[摘要]近年來(lái)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行了政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的改革，并積累了一些成功經(jīng)驗(yàn)。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的這些改革對(duì)我國(guó)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐有一定的借鑒和啟示意義，主要有：強(qiáng)化政府公共衛(wèi)生職能，加大政府對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入；根據(jù)居民需要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r確定購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容；選擇合適的購(gòu)買(mǎi)方式；合理補(bǔ)償服務(wù)提供者；完善考核與監(jiān)管機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]政府購(gòu)買(mǎi)，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，啟示，投入，購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容，購(gòu)買(mǎi)方式，服務(wù)提供者

[中圖分類(lèi)號(hào)]D035 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1004—4175（2012）06—0121—05

[作者簡(jiǎn)介]儲(chǔ)亞萍（1980-），女，安徽利辛人，安徽大學(xué)管理學(xué)院講師、管理學(xué)博士，主要研究方向?yàn)檎母锱c治理，

20世紀(jì)80年代以來(lái)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家先后掀起了以公共服務(wù)購(gòu)買(mǎi)取代傳統(tǒng)的公共服務(wù)壟斷供給的政府改革浪潮。早期，政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的領(lǐng)域主要有垃圾收集、路燈維修、街道維護(hù)等領(lǐng)域，此后進(jìn)一步擴(kuò)大到衛(wèi)生、養(yǎng)老、殘疾人服務(wù)、精神健康等社會(huì)性服務(wù)領(lǐng)域。英國(guó)和新西蘭在1991年開(kāi)始進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)改革，此時(shí)新公共管理運(yùn)動(dòng)在兩國(guó)已經(jīng)持續(xù)了十年之久。在美國(guó)，地方政府在20世紀(jì)80年代以后將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)大量外包給民營(yíng)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。此后，在世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)下，一些發(fā)展中國(guó)家如柬埔寨、盂加拉國(guó)、玻利維亞、印度、馬達(dá)加斯加、塞內(nèi)加爾等也開(kāi)始了購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐。2002年以來(lái)，在國(guó)外改革實(shí)踐的影響下，我國(guó)各地進(jìn)行了政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的探索。相關(guān)實(shí)踐取得了一定成效，如增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋率，改善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境與設(shè)施，改善了公共衛(wèi)生提供狀況，提高了居民滿(mǎn)意度。但由于起步較晚，政府購(gòu)買(mǎi)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，在政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中仍存在一些問(wèn)題，如政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入不足，政府購(gòu)買(mǎi)項(xiàng)目偏少，購(gòu)買(mǎi)方式不恰當(dāng)，政府補(bǔ)償不到位，考核與監(jiān)管不完善等。相對(duì)而言，西方發(fā)達(dá)國(guó)家政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐起步早，積累了一些成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)解決當(dāng)前我國(guó)政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中的這些問(wèn)題具有較好的借鑒與啟示意義。

一、強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，加大政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入

公共衛(wèi)生是預(yù)防性的，一般能夠以較少投入獲得較高的保健效果，因此，政府應(yīng)當(dāng)重視并強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能。由于社區(qū)衛(wèi)生承擔(dān)了較大部分的公共衛(wèi)生職能，政府重視公共衛(wèi)生職能，必然要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。

