周衛(wèi)華 徐曉

老年肺栓塞40例臨床分析

【摘要】目的 探討老年人肺栓塞的臨床特點。 方法 采用病例對照分析40例≥60歲肺栓塞患者與36例＜60歲肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)和檢查特點。 結(jié)果 老年組肺栓塞患者多有基礎(chǔ)疾病或危險因素，依次為高血壓、下肢靜脈血栓形成、腦梗死、冠心病、惡性腫瘤、術(shù)后臥床等，而非老年組患者半數(shù)沒有基礎(chǔ)疾病。老年肺栓塞患者常見癥狀為呼吸困難、胸悶，相對于非老年患者咯血和胸痛較少。部分肺栓塞患者以暈厥首發(fā)。超聲心動圖檢查顯示老年組肺栓塞患者出現(xiàn)肺動脈壓升高、右心系統(tǒng)擴大和肺動脈增寬者的比例高于非老年組患者。 結(jié)論 老年肺栓塞最常見的危險因素為高血壓和下肢深靜脈血栓形成，其臨床表現(xiàn)以呼吸困難首發(fā)多見。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；老年人；癥狀

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，最常見的血栓是來自下肢靜脈和盆腔靜脈［1］。肺栓塞的臨床表現(xiàn)和體征往往沒有特異性，且變化較大。老年人因為慢性疾病增多，常因制動或疾病本身而導(dǎo)致血流緩慢或血液高凝狀態(tài)，使肺栓塞的發(fā)病率升高，且病死率也隨之上升。老年人肺栓塞發(fā)生率、病死率、漏診率均較高，但若正確診斷和及時治療，病死率僅為2%～8%［2］。我們回顧性分析了40例≥60歲老年肺栓塞患者與36例非老年肺栓塞患者的臨床資料，以便更好地了解老年人肺栓塞的發(fā)病特點，減少漏診和誤診。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選自江蘇省老年醫(yī)院和東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2007年1月至2010年12月住院確診為肺栓塞患者76例，其中老年患者（≥60歲）40例，男15例，女25例，年齡60～87歲，平均（73.6±7.8）歲；同期確診非老年患者36例，男24例，女12例，年齡23～59歲，平均（43.9±10.3）歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。確診通過高分辨率螺旋CT肺動脈造影（CTPA）完成。

1.2 治療方案 非大面積肺栓塞且不伴血流動力學(xué)障礙以肝素或低分子肝素抗凝為主。大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙或伴反復(fù)暈厥及嚴(yán)重呼吸困難者進行溶栓治療：尿激酶1萬IU／kg，靜脈滴注2 h或組織纖溶酶原激活劑（rtPA）50 mg＋100 ml溶液，靜脈滴注2 h，溶栓后每隔2～4 h檢測1次部分激活凝血活酶時間（APTT），待APTT恢復(fù)至基礎(chǔ)值的1.5～2.0倍開始持續(xù)靜脈滴注肝素750～1000 U或低分子肝素皮下注射，根據(jù)體質(zhì)量給予0.4～0.6 ml，每12 h 1次，共7～10 d；3～5 d后開始口服華法林，初始劑量為3 mg，然后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整華法林劑量。INR維持在2～3即停用肝素，繼續(xù)服用華法林6月。其中非大面積肺栓塞60例，大面積或次大面積肺栓塞16例。不同面積的肺栓塞在2組中分布無差別。

1.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病 老年組肺栓塞40例，死亡4例。基礎(chǔ)疾病依次為高血壓45%、下肢深靜脈血栓形成（DVT）30%、腦梗死27.5%、冠心病27.5%、惡性腫瘤12.5%、術(shù)后臥床12.5%、慢性阻塞性肺疾病7.5%、糖尿病5%、骨折5%、風(fēng)濕性疾病5%，無基礎(chǔ)病占15%。在老年組常同時具有上述多種基礎(chǔ)疾病或危險因素。非老年組36例，死亡2例。基礎(chǔ)疾病依次為DVT 33.3%、術(shù)后16.7%、骨折11.1%、高血壓11.1%、糖尿病5.6%、腦梗死5.6%、惡性腫瘤5.6%，無基礎(chǔ)病占50%。老年組女性患者占61.25%，與非老年組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 臨床表現(xiàn) 老年組中常見癥狀為呼吸困難24例（60%）、胸悶23例（57.5%）、胸痛7例（17.5%）、暈厥2例（5%）和咯血1例（2.5%）。而非老年組中常見癥狀為呼吸困難18例（50%）、胸痛12例（33.3%）、胸悶12例（33.3%）、咯血8例（22.2%）和暈厥4例（11.1%）；2組比較，胸悶及咯血差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），其他癥狀2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肺栓塞患者臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)資料（n）

