王燕 陳書(shū)艷 蔣雪妹

門(mén)診老年高血壓患者綜合干預(yù)調(diào)查

王燕 陳書(shū)艷 蔣雪妹

【摘要】目的 調(diào)查老年高血壓患者在門(mén)診的綜合干預(yù)情況。 方法 采用問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和查閱門(mén)診病歷方法，對(duì)2010年9～10月在我院老年科門(mén)診就診的高血壓患者533例進(jìn)行分析。 結(jié)果533例中合并有心血管病、糖尿病、慢性腎臟病的患者占67.54%。所有患者均完善高血壓相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；高血壓診斷中對(duì)血壓分級(jí)占22.89%，評(píng)估心血管危險(xiǎn)分層占19.89%。大多數(shù)患者接受過(guò)非藥物治療宣教，宣教頻率不高。高血壓治療率為82.36%，控制率為62.85%；高?；颊叩闹委熉蕿?4.59%，高于中?；颊?6.66%（P＜0.05）；控制率為56.91%顯著低于中?；颊?8.00%（P＜0.01）；降壓藥物中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）的使用率最高占69.47%。高危和極高?；颊咧械兔芏戎鞍啄懝檀歼_(dá)標(biāo)者分別占51.40%和31.42%，他汀類藥物使用者分別占26.99%和32.85%。符合二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防患者中阿司匹林使用率分別為61.96%和42.85%。糖尿病患者糖化血紅蛋白＜7.5%者占96.07%。 結(jié)論 門(mén)診老年高血壓患者的心血管危險(xiǎn)評(píng)估明顯欠缺；非藥物治療宣教、降壓、調(diào)脂、抗血小板和降糖等綜合干預(yù)，尤其是他汀類藥物和阿司匹林的應(yīng)用干預(yù)存在不足；應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)指南的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)老年高血壓患者的綜合干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】高血壓；老年人；門(mén)診患者；綜合干預(yù)

高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，高血壓患者常伴其他多種危險(xiǎn)因素或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合治療，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患［1］。本研究旨在分析老年高血壓患者在門(mén)診治療過(guò)程中的綜合干預(yù)情況。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)入選2010年9～10月就診于上海新華醫(yī)院老年科門(mén)診年齡≥60歲的原發(fā)性高血壓患者533例，其中男476例，女57例，年齡60～90歲，平均（76.00±7.40）歲。

1.2 內(nèi)容 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的表格進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和門(mén)診病歷檢查。問(wèn)卷調(diào)查包括：心血管病家族史，吸煙史，高血壓、腦血管病、冠心病、周圍血管病、腎臟病和糖尿病等病史，目前治療情況（降壓、調(diào)脂、抗血小板、降糖藥物等）以及門(mén)診診療中有無(wú)接受高血壓非藥物治療宣教。體格檢查：采用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)血壓［1］。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）（糖尿病患者）。門(mén)診病歷檢查：高血壓診斷有無(wú)分級(jí)和危險(xiǎn)分層；通過(guò)門(mén)診電子病歷了解近一年是否行高血壓相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 （1）高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，和（或）正在接受降壓治療。（2）治療率：2周內(nèi)服用降壓藥物的比例；控制率：目前通過(guò)治療血壓＜140／90 mmHg的比例。（3）高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層：參考中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）。（4）調(diào)脂治療中危險(xiǎn)等級(jí)分層和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)值：參考2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南［2］。（5）阿司匹林在抗血小板治療中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防應(yīng)用：參考2005年規(guī)范應(yīng)用阿司匹林中國(guó)專家共識(shí)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用Stata 10.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件分析。連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查患者基本情況 533例調(diào)查對(duì)象中合并有心血管病、糖尿病或慢性腎臟病為360例，占67.54%。與＜80歲患者比較，≥80歲患者上述疾病的發(fā)病率顯著升高（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 高血壓患者的基本情況

2.2 高血壓患者的評(píng)估情況 近1年中通過(guò)門(mén)診及每年體檢均已完善高血壓相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。門(mén)診病歷中對(duì)血壓水平進(jìn)行分級(jí)表述的為122例（22.89%），心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估為106例（19.89%）。

2.3 接受非藥物治療宣教情況 533例高血壓患者在門(mén)診診療中均接受過(guò)戒煙宣教；從未接受規(guī)律運(yùn)動(dòng)和心理平衡宣教的各占23.00%和10.03%。見(jiàn)表2。

