陳萬森

高血壓性腦出血外科治療的臨床新進展

陳萬森

目的探討高血壓性腦出血外科治療的方法及可行性。方法回顧性分析78例高血壓性腦出血患者的臨床資料，隨機分為行立體定向血腫碎吸術(shù)治療的碎吸組和行錐顱治療的錐顱組，觀察記錄兩組血腫清除率、致殘率和死亡率。結(jié)果兩組在術(shù)后初期、術(shù)后7d和術(shù)后1個月血量殘存量對比不明顯（P＞0.05）。在術(shù)后1個月血腫清除率和致殘率對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在死亡率上碎吸組高于錐顱組（P＜0.05）。結(jié)論兩組均可作為治療高血壓性腦出血的手術(shù)治療方式，但錐顱術(shù)引起輔助于置管引流，且在操作性和經(jīng)濟性方面突出而成為治療高血壓性腦出血的首選方案。

高血壓性腦出血；立體定向血腫碎吸術(shù)；錐顱術(shù)

臨床上將原發(fā)性非外傷腦實質(zhì)內(nèi)出血成為自發(fā)性腦出血，其病因主要為高血壓合并細小動脈硬化，因此也稱為高血壓性腦出血[1]。高血壓性腦出血是臨床較為常見的危急重癥之一，患者一般在出血半小時左右形成血腫，血腫周圍組織常在血腫出現(xiàn)6h后開始壞死，因此該病致殘率和死亡率均很高，且多發(fā)生在老年人身上[2]。據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)科保守治療高血壓性腦出血的病死率仍維持在30%左右高位，而近幾年對腦出血病癥研究的深入，外科手術(shù)治療高血壓性腦出血取得重大進展[3]。本文探討了立體定向血腫碎吸術(shù)和錐顱術(shù)兩種手術(shù)方法治療高血壓性腦出血，結(jié)果與預期一致，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月～2011年7月我院急診外科接收的經(jīng)臨床確診為高血壓性腦出血患者78例，其中男42例，女36例，年齡60～78歲，平均（65.3±4.2）歲。高血壓病史5～28年，平均17.3年。出血部位及出血量：基底節(jié)區(qū)38例，外囊13例，丘腦8例，小腦7例，額葉7例，其他5例；血腫量30～80mL 72例，80mL以上6例。術(shù)前患者臨床表現(xiàn)淺昏迷17例，中度昏迷41例，深昏迷20例；單側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍43例，瞳孔縮小、光反射遲鈍11例，偏癱17例，單癱7例。隨機分為行立體定向血腫碎吸術(shù)治療的碎吸組和行錐顱治療的錐顱組，兩組各39例。兩組在性別、年齡、病史、出血量等方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法碎吸組：先局麻，再以血腫中心為靶點進行CT掃描得出三維坐標數(shù)值；在顱骨鉆孔部位安裝定向儀導向系統(tǒng)后將碎吸針送至靶點，在負壓約30kPa下碎吸血腫，保持100轉(zhuǎn)/分的碎吸針轉(zhuǎn)速，血腫排除控制在2mL/min，碎吸時間一般為30min～60min，以吸出80%上下且殘余血為10mL為碎吸完畢；吸完后立即行頭顱CT復查以確定殘存血量多少和有無再出血。錐顱組：術(shù)前同樣以CT掃描確定靶點和穿刺部位及深度，局麻手術(shù)；用雙槽骨錐徒手鉆顱，多孔圓頭導管穿刺針刺入血腫腔內(nèi)，其后端連接5mL無菌注射器緩慢抽吸積血，一般以抽吸血腫量的1/3～1/2為止，若血量大者可分數(shù)次抽吸，不力求完全吸出以防損傷及再出血。依據(jù)CT血腫情況適時調(diào)整穿刺方向。

1.3統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析參見采用Revman 4.2，計數(shù)資料采用優(yōu)勢比和95%可信度區(qū)間，重點分析比較碎吸組和錐顱組療效差異。以P＜0.05為統(tǒng)計有可比性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后初期、術(shù)后7d和術(shù)后1個月CT復查血腫殘余量對比，見下表1。

表1 兩組在術(shù)后初期、7d和1個月后CT復查血腫殘余量統(tǒng)計對比

2.2 術(shù)后1個月兩組患者血腫清除率、致殘率和死亡率統(tǒng)計情況，見下表2。

表2 兩組術(shù)后1個月血腫清除率、死亡率等指標對比情況

3 討論

腦出血是臨床最為常見的腦血管疾病，在老年人群中發(fā)病率高，其中又以高血壓性腦出血為最常見的病因[4]。本文并未將內(nèi)科傳統(tǒng)治療方法作為研究對象之一，原因是目前手術(shù)治療高血壓性腦出血已成為臨床主流，另一原因是傳統(tǒng)內(nèi)科治療其主要方法是脫水降顱內(nèi)壓已達到控制血壓、阻止繼續(xù)出血，然而此種治療方法極易造成對腦功能的破壞，且血腫占位效應依然存在，依然對神經(jīng)組織存有毒性釋放，因而嘗試外科治療來彌補內(nèi)科傳統(tǒng)治療的缺陷成了臨床研究的重點[5]。

本文探討的立體定向血腫碎吸術(shù)和錐顱治療術(shù)是當前手術(shù)治療高血壓性腦出血的主要方法。立體定向血腫碎吸術(shù)在CT的配合下，其定位誤差被降至 2mm以下，靶點能準確定位于血腫中心在負壓吸引過程中血腫周圍腦組織以均勻壓力向血腫中心擠壓。正是具備以上操作優(yōu)勢，使得碎吸針能夠在碎吸過程中不會輕易對腦組織造成損傷或術(shù)后再出血[6]；而錐顱術(shù)操作方法與碎吸清除術(shù)接近，不同的是其在抽吸血腫基礎(chǔ)上配合腦室前角引流，解決了抽吸過程中遭遇阻力問題，避免了強行抽吸造成對腦功能的破壞。錐顱穿刺抽吸及腦室血管引流術(shù)操作簡單，容易掌握且經(jīng)濟，不受外界經(jīng)濟限制，不需要特殊設(shè)備及專門手術(shù)室即可完成[7]。對比兩種方法的手術(shù)效果，從表1可以看出，兩組術(shù)后初期、術(shù)后7d和術(shù)后1個月的CT復查，其血腫殘余量差異不明顯（P＞0.05），而在表2中，兩組在血腫清除率和致殘率上同樣差異不明顯，不具備統(tǒng)計學意義，而在手術(shù)患者死亡率上錐顱組高于碎吸組（P＜0.05），立體定向血腫碎吸術(shù)與錐顱術(shù)在治療高血壓性腦出血優(yōu)劣勢不明顯，均是治療高血壓性腦出血的手術(shù)治療方法選擇[8]。但由于錐顱術(shù)在治療過程中輔助于腦室置管引流術(shù)，提高了治療方案選擇上的靈活性和治療安全性，且該治療方案操作簡單、經(jīng)濟實惠，因而可以作為治療高血壓性腦出血的首選治療方法。

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