2.3 血氣分析、D-二聚體和肌鈣蛋白I檢測 老年組40例患者中12例（30.0%）存在不同程度的低氧血癥（PaO2＜60 mmHg），非老年組36例中有10例（27.7%）。D-二聚體含量＞500μg／ml為陽性，老年組中37例（92.5%）為陽性，非老年組中32例（88.9%）為陽性。肌鈣蛋白I＞0.04 ng／ml為陽性，老年組中18例（45%）為陽性，其中7例（17.5%）在0.04～0.1 ng／ml，在0.1～1.0 ng／ml者8例（20%），＞1.0 ng／ml者3例7.5%）；非老年組中12例（33.3%）為陽性，其中4例（11.1%）在0.04～0.1 ng／ml，在0.1～1.0 ng／ml者6例（16.7%），＞1.0 ng／ml者2例（5.6%）。見表2。

表2 肺栓塞患者檢查資料（n）

2.4 超聲心動圖檢查 超聲心動圖中肺動脈壓增高者老年組18例（45.0%），其中30～45 mmHg者9例，46～59 mmHg者4例，≥60 mmHg者5例；非老年組14例（38.9%），其中30～45 mmHg者8例，46～59 mmHg者2例，≥60 mmHg者4例。右心系統(tǒng)擴大者老年組15例（37.5%），非老年組8例（22.2%），肺動脈增寬者老年組6例（15.0%），非老年組2例（5.6%）。

3 討論

肺栓塞是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，誤診率、病死率較高。老年人由于靜脈擴張，對纖維蛋白的溶解反應(yīng)降低，加之活動減少、血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)和靜脈壁的損傷。比其他年齡組更容易發(fā)生靜脈血栓［4］。隨年齡的增長，急性肺栓塞的發(fā)病率及病死率有升高的趨勢。文獻資料顯示早期正確診斷和及時治療可將病死率降至2%～8%。近年由于對肺栓塞認識的提高，D-二聚體和高分辨率CTPA廣泛應(yīng)用，肺栓塞的正確診斷率顯著升高［5］。

目前中國人肺栓塞的流行病學(xué)資料尚不完整。國內(nèi)的多個多中心報道顯示男性較女性患病率高［6］。但本研究中老年組女性患者多于男性，與非老年組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。同時本組資料顯示，老年患者較非老年患者基礎(chǔ)疾病多，且多有多種危險因素。常見合并基礎(chǔ)疾病及危險因素與國內(nèi)其他研究相似，以高血壓、腦梗死、惡性腫瘤和術(shù)后為主［7］。而非老年患者中有半數(shù)無基礎(chǔ)疾病。本研究中老年組病死率為10%，但4例死亡患者中有2例為晚期癌癥，與非老年組相比，病死率稍高，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)不典型，具有典型三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血者）較少，難與其他心血管疾病相鑒別。本組老年患者主要以呼吸困難和胸悶為首發(fā)癥狀，與其他資料報道相似［8］，與非老年組相比無明顯差異。急性肺栓塞時，咯血主要反映了局部肺泡血性滲出，但并不意味著病情嚴(yán)重。本研究中老年組患者中極少存在咯血，具體原因可能與該組患者中多以肺動脈主干、左右肺動脈干受阻有關(guān)，極少出現(xiàn)肺梗死。同時老年組患者出現(xiàn)胸痛的比例也不足20%，可能與老年人痛覺神經(jīng)敏感性降低有關(guān)。與非老年組相比，老年組出現(xiàn)胸悶比例明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示在臨床工作中對以胸悶為主要癥狀的老年人提高警惕，需鑒別胸悶的性質(zhì)、程度、突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生，以及與體力活動的關(guān)系，是否伴有呼吸頻率和心率的增加。老年人多存在高血壓、糖尿病、腦梗死等基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)胸悶，存在心電圖T波改變，以及肌鈣蛋白輕度升高，此時不要只考慮冠心病，本組老年患者有半數(shù)進行冠脈造影排除了冠心病后才考慮排查肺栓塞。增加了不必要的創(chuàng)傷和醫(yī)療費用，也耽誤治療時機。另外，本研究資料顯示部分患者以暈厥為首發(fā)癥狀，并不少見，部分患者短時間反復(fù)發(fā)作，需與心腦血管疾病鑒別。