近年來(lái)，我國(guó)各級(jí)政府不斷強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，但總體上看，政府對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生的重視和投入還不夠。以合肥市為例，2010年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總投入為5708．1萬(wàn)元（各級(jí)財(cái)政總投入），占當(dāng)年GDP（2702．5億元）的0．02％，僅占當(dāng)年財(cái)政支出的0．17％。而在英美等發(fā)達(dá)國(guó)家，政府更為重視公共衛(wèi)生職能，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入相當(dāng)大，有的國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入甚至?xí)颊?cái)政支出的10％以上。如新西蘭2007年全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的9％，政府衛(wèi)生支出占政府支出的18％，其中一半以上用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2007年英國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的8．4％，政府衛(wèi)生支出占政府總支出的15．6％。在政府衛(wèi)生支出中，約80％投向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。美國(guó)婦幼保健的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于聯(lián)邦、州政府的專(zhuān)項(xiàng)撥款，其余來(lái)自于各種健康保險(xiǎn)，而有些健康保險(xiǎn)中，政府開(kāi)支相當(dāng)大。近年來(lái)，奧巴馬政府倡導(dǎo)的新醫(yī)改特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防，加大政府在衛(wèi)生保健方面的投入。澳大利亞聯(lián)邦和州政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)、運(yùn)營(yíng)方面投入了巨大資金。發(fā)達(dá)國(guó)家政府對(duì)公共衛(wèi)生的重視以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高投入，一方面確保了公眾能享有較好的預(yù)防保健服務(wù)；另一方面，對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，以較少的投入達(dá)到了更好的政策成效。

針對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生重視和投入不足問(wèn)題，應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投人。當(dāng)然，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有限，短期內(nèi)我國(guó)不可能達(dá)到西方發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入占財(cái)政支出10％的水平，但可以在現(xiàn)有投入水平的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高。各級(jí)政府要在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、運(yùn)營(yíng)方面加大投入，也即在社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、社區(qū)衛(wèi)生硬件設(shè)施和人才建設(shè)等方面加大投入。按照相關(guān)學(xué)者研究，社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出的0．2％～0．3％就能滿(mǎn)足社區(qū)居民的公共衛(wèi)生需求，不會(huì)給財(cái)政帶來(lái)過(guò)重的負(fù)擔(dān)。[2]而我國(guó)大多地方政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總投入仍達(dá)不到這一支出水平。因此，對(duì)于全國(guó)許多地區(qū)而言，可以參照這一投入標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定政府對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入。另一方面，政府要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，政府應(yīng)按照區(qū)域發(fā)展規(guī)劃增設(shè)相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入。具體來(lái)說(shuō)，政府投入包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)以及裝修和維護(hù)投入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)環(huán)境改善投入，社區(qū)人才建設(shè)投入等。

二、根據(jù)居民需要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r確定購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容

政府購(gòu)買(mǎi)哪些社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要取決于兩個(gè)因素：一是居民的健康需求，二是政府的財(cái)政支付能力。政府要根據(jù)居民需要與政府財(cái)力來(lái)決定購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容。

目前，我國(guó)各地政府按照中央的規(guī)定購(gòu)買(mǎi)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要包括健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病報(bào)告與處理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、高血壓病患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神病患者管理、衛(wèi)生監(jiān)督等。涉及的項(xiàng)目雖然不少，但問(wèn)題在于內(nèi)容相對(duì)較少，保障水平較低。如對(duì)高血壓、糖尿病患者管理及老年人保健等項(xiàng)目，政府購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)僅僅是體檢和跟蹤，相關(guān)的治療不包括在內(nèi)。而在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，政府一般按照居民需求與政府財(cái)力來(lái)決定購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容，購(gòu)買(mǎi)項(xiàng)目較多，保障水平較高。在英國(guó)，政府除了購(gòu)買(mǎi)常規(guī)的婦幼保健、健康教育、精神衛(wèi)生、慢性病控制、老年人保健、兒童保健、建立健康檔案、免疫接種等項(xiàng)目之外，還購(gòu)買(mǎi)傷殘人士保健服務(wù)。即便是常規(guī)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其子項(xiàng)目也較多。如兒童保健包括了營(yíng)養(yǎng)、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、五官保健等，婦女保健除了孕期和圍產(chǎn)期保健以外，還包括青春期保健。新西蘭政府除了購(gòu)買(mǎi)常規(guī)的公共衛(wèi)生服務(wù)，還購(gòu)買(mǎi)了生殖健康保健、臨終關(guān)懷的服務(wù)項(xiàng)目。各國(guó)的老年人保健除了包括一般的慢性病篩查與體檢，還包括慢性病治療與控制。有些國(guó)家還根據(jù)實(shí)際購(gòu)買(mǎi)一些具有特色的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，如新西蘭政府購(gòu)買(mǎi)了毛利人等少數(shù)民族健康服務(wù)，澳大利亞政府購(gòu)買(mǎi)了土著人健康服務(wù)，美國(guó)一些地方政府還購(gòu)買(mǎi)藥物濫用治療方面的服務(wù)。此外，有些國(guó)家如英國(guó)，政府還通過(guò)各種途徑和方式了解公眾需求，進(jìn)而決定要購(gòu)買(mǎi)的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。

