李瑞瓊 劉宏眉 秦 琦 劉素芳 譙 玲 張成韻 楊麗紅

四川省眉山市婦幼保健院，四川眉山 610010

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，可引起巨大兒，胎兒窘迫，增加剖宮產(chǎn)率等不良妊娠結(jié)局，使患病孕婦遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病的幾率明顯增加。早期診斷糖尿病和發(fā)現(xiàn)糖尿病的高危人群，并對(duì)他們進(jìn)行干預(yù)和規(guī)范治療，可以預(yù)防糖尿病的發(fā)病和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而有效地減少患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該院在2011年12月以前一直采用二步法，于妊娠24～28周先作50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，1 h血糖＞7.8 mmol/L時(shí)再做75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)。但是孕婦依從性較差，有的孕婦不能堅(jiān)持檢測(cè)服糖后的第三次抽血檢查，甚至部分孕婦拒絕接受第二步檢查。對(duì)診斷和治療帶來(lái)影響，直接影響糖尿病孕婦的妊娠結(jié)局和預(yù)后。至2011年12月起，從網(wǎng)上獲悉楊慧霞教授指出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有了新的改變，并呼吁國(guó)內(nèi)外同行盡快將基于HAPO研究制定的GDM國(guó)際診斷新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，該院立即對(duì)在我院建冊(cè)孕婦的診斷和治療采用了新標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床資料

選取該院2012年12月起在該院建立妊娠保健卡，產(chǎn)檢的1078例孕24～28周孕婦進(jìn)行OGTT檢查（檢查前3 d正?；顒?dòng)及正常飲食，檢查期間禁食禁飲、禁煙，靜坐），空腹8～14 h（至次日晨）后。將75 g葡萄糖溶于300 mL水中，5 min內(nèi)喝完，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖、服糖后1、2 h血糖。結(jié)果以IADPSG推薦的妊娠期糖尿病國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到或超過(guò)下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：空腹血糖5.1 mmol/L，服糖1 h血糖10.0 mmol/L，服糖2 h血糖8.5 mmol/L，判定為GDM。結(jié)果有331例診斷為GDM，首先對(duì)該組人群進(jìn)行健康教育，針對(duì)不同的孕婦，制定個(gè)體化方案，首先消除患者的緊張情緒，了解該病的危害，認(rèn)識(shí)到只要我們能良好地控制血糖，對(duì)胎兒的影響則可降到最低，使她們積極配合治療。然后對(duì)每名GDM孕婦的飲食結(jié)構(gòu)作一個(gè)調(diào)整，具體營(yíng)養(yǎng)管理方面，每日攝入適量碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及維生素等。針對(duì)不同體重的孕婦，營(yíng)養(yǎng)管理個(gè)體化的原則，具體要求孕婦每日早、中、晚主餐各進(jìn)食種類及量，加餐的飲食種類及量進(jìn)行指導(dǎo)，高GI的食物與低GI的食物搭配。加上適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如餐后散步等。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)2周后，監(jiān)測(cè)血糖，控制空腹血糖在3.3～5.3 mmol/L，餐后，1 h血糖在5.3～7.8 mmol/L之間，餐后2 h血糖在4.4～6.7 mmol/L之間。如果控制不達(dá)標(biāo)或體重控制不滿意時(shí)，及時(shí)調(diào)整管理方案，必要時(shí)加用胰島素控制血糖水平。觀察應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM來(lái)提高孕婦的依從性，檢出率以及孕婦在妊娠結(jié)局及新生兒并發(fā)癥方面的改善。

2 結(jié)果

選取2011年6—11月的6個(gè)月期間用二步法篩查妊娠期糖尿病例數(shù)，以及2011年12月—2012年5月的6個(gè)月采用妊娠期糖尿病國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)篩查GDM的情況如下表1、2。

