇給藥灌注的發(fā)生率為21.4%，較其他藥物高，出現(xiàn)粘連性腸梗阻(排除疾病進(jìn)展可能)的時(shí)間為2.6~6.4個(gè)月，中位時(shí)間是4.5個(gè)月，僅有1例為完全性腸梗阻。

3 討論

腹腔積液是消化道腫瘤的最常見并發(fā)癥之一，所帶來的腹脹、進(jìn)食減少等癥狀很難解除。一旦出現(xiàn)腹腔積液，常常預(yù)示著腫瘤到晚期，出現(xiàn)腹膜的彌漫轉(zhuǎn)移，是腹腔腫瘤分期的重要因素，預(yù)后很差，總生存期常在4~6個(gè)月[1]。腹腔化療常為姑息治療的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于直接接觸腹膜癌細(xì)胞，提高了抗癌效果，具有藥代動力學(xué)的優(yōu)勢，但由于藥物彌散穿透僅能達(dá)到1~3 mm[2]，對于腹腔積液的控制并不理想。從上世紀(jì)九十年代后，腹腔熱化療逐漸作為一種試驗(yàn)性的治療方法逐漸走向臨床[3~4]，高熱可直接殺滅癌細(xì)胞，而且能促進(jìn)藥物的彌散，使達(dá)到3~6 mm[5]，發(fā)揮熱療及化療的協(xié)同作用殺滅癌細(xì)胞，并取得了較好的療效。近年國產(chǎn)的胸腹腔循環(huán)灌注化療儀在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)恒溫腹腔灌注化療治療，較常規(guī)腹腔熱化療具有以下優(yōu)勢：(1)洗刷腹膜癌細(xì)胞，起到清潔腹腔作用。(2)大劑量持續(xù)灌注，克服腹腔阻力，使藥物彌散均勻，腹腔各處溫度一致，保持熱及化學(xué)藥物在腹腔的均質(zhì)性。(3)化療藥物在腹腔分布均勻，使得化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生率下降。(4)腹腔恒溫，使腹腔溫度一直保持在熱療有效的范圍之內(nèi)。筆者應(yīng)用腹腔循環(huán)熱灌注化療治療消化道腫瘤所致腹腔積液，得到了較好的療效。

溫度常常是療效的關(guān)鍵之一，一般認(rèn)為42~45 ℃的熱療是有效的，一些研究甚至認(rèn)為高達(dá)48 ℃的腹腔熱化療是安全的[5]，而筆者觀察到大于45 ℃時(shí)患者的耐受性常常下降，常伴心悸、氣短等不適，原因分析為血液循環(huán)帶走的熱量到達(dá)全身帶來的高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重所致，而筆者在治療中將腹腔溫度保持在42~45 ℃，患者的耐受性良好。順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素等化療藥物與熱療的協(xié)同作用在既往的研究中得到證實(shí)，因此，筆者應(yīng)用上述藥物進(jìn)行腹腔熱化療，此次研究發(fā)現(xiàn)腹腔積液的總有效率約65%，而國內(nèi)同類研究報(bào)道有效率常?？蛇_(dá)到85%以上[6-7]，可能與此次研究納入的二線治療患者較多有關(guān)，在此次研究納入的31例初治患者中，有效率約80.6%，與國內(nèi)類似報(bào)道相吻合。化療藥物在腹腔循環(huán)灌注中的不良反應(yīng)較輕微，常表現(xiàn)為1~2級的嘔吐及血液毒性，無明顯的肝腎功能毒性。而遠(yuǎn)期的化療性腹膜炎導(dǎo)致腸粘連還是多見，由于不同藥物的刺激性不同，筆者觀察到紫衫醇導(dǎo)致的化學(xué)性腹膜炎較常見，但由于病例數(shù)較少，不同藥物導(dǎo)致的化學(xué)性腹膜炎發(fā)生率差異尚不能得到統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)論。

總之，腹腔熱灌注化療是治療惡性腹腔積液的有效方法，安全性較好，不良反應(yīng)輕，易于耐受，值得進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。

[1] Chu D Z，Lang N P，Thompson C，et al.Peritoneal carcinomatosis in nongynecologic malignancies:a prospective study of prognosis factors[J].Cancer，1989，63(2):364-367.

[2] Koga S，Hamazoe R，Maeta M，et al.Treatment of implanted peritoneal cancer in rats by continuous hyperthermic peritoneal perfusion in combination with an anticancer drug[J].Cancer Res，1984，44(5):1840-1842.

[3] Fujimoto S，Shrestha R D，Kokubun M，et al.Intraperitoneal hyperthermic perfusion combined with surgery effective for gastric cancer patients with peritoneal seeding[J].Ann Surg，1988，208(1):36-41.

[4] Sugarbaker P H.Peritonectomy procedures[J].Ann Surg，1995，221(1):29-42.

[5] Gilly F N，Carry P Y，Sayag A C，et al.Regional chemotherapy (with mitomycin C) and intra-operative hyperthermia for digestive cancers with peritoneal carcinomatosis[J].Epatogastroenterology，1994，41(2):124-129.

[6] 胡宗蘭，曹軍麗，顧濤，等.腹腔熱灌注聯(lián)合全身化療在卵巢癌惡性腹腔積液控制中的近期療效[J].山東醫(yī)藥，2009，49(40)：42-43.

[7] 楊麗芳，鄧省益，黃梅芳.相控陣熱療法配合灌注化療治療惡性胸腹腔積液[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(3)：176-177.