表2 高血壓患者接受非藥物治療宣教情況（%）

2.4 高血壓患者的降壓治療情況 本次調(diào)查高血壓治療率和控制率分別為82.36%和62.85%。不同危險(xiǎn)分層的血壓治療情況見(jiàn)表3。與中危患者比較，高危患者治療率更高，但控制率更低（P＜0.01）。高危組收縮壓為（137.41±15.61）mmHg，高于中危組（131.02±10.98）mmHg（P＜0.05），2組舒張壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 不同危險(xiǎn)分層高血壓患者的血壓治療情況（n，%）

2.5 高血壓患者的調(diào)脂治療情況 高?；颊週DL-C＜2.59 mmol／L占51.40%，極高?；颊週DL-C＜2.07 mmol／L占31.42%。近1年高危和極高?；颊咴鴳?yīng)用他汀類藥物各占26.99%和32.85%。以是否應(yīng)用他汀類藥物為因變量，年齡＜80歲、冠心病、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、周圍血管病、腦血管病、糖尿病為自變量，逐步logistic回歸分析顯示：年齡＜80歲、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、周圍血管病與應(yīng)用他汀類藥物關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。

2.6 高血壓患者的抗血小板治療情況 符合二級(jí)預(yù)防的患者347例，使用阿司匹林215例（61.96%），使用氯吡格雷、西洛他唑和中成藥各為8例（2.30%）、58例（16.72%）和66例（19.02%）；符合一級(jí)預(yù)防的患者168例，使用阿司匹林72例（42.85%），使用西洛他唑和中成藥各為47例（27.97%）和49例（29.17%）。85.12%患者使用阿司匹林的劑量為100 mg／d，其余為50～75 mg／d。

2.7 高血壓患者的降糖治療情況 高血壓伴糖尿病患者102例，使用降糖藥物93例（91.17%）。HbA1c≤6.5%為38例（37.25%），HbA1c在6.5%～7.5% 60例（58.82%），HbA1c≥7.5%為4例（3.92%）。

3 討論

本次調(diào)查在老年高血壓患者中展開(kāi)，顯示合并有心、腦、腎等并發(fā)癥和糖尿病合并癥的占67.54%，面對(duì)這類患病人群，老年科門(mén)診承擔(dān)了控制高血壓并進(jìn)行綜合干預(yù)的重任。

本次調(diào)查顯示所有門(mén)診高血壓患者均于近一年內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室檢查。這得益于老年科患者每年的體檢。老年是心血管病的不可逆危險(xiǎn)因素，高血壓又是心血管病的重要致病因素，對(duì)于該人群每年常規(guī)體檢（血糖、血脂、心電圖、腎功能、尿常規(guī)、胸片等）有助于加強(qiáng)心血管病防治干預(yù)。

但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)在門(mén)診就血壓水平進(jìn)行分級(jí)表述和心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估的僅為22.89%和19.89%。近年來(lái)，總體危險(xiǎn)的概念已被國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南廣泛采用，總體危險(xiǎn)評(píng)估是檢出高危個(gè)體、確定干預(yù)目標(biāo)人群的重要工具，有助于提高患者的預(yù)防意識(shí)和依從性，也是確定干預(yù)措施的重要依據(jù)［4］。中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）已經(jīng)簡(jiǎn)化了心血管危險(xiǎn)分層為低危、中危、高危3層，更有利于臨床的評(píng)估和操作，但在臨床實(shí)踐中差距甚遠(yuǎn)。

高血壓確診后應(yīng)立即采取非藥物治療，它應(yīng)被視為防治高血壓的基石，有效地糾正不良生活方式不僅可以直接降低血壓水平，還有助于改善降壓藥物的療效［5］。本調(diào)查顯示大多數(shù)患者都接受過(guò)全面的宣教，但醫(yī)生宣教的頻率尚存在不足，所有項(xiàng)目偶爾宣教均＞20%。其中規(guī)律運(yùn)動(dòng)宣教明顯欠缺，這可能與老年高血壓常合并心血管病有關(guān)。但國(guó)內(nèi)外大量研究證明，缺乏體力活動(dòng)是心血管病的確定危險(xiǎn)因素［6］，所以應(yīng)建議老年高血壓患者在陪同下保持適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻挕⒛繕?biāo)脈率適當(dāng)降低。

本次調(diào)查顯示高血壓治療率為82.36%，控制率為62.85%，高于上海?？崎T(mén)診高血壓人群43.2%的控制率［7］，這可能與老年科高血壓患者長(zhǎng)期定點(diǎn)門(mén)診和固定醫(yī)生治療，加強(qiáng)了治療依從性有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)高危組的治療率較高，但控制率卻不及中危組，降壓聯(lián)合治療比例僅為49.39%，可見(jiàn)醫(yī)生已加強(qiáng)了對(duì)高?；颊叩乃幬锝祲焊深A(yù)。但因高危患者常并存高齡、腎臟病、疾病多需服用多種藥物等，影響了降壓治療的力度和效果。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)ACEI或ARB使用率居首位，尤其是在高?；颊?，反映出醫(yī)生在關(guān)注降壓的同時(shí)也考慮到了對(duì)靶器官的保護(hù)。

