季 語

丹東市中心醫(yī)院，遼寧丹東 118000

馬蹄腎是一種先天性腎臟畸形疾病，患者由于腎臟中的尿液流通不暢很容易引發(fā)結(jié)石[1-2]。本研究采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療70例馬蹄腎結(jié)石患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年1月—2011年1月在該院泌尿外科住院的70例馬蹄腎患者，其中男45例，女25例，年齡為25～56歲，平均年齡為27.8歲。所有患者均經(jīng)過尿道平片和CT確診，結(jié)果顯示腎盂和輸尿管均無明顯狹窄。其中22例為雙側(cè)腎結(jié)石，48例為單側(cè)腎結(jié)石。根據(jù)結(jié)石類型又可以分為單發(fā)腎盂結(jié)石15例，單發(fā)腎盞下結(jié)石11例，多發(fā)、鹿角狀等復(fù)雜結(jié)石44例。所有結(jié)石的平均直徑為1.78～6.21 cm，平均為（2.89±0.91）cm。其它檢測結(jié)果包括：33例患者結(jié)石肉眼可見并伴有鏡下尿血的現(xiàn)象，21例患者出現(xiàn)側(cè)腰疼痛的現(xiàn)象，10例患者出現(xiàn)了高熱，6例患者有并發(fā)腎膿腫。所有患者除均有不同程度的腎功能不全外，其中34例還有結(jié)石碎石失敗的治療史，11例患者曾經(jīng)歷過開放手術(shù)。

1.2 主要儀器設(shè)備

第四代超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)（瑞士EMS公司）；泌尿外科經(jīng)皮腎筋膜擴(kuò)張器（美國COOK公司）；同軸金屬擴(kuò)張器（丹麥 PBN Medicals Denmark A/S）。

1.3 方法

對患者采用局部硬膜外麻醉，準(zhǔn)確選取結(jié)石部位并確定患側(cè)輸尿管，將輸尿管鏡經(jīng)過患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管，最終進(jìn)入腎盂。將生理鹽水從輸尿管鏡尾端持續(xù)滴注使得腎盂積水至F18雙腔輸尿管。結(jié)束插管后，要求患者俯臥，并將腹部墊高，在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針緩慢推入11肋間、12肋緣下方，或者從腋后線和肩胛骨之間緩慢進(jìn)針，無論采用哪種手法，最終使穿刺針進(jìn)入腎盂，至尿液留出后推入金屬導(dǎo)絲然后拔出穿刺針。在筋膜擴(kuò)張器和同軸金屬擴(kuò)張器的協(xié)助下將金屬導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張到F20，留下鏡鞘后插入腎鏡，肉眼直視檢查尋找結(jié)石。使用第四代EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)對結(jié)石進(jìn)行粉碎。具體方法為：用氣壓彈道快速將體積較大或者硬度較高的結(jié)石擊碎，再用聯(lián)合彈道系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)將殘留粉末清除干凈。粉碎結(jié)束后仔細(xì)檢查腎盂和腎盞，確認(rèn)其中以及和輸尿管連接的部位沒有殘留結(jié)束后，緩慢收回輸尿管鏡，最后將輸尿管鏡推入F16腎造瘺管，拔出鏡鞘，手術(shù)整體結(jié)束。

表1 70例患者結(jié)石手術(shù)治療結(jié)果（±s）

表1 70例患者結(jié)石手術(shù)治療結(jié)果（±s）

住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間(min) 失血量(mL) 結(jié)石處理時(shí)間（min） Ⅰ期結(jié)石清除率 Ⅱ期結(jié)石清除率 總清除率7.1±0.9 79±23 66±27 50±13 58.6%(41/70) 34.3%(24/70) 92.9%(65/70)

1.4 術(shù)后檢測和二次碎石治療

手術(shù)后1周就可以復(fù)查B超，確認(rèn)沒有結(jié)石就取出腎造瘺管。一旦發(fā)現(xiàn)以下情況要立刻進(jìn)行二次腎鏡取石：有殘留結(jié)石且結(jié)石直徑≥2 cm；結(jié)石位于腎下盞導(dǎo)致排石困難。如果殘留結(jié)石直徑＜2 cm可以給予體外沖擊碎石治療。最終再次確認(rèn)無殘留結(jié)石，在術(shù)后5～6周即可拔管。

1.5 觀察指標(biāo)

密切觀測患者術(shù)中、術(shù)后可能的病發(fā)癥，記錄手術(shù)個步驟時(shí)間、失血量和結(jié)石清除情況等。

2 結(jié)果

70例患者均成功清除結(jié)石，Ⅰ期結(jié)石清除率達(dá)到58.6%，Ⅱ期結(jié)石清除率達(dá)到34.3%，總清除率為92.9%，具體見表1。治療過程中3例患者出現(xiàn)高熱，立即使用抗菌素進(jìn)行處理，體溫回落正常范圍。其余患者為出現(xiàn)明顯不良癥狀。

3 討論

馬蹄腎是一種常見的腎臟融合性畸形疾病容易引發(fā)腎結(jié)石。傳統(tǒng)體外沖擊波粉碎治療和開放手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后不易恢復(fù)且結(jié)石殘留率高。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎后，再由吸附裝置吸出碎石，其碎石率高。在進(jìn)行穿刺取石時(shí)，采用單通道穿刺可以減少對腎臟的損傷，創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少[3-5]。本研究結(jié)果顯示Ⅰ期結(jié)石清除率達(dá)到58.6%，Ⅱ期結(jié)石清除率達(dá)到34.3%，總清除率為92.9%，術(shù)后患者不良反應(yīng)少，證實(shí)了此法臨床安全有效，值得推廣。

[1] 楊亮，岳棟，譚偉發(fā).微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎結(jié)石的體會[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31（4）：223-224.

[2] 張艷斌，林政，陳軍，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石[J].安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（3）：145-146.

[3] 高志勇.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（10）：990-991.

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