與非老年肺栓塞患者相比，老年患者超聲心動圖檢查中右心系統(tǒng)擴大者增多，同時多存在肺動脈高壓和肺動脈增寬。提示在臨床工作中，超聲心動圖有助于老年肺栓塞的早期診斷和鑒別診斷，且有使用簡便、無創(chuàng)傷并可反復(fù)使用的優(yōu)點，應(yīng)在臨床中推廣。同時超聲心動圖估測肺動脈壓有助于早期病情的分級和治療方案的制定［9］。

臨床工作中，D-二聚體陰性已被廣泛用于肺栓塞的排除診斷。在本研究中，老年肺栓塞患者的D-二聚體陽性率達92.5%，顯示D-二聚體在臨床中陰性選擇的價值。我們資料顯示少數(shù)患者可不出現(xiàn)D-二聚體升高，但同時檢測到纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）明顯升高，顯示FDP可以輔助提供纖溶功能激活的證據(jù)。另外血氣分析和肌鈣蛋白檢測可為評估肺栓塞病情提供有力的證據(jù)。

本研究與其他報道都提示，臨床有多種慢性心肺疾病、下肢靜脈血栓、惡性腫瘤或長期臥床、手術(shù)等情況的老年患者，出現(xiàn)了原有基礎(chǔ)疾病不能解釋的胸悶、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)考慮肺栓塞的可能，及早進行D-二聚體、超聲心動圖等檢查，必要時CTPA檢查，有助于及早診斷，及早治療，降低死亡率。

［參考文獻］

［1］ 伍燕兵，王辰.病理生理學(xué)［M］／／王辰.肺栓塞.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：130-140.

［2］ Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M.Acute pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry（ICOPER）［J］.Lancet，1999，353（9162）：1386-1389.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

［4］ MiniatiM，Prediletto R，F(xiàn)ormichi B，etal.Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism［J］. Am JRespir Crit Care Med，1999，159（3）：864-871.

［5］ Froehling DA，Elnin PL，Swenser SJ，et al.Sensitivity and specificity of the semiquantitative latex agglutination D-dimer assay for the diagnosis of acute pulmonary embolism as defined by computed tomographic angiography［J］.Mayo Clin Proc，2004，79（2）：164-168.

［6］ 國家“十五”攻關(guān)“肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究”課題組.急性肺血栓栓塞癥患者516例臨床表現(xiàn)分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（31）：2161-2165.

［7］ 明樹紅，楊敏，孫鐵英.老年人肺栓塞的臨床特點及溶栓治療［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27（7）：510-513.

［8］ 王輝，王慧，解衛(wèi)平，等.急性非大面積肺血栓栓塞癥9例隨訪分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2011，25（3）：243-245.

［9］ 張馨赟，季曉微，嚴(yán)惟力，等.超聲心動圖檢查在肺栓塞診斷中的應(yīng)用［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，30（12）：1554-1556.

［中圖分類號］R 563.5

［文獻標(biāo)識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.015

收稿日期：（2012-02-08）

基金項目：江蘇省衛(wèi)生廳“科教興衛(wèi)”重點實驗室開放課題（KF 200949）

作者單位：210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院急診科（周衛(wèi)華）；210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院風(fēng)濕科（徐曉?）

C linical analysis of pulmonary em bolism in 40 elderly patients

ZHOU Wei-hua．Department of Emergency，JiangsuProvincial Geriatric Hospital，Nanjing 210024，China；XU Xiao-yan．Departmentof Rheumatology，Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University，Nanjing 210009，China

【Abstract】Objective To explore the clinical characteristics of pulmonary embolism（PE）in patientsmore than 60-year-old. M ethods The clinicalmanifestations and diagnostic techniqueswere analyzed retrospectively in 40 elderly patients（≥60 years）with PE and 36 younger patients（＜60 years）with PE. Results Most of the elderly PE patients in this study suffered from chronic diseases or risk factors，such as hypertension，deep venous thrombosis（DVT）in lower limbs，brain infarction，coronary artery disease，malignant tumor and lying in bed afteroperation，but half of younger patients with PE had no underlying diseases.The common clinicalmanifestation of the elderly patientswith PE induded dyspnea and chest tightness.Compared with younger patients，chest pain and hemoptysiswere less.Syncope was the first clinicalmanifestation in some patients.The proportion of pulmonary hypertension，expansion of the right heart system and widened pulmonary artery demonstrated by echocardiography in the elderly patientswith PEwas higher than thatof younger patients with PE. Conclusions The most common risk factors of PE in the elderly are hypertension and DVT in lower limbs.Dyspnea is the primary clinicalmanifestation.

【Key words】pulmonary embolism；aged；symptoms