調(diào)查顯示不同危險(xiǎn)等級(jí)的患者LDL-C達(dá)標(biāo)和使用他汀類藥物均有不足。他汀類藥物在心血管病一、二級(jí)預(yù)防中具有極其重要的作用［8］，老年心血管病患者應(yīng)使用他汀類藥物，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層確定降脂治療的目標(biāo)值［9］。進(jìn)一步的回歸分析中提示：在年齡≥80歲、或合并糖尿病、腦卒中的高血壓患者中應(yīng)用他汀類藥物認(rèn)識(shí)不夠。目前缺乏足夠的高齡人群他汀類降脂治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和老年人多種疾病并存、多藥聯(lián)合使用可能限制了他汀類藥物在這部分人群中的應(yīng)用。

根據(jù)2005年我國(guó)規(guī)范應(yīng)用阿司匹林中國(guó)專家共識(shí)，高血壓患者只要血壓控制滿意（＜150／90 mmHg）均應(yīng)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病預(yù)防。本調(diào)查顯示阿司匹林應(yīng)用比例較低所以應(yīng)提高醫(yī)生對(duì)共識(shí)的認(rèn)識(shí)，合理應(yīng)用阿司匹林加強(qiáng)心血管病預(yù)防。

2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦HbA1c嚴(yán)格控制在≤6.5%；但對(duì)于病程長(zhǎng)、有心血管疾病的老年患者，過(guò)于積極降糖反而增加死亡率；所以中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）建議HbA1c控制在6.5%～7.5%。本次調(diào)查大多數(shù)患者HbA1c控制在＜7.5%，少數(shù)患者仍需加強(qiáng)控制血糖。

綜上所述，在門(mén)診診療中，一系列的綜合干預(yù)如非藥物治療宣教、降壓、調(diào)脂、抗血小板和降糖等，尤其是他汀類藥物和阿司匹林的干預(yù)存在不足。應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)指南的學(xué)習(xí)，完善心血管危險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)老年高血壓患者的綜合干預(yù)。

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［中圖分類號(hào)］R 544.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.019

收稿日期：（2011-07-01）

作者單位：200092上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年科

通訊作者：蔣雪妹，Email：xuemeijiang 88＠yahoo.com.cn

Investigation of com prehensive intervention of hypertension in elderly outpatients

WANG Yan，CHEN Shu-yan，JIANG Xue-mei．Department of Geriatrics，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai200092，China

【Abstract】Objective To investigate the comprehensive intervention of hypertension in elderly outpatients. M ethods From September to October2010，533 elderly outpatientswith hypertension were enrolled in this research.Each patient was invited to receive a setof standardized questionnaire，physicalexamination，laboratory tests and case history examination. Results （1）Totally 67.54%of patientswere complicated with cardiovascular disease，chronic kidney disease or diabetes.（2）All patients completed laboratory tests relevant to hypertension.22.89%and 19.89%patientswere evaluated respectively on blood pressure（BP）grade and cardiovascular risk stratification.（3）Most of patients received the education about non-drug therapy，and the frequency of education was not high.（4）The rate of treatment and control of hypertension was 82.36%and 62.85%respectively.Compared with middle-risk patients，high-risk patients had higher treatment rate（76.66%vs 84.59%，P＜0.05），but significantly lower control rate（78.00%vs 56.91%，P＜0.01）. 69.47%of the patients took ACEIor ARB.The level of LDL-C in 51.40%of the patientswith high risk and in 31.42% with very high risk was controlled，and the rate of statin use in the two groupswas26.99%and 32.85%respectively.（5）The patients using aspirin accounted for 61.96%in secondary and 42.85%in primary prevention.（6）The level of HbA1c in 96.07%of the patients with diabetes was controlled under 7.5%. Conclusions Themajority of elderly outpatients with hypertension are notevaluated on cardiovascular risk stratification.Comprehensive intervention including education of non-drug therapy，antihypertension，lipid control，anti-platelet，glucose control，especially the use of statin and aspirin is not sufficient.Clinical doctors should learn more about the guideline so as to strengthen comprehensive intervention.

【Key words】hypertension；aged；outpatient；comprehensive intervention