張良健 張廣超 徐海平 李艷情

惡性心包積液和惡性胸腔積液同時存在在腫瘤晚期并不少見，常見于晚期肺癌、乳腺癌、縱膈惡性淋巴瘤等，若積極有效的治療，對減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量、延長部分患者生存期具有重要意義。但臨床上治療難度大，通常首先處理胸腔積液。而因?yàn)樾陌钊Y狀未能緩解，患者常不能耐受多次胸腔抽液，且由于抽吸胸腔積液后胸腔內(nèi)壓力低于心包腔內(nèi)壓力，致使心包積液在短時間內(nèi)迅速增多，易發(fā)展至心衰而死亡。我院首先微創(chuàng)置管引流惡性心包積液，待心包填塞癥狀緩解后再行微創(chuàng)置管引流胸腔積液，心包或胸腔積液引流盡后行腔內(nèi)灌注DDP及IL-2，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者40例，經(jīng)我院2009年1月～2012年1月確診為腫瘤晚期，經(jīng)B超和CT確診心包和胸腔同時存在大量積液;其中肺癌30例，乳腺癌8例，縱膈淋巴瘤2例;男性24例，女性16例，平均年齡58歲。40例分成2組，其中先行心包置管后行胸腔置管的20例為A組，先行胸腔置管后行心包置管的20例為B組。

1.2 方法

患者存在惡性心包積液、胸腔積液臨床表現(xiàn)與體征時，行胸部CT檢查，確認(rèn)同時存在心包積液和胸腔積液，初步判斷是否為惡性積液(惡性積液多為血性，CT表現(xiàn)上其密度與血管密度相近或稍低)及積液量。再在B超引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)［1］將德國BRAUM生產(chǎn)的帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管置入心包腔或(和)胸腔，緩慢引流積液。其中A組20例先行心包置管抽吸心包積液，心包填塞癥狀緩解后再行胸腔置管引流胸腔積液;而B組20例則先行胸腔置管引流胸腔積液，胸腔積液基本控制后再行心包置管抽吸心包積液。直至心包或胸腔抽吸不出液體時，行心包或胸腔內(nèi)灌注DDP，40～60mg/次，每周1次，共4～6次;每次灌注DDP的第3、6天再灌注IL-2 100萬U/次。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分為:完全緩解(CR)為積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上;部分緩解(PR)為積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;穩(wěn)定(SD)為積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解;無效(PD)為積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。生活質(zhì)量評定:治療后Karnofsky評分增加20分為顯著改善，增加10分為改善，無增加為穩(wěn)定，減少10分為下降，改善率(%)=(顯著改善+改善)/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療后根據(jù)B超或CT攝片判斷積液量的變化。積液控制有效率A組為75.0%，B組為35.0%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);生活質(zhì)量改善率 A 組為80.0%，B 組為45.0%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 療效比較(例)

表2 生活質(zhì)量比較(例)

3 討論

惡性心包積液的產(chǎn)生是由于腫瘤細(xì)胞彌散性的廣泛播散在心包腔表面，引起心包本身分泌或(和)重吸收心包積液的機(jī)能受到損害所致。心包腔積聚過多液體可使心包內(nèi)壓力升高，妨礙右心靜脈回流，影響心臟舒張期充盈，導(dǎo)致心臟搏出量減少;或心包縮窄導(dǎo)致心臟填塞。

惡性胸腔積液的產(chǎn)生由腫瘤通過直接侵犯和間接轉(zhuǎn)移2種形式導(dǎo)致的［2］:一方面腫瘤直接侵犯胸膜血管或釋放炎性介質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，受侵周圍的胸膜炎性反應(yīng)的組織增厚、滲出增加，從而導(dǎo)致單位時間的胸腔積液產(chǎn)生量大大提高;另一方面腫瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、膈面和縱隔的壁層胸膜淋巴孔，導(dǎo)致單位時間內(nèi)的胸腔積液吸收量大大減少，從而形成惡性胸腔積液。