西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)啟示我們，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政府財(cái)力的增加，政府應(yīng)適當(dāng)增加購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容。對(duì)于我國(guó)政府來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡量擴(kuò)大國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和范圍。當(dāng)然，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度存在一定差距，中央規(guī)定的項(xiàng)目是最低要求。相當(dāng)大一部分地區(qū)可以在“規(guī)定項(xiàng)目”的基礎(chǔ)上增加“自選動(dòng)作”。如擴(kuò)大免疫接種的范圍，增加心腦血管病防治、腫瘤防治、牙病眼病防治等項(xiàng)目。針對(duì)目前各地已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，如高血壓、糖尿病、高血脂等慢性．病管理，要適當(dāng)增加服務(wù)內(nèi)容，除了篩查、體檢、跟蹤等內(nèi)容之外，適當(dāng)增加治療方面的服務(wù)內(nèi)容。針對(duì)兒童保健、婦女保健、老年保健等服務(wù)項(xiàng)目，也可以適當(dāng)增加服務(wù)內(nèi)容，如增加兒童心理健康、生殖健康、女性青春期保健等方面的服務(wù)內(nèi)容。各地也可以根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦奶厥庑枰?，?gòu)買(mǎi)一些地方病服務(wù)、特殊職業(yè)病防治服務(wù)以及少數(shù)民族特色服務(wù)。在確定政府購(gòu)買(mǎi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容時(shí)，可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，吸引公眾參與，更多地了解公眾需求。如引進(jìn)第三方機(jī)構(gòu)，定期對(duì)居民的健康需求作出評(píng)價(jià)，根據(jù)社區(qū)居民的健康需求，科學(xué)合理地確定政府購(gòu)買(mǎi)的內(nèi)容?？傊鶕?jù)居民健康需求的提高和政府財(cái)力的增強(qiáng)不斷增加購(gòu)買(mǎi)項(xiàng)目，提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的保障水平。

三、根據(jù)實(shí)際情況選擇購(gòu)買(mǎi)方式

政府購(gòu)買(mǎi)實(shí)質(zhì)上是一種合同安排，是將衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)與提供分離，實(shí)行合同管理，按績(jī)效付款。政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)主要有合同外包和內(nèi)部合同兩種方式。具體采取哪種購(gòu)買(mǎi)方式要根據(jù)衛(wèi)生體系的現(xiàn)狀來(lái)決定，但不管哪種購(gòu)買(mǎi)方式，其實(shí)質(zhì)都是購(gòu)買(mǎi)與提供分離，實(shí)行合同管理，按績(jī)效付款。

