秦筱紅

強化管理措施在膽管癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

秦筱紅

膽管癌；圍手術(shù)期；強化管理

膽管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，此手術(shù)創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，直接影響術(shù)后恢復(fù)。因此，對膽管癌患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、預(yù)防和控制手術(shù)并發(fā)癥是膽道疾病患者順利渡過圍手術(shù)期的有力保障，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[1,2]。2009年1月～2012年6月對我院收治的273例膽管癌手術(shù)患者采用強化管理措施，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料觀察 273例膽管癌手術(shù)患者，男134例，女139例，年齡55～65歲，平均年齡42.5歲。將273例患者按入院順序隨機分為實驗組和對照組。實驗組138例采用強化管理措施，對照組135例采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理。兩組患者在年齡、性別、病程長短、手術(shù)方式等方面無明顯差異。

1.2方法實驗組患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均采取強化管理措施，對照組實施常規(guī)圍手術(shù)期處理。對出院患者發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，以了解患者對治療的滿意度，并對兩組患者的住院時間和滿意度進行比較分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行處理，采用t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

實驗結(jié)果顯示，實驗組患者住院時間明顯減少，滿意度明顯高于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)果見表1。

表1 實驗組與對照組患者住院時間及滿意度

3 討論

3.1術(shù)前處理

3.1.1病情觀察在手術(shù)前對患者進行詳細(xì)的體格檢查和輔助檢查，全面了解患者的一般情況和心肺功能和肝、腎及凝血機制等情況，并對其耐受能力、手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的可能性等進行手術(shù)風(fēng)險評估。密切觀察患者病情變化，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腹痛等，應(yīng)按急腹征進行緊急處理。

3.1.2改善和維持營養(yǎng)營養(yǎng)不良會直接影響患者術(shù)后傷口愈合，因此，在手術(shù)前應(yīng)給予高碳水化合物、高蛋白和高維生素、低脂肪、易消化的飲食。若患者經(jīng)口進食困難時，可經(jīng)靜脈補充足夠的熱量、電解質(zhì)和維生素，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.1.3并發(fā)癥的預(yù)防對膽管癌手術(shù)患者，在術(shù)前常規(guī)口服甲硝唑、卡那霉素三日，以預(yù)防腹腔感染。肌注維生素K110mg，每日兩次，以糾正凝血功能。在術(shù)前一日晚行清潔灌腸，以利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

3.1.4心理咨詢患者對手術(shù)治療顧慮較多，缺乏信心，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時與患者交談，以了解有無焦慮、煩躁、恐懼的心理反應(yīng)。根據(jù)患者的不同心理反應(yīng)，給予及時、耐心的關(guān)懷。向患者說明手術(shù)的重要性和疾病的轉(zhuǎn)歸，建立信任感，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其顧慮，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

3.2術(shù)中處理在麻醉和手術(shù)過程中應(yīng)加強監(jiān)護，防止意外發(fā)生。具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)病種、疾病的緩急、患者的耐受程度等決定，不可貪圖手術(shù)徹底性而不顧患者的安全性，應(yīng)遵循既解決實際問題，又保證患者生命安全的原則。

3.3術(shù)后處理

3.3.1一般處理病房通風(fēng)良好并保持適宜的溫濕度，限制陪護，給患者提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境。術(shù)后待患者完全清醒后，予半坐位，術(shù)后每2h翻身1次。使床尾抬高 10～20°，有利于改善呼吸，減輕腹部疼痛并保持腹腔引流通暢。對合并糖尿病的患者，每3～4h檢測1次血糖、尿糖、尿酮體，并據(jù)此調(diào)節(jié)胰島素的使用，使血糖控制在9.8mmol/L以下[3]，有利于患者康復(fù)。