惡性心包積液和胸腔積液是晚期癌癥如肺癌，乳腺癌，食管癌，淋巴瘤等惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，在臨床上兩者同時存在亦不少見，患者常表現(xiàn)出嚴(yán)重的呼吸困難，胸悶，胸痛，心衰，心包填塞等癥狀，積液量越大，癥狀越明顯，患者越痛苦，甚至危及生命。

臨床上大量惡性心包積液同時存在大量惡性胸腔積液者，建議首先行心包置管引流，后行胸腔置管引流。因?yàn)槿绻陌罅糠e液未引流，而先行胸腔引流，此時胸腔內(nèi)壓力急驟下降，造成心包與胸腔壓力差加大，可能使心包壓塞癥狀加重而導(dǎo)致危險［3］。宋玉娥等［4］報道3例心包積液同時伴有房顫或房撲患者，經(jīng)用抗心律失常藥及食管心房調(diào)搏超速抑制均未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且多種抗心律失常藥物均未能成功地控制心室率，先行心包穿刺置管引流后有利于轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。但是我國基層醫(yī)院臨床實(shí)踐中，大多數(shù)卻先采取胸腔積液抽吸或引流，導(dǎo)致患者癥狀改善不明顯甚至加重，抑或危及生命。這一方面是由于有些醫(yī)院技術(shù)條件不成熟，醫(yī)生擔(dān)心心包穿刺危險而未開展心包穿刺置管引流術(shù);另一方面，單純惡性心包積液或胸腔積液的臨床治療研究報道比較多，而惡性心包積液與惡性胸腔積液同時存在時的治療研究報道目前尚不多，沒有這方面的診療規(guī)范。本組通過病例回顧性分析與研究，認(rèn)為在大多數(shù)情況下，先行心包置管引流對緩解患者癥狀，提高生存質(zhì)量優(yōu)于先行胸腔穿刺置管引流。但由于樣本數(shù)較少，針對這方面的治療還有待進(jìn)一步探討。

采用二維B超直接介導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺置管，即B超探頭上安置穿刺針或采用B超穿刺探頭介入下穿刺置管引流，在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，抽液過程是“可視”的。超聲可連續(xù)監(jiān)測心內(nèi)外結(jié)構(gòu)的實(shí)時運(yùn)動狀態(tài)，能動態(tài)觀察針頭和引流導(dǎo)管的方向和位置，并能及時調(diào)整引流管處在最佳的引流位置以利于心包積液充分引流，使穿刺置管引流更準(zhǔn)確和安全［5］。帶多個側(cè)孔的中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管柔軟并有很強(qiáng)的形狀回憶能力和較好的生物相容性，對組織損傷小，不易發(fā)生神經(jīng)介導(dǎo)性并發(fā)癥，置管后引起滲液概率低。

綜上所述，惡性心包積液同時合并惡性胸腔積液時，在二維B超直接介導(dǎo)下，先微創(chuàng)心包穿刺置管引流心包積液，待心包填塞癥狀緩解后，再行胸腔穿刺置管引流胸腔積液，對控制積液，緩解癥狀，改善生存質(zhì)量，較先行胸腔置管引流后再行心包置管引流有顯著差別，患者能耐受，是1種快捷、微創(chuàng)、有效的辦法。由于本組樣本數(shù)較少，有一些結(jié)果可能不一定具有代表性，還有待臨床進(jìn)一步研究探討。

［1］ 周亞新.Seldinger插管技術(shù)治療癌性心包積液〔J〕.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，1998，3(4):27.

［2］ 劉昌起.胸膜疾病的病因和發(fā)病機(jī)理〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:15.

［3］ 余世慶，黃曉英，李丹奇.改良Seldinger置管法引流惡性心包積液23 例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(4):65.

［4］ 宋玉娥，陶 敏，王 琳.心包填塞所致心房撲動、心房纖顫經(jīng)心包置管引流轉(zhuǎn)復(fù)3例報告〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11(1):41.

［5］ 于銘韓，增 輝，周曉東.等.超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺及置管引流的臨床研究〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(1):25.