我國(guó)各地在政府購(gòu)買(mǎi)方式方面沒(méi)有統(tǒng)一的模式，各地在探索過(guò)程中還存在一些問(wèn)題，如有些服務(wù)適合合同外包而沒(méi)有按此辦理，有些服務(wù)不適合合同外包而最終被“一賣(mài)了之”。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，政府主要根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)體系（市場(chǎng)）來(lái)決定購(gòu)買(mǎi)方式。在英國(guó)，衛(wèi)生體系是公立的，政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)采取的是內(nèi)部購(gòu)買(mǎi)，即購(gòu)買(mǎi)與提供分離，實(shí)行合同管理。這種做法最早起源于1991年保守黨對(duì)公立衛(wèi)生體系進(jìn)行的“內(nèi)部市場(chǎng)”改革，包括將衛(wèi)生提供與購(gòu)買(mǎi)分離，創(chuàng)建內(nèi)部市場(chǎng)和管理競(jìng)爭(zhēng)。家庭醫(yī)生代表病人向醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生局與家庭醫(yī)生簽訂合同，向家庭醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。1997年，工黨政府上臺(tái)之后，廢除了內(nèi)部市場(chǎng)的多數(shù)做法，但保留了購(gòu)買(mǎi)者和提供者分離，短期合同改為長(zhǎng)期合同，強(qiáng)調(diào)合作關(guān)系。㈩負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健的機(jī)構(gòu)由家庭醫(yī)生基金持有者改為初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)以合同方式進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。美國(guó)的衛(wèi)生體系以市場(chǎng)為主導(dǎo)，存在大量營(yíng)利性和非營(yíng)利性的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府主要采取合同外包的方式，將公共衛(wèi)生服務(wù)外包給投資者所有的營(yíng)利性組織。一項(xiàng)調(diào)查表明，73％的地方衛(wèi)生部門(mén)曾經(jīng)將某些公共衛(wèi)生服務(wù)外包，私有化默默地并且迅速成為公共衛(wèi)生方面司空見(jiàn)慣的方式。在新西蘭和澳大利亞，由于公私衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并存，政府采取了內(nèi)部購(gòu)買(mǎi)與合同外包并存的購(gòu)買(mǎi)方式。澳大利亞政府是購(gòu)買(mǎi)方，衛(wèi)生服務(wù)的提供方可以是公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及一些非政府組織機(jī)構(gòu)組成的混合體，這就形成了良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。有能力提供好的服務(wù)，就能獲得政府的資金。新西蘭21個(gè)地區(qū)衛(wèi)生局可以自己提供衛(wèi)生服務(wù)，也可以向其他機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)。

根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，政府具體采取哪一種購(gòu)買(mǎi)方式，最關(guān)鍵的是要看衛(wèi)生體系的情況，也即各地衛(wèi)生資源的分布情況。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)缺乏的地方，則內(nèi)部合同較為合適。如在上海，政府財(cái)力較強(qiáng)，絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都是公立的，因而市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)不足，不適合合同外包，而只是在公立衛(wèi)生體系內(nèi)部進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)與提供分離，按績(jī)效付款的模擬市場(chǎng)體制。在衛(wèi)生市場(chǎng)有一定發(fā)展，存在一定市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的地方，則可以采取混合購(gòu)買(mǎi)模式。如在山東、安徽等地，除了公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之外，市場(chǎng)上還有一定數(shù)量的民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因而，政府采取的購(gòu)買(mǎi)方式既有合同外包也有內(nèi)部合同。在衛(wèi)生資源豐富、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分的地方，合同外包就有實(shí)施的基礎(chǔ)。目前，我國(guó)具備這一條件的地區(qū)相對(duì)較少。需要注意的是，政府可以根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)際情況選擇合適的購(gòu)買(mǎi)方式，但并不等于這種購(gòu)買(mǎi)方式就一定能成功。政府購(gòu)買(mǎi)的成功還依賴(lài)于考核機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等其他一系列因素的順利運(yùn)行。早期，蘇州采取了以合同外包為主的購(gòu)買(mǎi)方式，絕大多數(shù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)都是民營(yíng)的，但之后由于補(bǔ)償、監(jiān)管等機(jī)制不完善，出現(xiàn)了民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益、公益性淡化的問(wèn)題，最后不得不實(shí)施“逆向合同”改革，由政府公立機(jī)構(gòu)提供來(lái)代替。另外，當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要目標(biāo)是確保衛(wèi)生服務(wù)的公益性。在這一政策背景下，一些地方逐漸加大政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的主導(dǎo)作用，增加公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量，縮減民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量。然而，簡(jiǎn)單地由合同外包退回到政府權(quán)威機(jī)制并不一定能夠確保改革成功，因?yàn)檎畽?quán)威機(jī)制具有壟斷和低效率的特點(diǎn)。因而，對(duì)許多地方來(lái)說(shuō)，在加強(qiáng)政府主導(dǎo)，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的同時(shí)，要逐漸完善內(nèi)部購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，嚴(yán)格將購(gòu)買(mǎi)與提供分離，按績(jī)效付款，從而調(diào)動(dòng)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性。