3.3.2加強T管引流管理大多數(shù)膽管癌患者須放置T管引流，主要目的是引流膽汁并支撐膽道。指導(dǎo)患者妥善保護T管，保持通暢，避免扭曲、脫落，引流袋的高度應(yīng)低于引流處[4]。T管引流管理要點：①妥善固定，避免T管脫出。②保持引流通暢，注意引流管的高度不能高于腋中線，以保持有效的引流。站立時其高度應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。③觀察引流液的性質(zhì)、顏色和引流量。正常情況下術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300～500ml，進食后可增至 600～700ml。以后隨著腸道功能的恢復(fù)，引流量逐漸減少至每日200ml左右。如果T管扭曲、折疊、阻塞或脫出，則膽汁突然減少甚至無膽汁流出；若膽道下端有梗阻，則引流量超過正常。④預(yù)防引流管相關(guān)感染。注意嚴(yán)格無菌操作，引流管周圍皮膚應(yīng)每日消毒，定時更換無菌引流袋。⑤一般在術(shù)后兩周患者體溫正常、膽汁清亮、引流量減少至200ml以下、T管造影結(jié)果正常、夾管試驗無不適時，可考慮拔管。注意拔管前開放引流管2～3日，可使造影劑完全引出。拔出后用凡士林紗布填塞殘留竇道。

3.4并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1黃疸術(shù)后肌注維生素K1，預(yù)防凝血功能障礙，密切觀察血清膽紅素濃度，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。對黃疸患者，使用溫水擦洗皮膚，保持清潔。將患者指甲剪短，防止患者皮膚搔癢時抓破皮膚。

3.4.2出血術(shù)后嚴(yán)密觀察患者引流管情況，若每小時出血大于100ml，且持續(xù)3h以上；或患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚潮濕、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即檢查凝血功能，使用止血藥物，必要時手術(shù)止血。

3.4.3膽漏注意觀察腹腔引流情況，若患者腹腔引流管處有黃綠色膽汁引出，且每小時多于 50ml時，應(yīng)警惕由于膽管損傷、T管脫出、膽總管下端梗阻等所致的膽漏。如果長期膽汁丟失，將會影響脂肪消化、吸收，導(dǎo)致脂溶性維生素缺乏和營養(yǎng)障礙。對膽漏患者應(yīng)補充充足的熱量、維生素、水和電解質(zhì)；能進食的患者，鼓勵進高蛋白、低脂肪、高維生素飲食。

3.4.4下肢深靜脈血栓形成因患者年老、肥胖，術(shù)后臥床過久，導(dǎo)致血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，造成下肢深靜脈血栓形成。故對術(shù)后臥床患者，應(yīng)早期進行下肢關(guān)節(jié)屈伸運動加速血液流動，如病情許可應(yīng)鼓勵患者早期活動。對高凝狀態(tài)患者，必要時應(yīng)用低分子右旋糖酐或小劑量肝素可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

3.5康復(fù)指導(dǎo)患者手術(shù)結(jié)束需使用腹帶保護切口，同時指導(dǎo)患者進行正確有效的咳嗽方法。術(shù)后8h用溫水足浴，促進胃腸蠕動。術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者做上、下肢屈伸運動、上肢外展外旋運動等功能訓(xùn)練。術(shù)后第二天，鼓勵患者下床活動。術(shù)后第三天，在陪護人員幫助下在室內(nèi)走動?；颊吣c胃功能恢復(fù)后，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，避免進食肥肉、蛋黃、油炸及辛辣刺激食物，對糖尿病患者則給予糖尿病飲食。

總之，通過對膽管癌手術(shù)患者做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后強化管理措施，能增強患者對手術(shù)的信心，提高患者對治療的依從性，促進患者術(shù)后病情的恢復(fù)，有效縮短患者住院時間，對提高患者滿意度和治愈率起著重要作用。

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[2]蘇冬梅,胡曉英,楊瓊,等.護理管理在創(chuàng)建舒適護理模式中的作用[J].護理學(xué)雜志,2004,19(15):36-37.

[3]丁亞平,單保安,戴午陽.糖尿病患者圍手術(shù)期處理[J].江蘇醫(yī)學(xué),2001,27(8):627.

[4]樓燕鳳.腹腔鏡膽囊切除膽道鏡取石 T型管引流術(shù)患者的護理[J].齊魯護理雜志,2003,9(2):115-116.

河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，河南鄭州 450000