表1 2011年6-11月二步法診斷GDM

表2 2011年12月～2012年5月新標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM

通過(guò)觀察比較，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用妊娠期糖尿病國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，OGTT從二步法的四次抽血減少為3次抽血，孕婦的依從性增加，有條件的所有孕婦均在妊娠24～28周參與妊娠糖尿病篩查，參與孕婦增加到一步法的2倍以上；妊娠期糖尿病檢出率大幅度上升由11.13%上升達(dá)30.71%。通過(guò)正確的健康教育和飲食調(diào)整，二周后監(jiān)測(cè)空腹、餐后1 h及餐后2 h指端血糖，331例中287例血糖達(dá)到控制要求，26例控制不滿意，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)孕期運(yùn)動(dòng)后基本達(dá)標(biāo)，另外18例轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科胰島素治療有效。孕期大多數(shù)孕婦血糖得以良好的控制，順利度過(guò)妊娠中晚期，孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病，羊水過(guò)多，胎膜早破，巨大兒，產(chǎn)后出血，新生兒窒息，新生兒低血糖等的風(fēng)險(xiǎn)以及剖宮產(chǎn)率均有下降，對(duì)改善妊娠結(jié)局有較明顯改善。

3 討論與分析

該院開(kāi)展國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)（IADPSG推薦）診斷GDM以來(lái)，孕婦得到良好的管理，孕期并發(fā)癥減少，妊娠結(jié)局得以改善。同時(shí)了解到眉山地區(qū)妊娠期糖尿病的發(fā)病情況，診斷和治療方法可以在我地區(qū)推廣使用，同時(shí)也呼吁婦產(chǎn)科的同行們?cè)谂R床中接受并使用這一標(biāo)準(zhǔn)。楊慧霞、董悅等[1]指出：原本沒(méi)有糖尿病的婦女，于懷孕期間發(fā)生葡萄糖耐受異常時(shí)，就稱為妊娠期糖尿病。中國(guó)目前發(fā)病率1.31%～3.75%。該院采用二步法診斷檢出率偏高，可能與該院之前開(kāi)展妊娠期糖尿病篩查不夠普及，參與篩查的部分都有高危因素，如：有家族史，體重增長(zhǎng)過(guò)快，基礎(chǔ)體重高，不良孕產(chǎn)史等有關(guān)系。GDM通常發(fā)生于妊娠中晚期，隨著孕周增加，并發(fā)癥亦增多。其中妊娠期高血壓疾病，羊水異常，剖宮產(chǎn)率等明顯增加。妊娠期由于體內(nèi)激素的變化，對(duì)胰島素的敏感性降低，使糖代謝發(fā)生明顯變化，且隨著孕周增加，胎盤(pán)分泌的各種抗胰島素抵抗作用增強(qiáng)，至孕32～34周達(dá)高峰，由于GDM孕婦大多數(shù)無(wú)任何癥狀和體征，孕期及產(chǎn)后空腹血糖可能正常，孕婦腎糖閾下降，而容易漏診[2]。糖尿病患者并發(fā)妊娠高血壓疾病的機(jī)會(huì)為一般孕婦的3～5倍[3]。妊娠期糖尿病對(duì)母兒的危害程度與血糖水平密切相關(guān)，可能引起胎兒先天性畸形，新生兒血糖過(guò)低及呼吸窘迫癥候群，死胎，羊水過(guò)多，早產(chǎn)，孕婦泌尿道感染，頭痛，以及遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)生，影響糖、脂代謝等。不但影響胎兒的發(fā)育，也危害母親的健康。因此懷孕期間檢查是否有糖尿病是很重要的。為預(yù)防妊娠糖代謝異常的發(fā)生，在孕期首次產(chǎn)檢時(shí)，應(yīng)對(duì)具有糖尿病高危因素者，如：年齡偏大，肥胖，糖尿病家族史，多次妊娠及不良孕產(chǎn)史等孕婦采取嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以盡早識(shí)別和診斷GDM,爭(zhēng)取對(duì)GDM早期診斷、及時(shí)、合理治療妊娠期糖尿病。加強(qiáng)孕期對(duì)孕婦管理動(dòng)態(tài)觀察血糖變化情況，調(diào)整治療方案，以及加強(qiáng)對(duì)孕婦宣傳、指導(dǎo)。使她們對(duì)GDM的防治有深刻的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合治療，將大大減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善GDM妊娠結(jié)局具有重要意義。

[1] 楊慧霞，董悅.加強(qiáng)妊娠合并糖尿病的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（3）：129.

[2] 楊慧霞，時(shí)春艷.妊娠糖代謝異常孕婦葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（1）：112.

[3] 陳韻仙.妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1993，9（5）：283.