四、合理補(bǔ)償服務(wù)提供者

在購(gòu)買(mǎi)機(jī)制下，政府要合理補(bǔ)償服務(wù)提供者，調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者從事社區(qū)公共衛(wèi)生的積極性，從而改善居民健康狀況。合理補(bǔ)償服務(wù)提供者要求：選擇恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償與支付方式，合理確定購(gòu)買(mǎi)價(jià)格，及時(shí)足額支付服務(wù)提供者。

我國(guó)各地政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐中，存在補(bǔ)償機(jī)制不完善的問(wèn)題。一些地方主要按照戶(hù)籍人口（而非實(shí)際服務(wù)人口）進(jìn)行補(bǔ)償，還有些地方政府購(gòu)買(mǎi)價(jià)格低，補(bǔ)償不到位。如夏海暉等測(cè)算出2007年廣州市11項(xiàng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本為人均37元，標(biāo)準(zhǔn)成本為人均42元，㈩但實(shí)際上廣州市2010年人均公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)才達(dá)到30元。合肥市2011年政府購(gòu)買(mǎi)和補(bǔ)償公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是人均25元，筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合肥市有約一半的被調(diào)查機(jī)構(gòu)認(rèn)為政府購(gòu)買(mǎi)價(jià)格偏低，不能補(bǔ)償成本。另外，一些地方還存在補(bǔ)償不及時(shí)的問(wèn)題。而發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)多年的探索，逐漸形成一套合理的補(bǔ)償機(jī)制，包括支付方式多樣化，價(jià)格合理，補(bǔ)償及時(shí)足額等，從而能很好地調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者的積極性。英國(guó)政府主要按照簽約人頭數(shù)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及家庭醫(yī)生支付補(bǔ)償費(fèi)用，但也有少數(shù)按服務(wù)項(xiàng)目支付。家庭醫(yī)生從初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)那里獲得一定的底薪，初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)主要采取“按人頭付費(fèi)”的方式來(lái)支付家庭醫(yī)生的大部分費(fèi)用，一般會(huì)達(dá)到其收入的60％左右。具體做法如下：公民到家庭醫(yī)生診所注冊(cè)享受各種衛(wèi)生服務(wù)；每個(gè)家庭醫(yī)生都有一定數(shù)量的注冊(cè)人數(shù)，初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)與家庭醫(yī)生簽訂合同，根據(jù)注冊(cè)人數(shù)定期支付家庭醫(yī)生一定的款項(xiàng)，人頭費(fèi)依據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況設(shè)定，如居民發(fā)病率、常見(jiàn)地方病、患者年齡、健康狀況等；人頭費(fèi)中包含轉(zhuǎn)診費(fèi)，也即居民可以自行選擇家庭醫(yī)生。每當(dāng)病人轉(zhuǎn)到其他家庭醫(yī)生、公立醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院時(shí)，接受病人的機(jī)構(gòu)會(huì)從家庭醫(yī)生那里獲得一筆費(fèi)用。在這種支付規(guī)則下，家庭醫(yī)生會(huì)盡力開(kāi)展預(yù)防保健、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，確保社區(qū)居民的健康。因?yàn)椋用窠】禒顩r好，他們才能獲得更多的收入。可見(jiàn)，英國(guó)不完全是按人頭付費(fèi)的，在轉(zhuǎn)診的情況下，政府的支付方式就是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。早期澳大利亞政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付是總額付費(fèi)或按照人頭支付，目前，主要是按照服務(wù)項(xiàng)目支付，但也有一些服務(wù)是按人頭支付。對(duì)服務(wù)提供者提供的服務(wù)，政府能及時(shí)足額進(jìn)行補(bǔ)償。在新西蘭，按人頭付費(fèi)是衛(wèi)生費(fèi)用分配到衛(wèi)生局及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要方式，但衛(wèi)生費(fèi)用分配到家庭醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量與質(zhì)量付費(fèi)共同存在。政府購(gòu)買(mǎi)的價(jià)格也比較明確和合理，如社區(qū)助產(chǎn)士每接生一名產(chǎn)婦并提供6周的產(chǎn)后保健，可從衛(wèi)生局獲得1750新元的報(bào)酬。

借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，各地政府要逐漸完善補(bǔ)償機(jī)制，合理補(bǔ)償服務(wù)提供者。一方面，要實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償方式多樣化，綜合運(yùn)用按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量與質(zhì)量付費(fèi)，甚至是工資補(bǔ)償?shù)确绞?。某些按人口補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目（主要是一些面向群體的服務(wù)，如健康教育、傳染病控制）應(yīng)按照實(shí)際服務(wù)人口進(jìn)行補(bǔ)償，有些適合按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償?shù)模ㄖ饕且恍┟嫦騻€(gè)體的服務(wù)如老年保健、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健等）應(yīng)按照服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)償。另一方面，要合理確定購(gòu)買(mǎi)價(jià)格。為保證價(jià)格確定的科學(xué)性和合理l生，擺脫利益關(guān)系的影響，可以邀請(qǐng)社會(huì)第三方對(duì)各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本進(jìn)行測(cè)算，將成本測(cè)算結(jié)果作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格界定的基礎(chǔ)。購(gòu)買(mǎi)價(jià)格既要能補(bǔ)償社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本，又不至于太高。價(jià)格太低，則社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性難以調(diào)動(dòng)；價(jià)格太高，則財(cái)政資金的效益難以發(fā)揮。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由于國(guó)家有強(qiáng)制性的人均標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各地政府而言，人均公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不得低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。但國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)只是最低要求，各地應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和政府財(cái)力逐漸增加相關(guān)投入，提高各類(lèi)服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)價(jià)格。此外，政府要及時(shí)、足額地支付公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，及時(shí)足額地發(fā)放各類(lèi)各項(xiàng)考核獎(jiǎng)勵(lì)以及補(bǔ)助。這在心理學(xué)上稱(chēng)為“即時(shí)強(qiáng)化”，“即時(shí)強(qiáng)化”往往能夠起到較大作用，大大激發(fā)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的積極性。

五、完善考核與監(jiān)管機(jī)制

政府購(gòu)買(mǎi)就是按績(jī)效付款，因此績(jī)效考核至關(guān)重要。同時(shí)，政府購(gòu)買(mǎi)并不等于政府放棄責(zé)任或政府責(zé)任的減少，政府還要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)提供者的監(jiān)管。政府可以設(shè)立相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核與監(jiān)管，也可以委托獨(dú)立的第三方來(lái)進(jìn)行考核與監(jiān)管。無(wú)論采取哪種方式，政府都承擔(dān)最終的考核與監(jiān)管責(zé)任。

我國(guó)各地在購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中還存在考核與監(jiān)管不完善的問(wèn)題。近年來(lái)，廣州、蘇州等地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)了“國(guó)進(jìn)民退”的現(xiàn)象，一個(gè)很重要的原因就在于合同外包之后，政府監(jiān)管不到位，導(dǎo)致民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益，公益性淡化。一些地方存在考核主體單一、績(jī)效考核不嚴(yán)格，流于形式，或者考核結(jié)果不公開(kāi)、應(yīng)用不科學(xué)的問(wèn)題。廣州市就出現(xiàn)過(guò)個(gè)別區(qū)存在“公益性淡化，沒(méi)有體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性”等異常嚴(yán)重問(wèn)題，但考核卻合格的現(xiàn)象。而西方發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，已經(jīng)在考核與監(jiān)管方面積累了許多成功經(jīng)驗(yàn)?？傮w來(lái)說(shuō)，政府通過(guò)各種方式加強(qiáng)對(duì)服務(wù)提供者的考核與監(jiān)管。英國(guó)目前實(shí)行政府監(jiān)管與考核，但未來(lái)有向獨(dú)立第三方監(jiān)管與考核發(fā)展的趨勢(shì)。英國(guó)衛(wèi)生部下設(shè)保健質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)CQC），負(fù)責(zé)監(jiān)督所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量。CQC定期檢查服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量，并將考核結(jié)果向社會(huì)公布，促使衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)改進(jìn)質(zhì)量，保證居民享受到高質(zhì)量的服務(wù)。2011年以來(lái)，保守黨和自由民主黨的聯(lián)合政府醞釀對(duì)衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，主要思路是改革初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)，用家庭醫(yī)生聯(lián)盟取而代之。同時(shí)，建立一個(gè)全國(guó)性的理事會(huì)來(lái)負(fù)責(zé)監(jiān)管與考核家庭醫(yī)生聯(lián)盟的工作，理事會(huì)同時(shí)還監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)供給方的市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出、服務(wù)價(jià)格等，從而代替政府的衛(wèi)生監(jiān)管職能。按照這一改革思路，政府將退出衛(wèi)生服務(wù)的微觀領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管辦分離。但改革阻力較大，進(jìn)展并不順利。美國(guó)地方政府在購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，主要關(guān)注三項(xiàng)核心公共衛(wèi)生職能：評(píng)估、保險(xiǎn)和政策制定，將評(píng)估或考核作為衛(wèi)生服務(wù)外包中政府的主要職能之一。與英美目前的考核與監(jiān)管體制不同，澳大利亞一直實(shí)行第三方考核與監(jiān)管模式。國(guó)家設(shè)有衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，依據(jù)一系列的標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)各種衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施進(jìn)行非官方認(rèn)證，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量也進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管和考評(píng)。澳大利亞政府將考核與資金撥付嚴(yán)格掛鉤，從而實(shí)現(xiàn)了按績(jī)效付款。

發(fā)達(dá)國(guó)家考核與監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)表明，政府要強(qiáng)化對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的考核與監(jiān)管。對(duì)我國(guó)各地政府來(lái)說(shuō)，一方面，要不斷完善績(jī)效考核工作，切實(shí)做到按績(jī)效付款，從而調(diào)動(dòng)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的積極性。在考核主體的設(shè)置上，可以請(qǐng)獨(dú)立的第三方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行考核，也可以由政府組織考核團(tuán)，參加者包括政府衛(wèi)生部門(mén)、相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者、公眾代表等。在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度、半年度、季度或月度考核之后，將每個(gè)機(jī)構(gòu)的得分情況在媒體公開(kāi)，讓公眾了解考核結(jié)果，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。在考核過(guò)程中，要逐漸完善現(xiàn)有的考核指標(biāo)體系，增強(qiáng)考核標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。如增加考核等次，適當(dāng)拉開(kāi)機(jī)構(gòu)間的差距，并將考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)撥付嚴(yán)格掛鉤，從而促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，形成創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)的局面。另一方面要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管。短期內(nèi)我國(guó)還不大可能實(shí)行第三方監(jiān)管模式，仍主要由衛(wèi)生部門(mén)及其下設(shè)的衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)來(lái)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)要按照相關(guān)政策嚴(yán)格社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出，加強(qiáng)日常監(jiān)管，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。一旦發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，應(yīng)責(zé)令整改，情況嚴(yán)重造成重大損失的，則立刻取消其服務(wù)提供資格。此外，物價(jià)部門(mén)也要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的監(jiān)管，維護(hù)市場(chǎng)秩序和公眾利益。

責(zé)任編輯 周榮