[摘要] 目的 探討經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)在復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)的臨床治療效果。 方法 通過(guò)隨訪、回顧分析2009年3月～2012年3月筆者所在醫(yī)院采用腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床資料共19 例，從手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面分析TAPP在修復(fù)復(fù)發(fā)性腹股溝疝治療中的臨床效果。 結(jié)果 手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（75.4±15.6）min，住院時(shí)間（5.2±1.8）d，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥4 例，經(jīng)對(duì)癥治療均在1 周內(nèi)消失，最長(zhǎng)隨訪3年，無(wú)一例復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)腹膜腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，避免了在手術(shù)瘢痕處的再手術(shù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率，同時(shí)減少了復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再?gòu)?fù)發(fā)率，腹腔鏡經(jīng)腹膜腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)在修復(fù)復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療中值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性腹股溝疝；經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）20-224-02

外科手術(shù)是目前治愈成人腹股溝疝唯一有效方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐漸成為腹股溝疝外科治療的重要方法，同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)也能更清楚的看到腹膜前的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而使術(shù)者對(duì)腹股溝管的解剖有了更加直觀、正確的認(rèn)識(shí)。目前臨床上常用的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)方法主要有經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)法（totallyextraperitoneal，TEP），但對(duì)于下腹部有手術(shù)史、難復(fù)性疝及復(fù)發(fā)性疝患者，由于TEP的相對(duì)局限性，臨床上常選擇經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)，本研究總結(jié)筆者所在科室2009年3月～2012年3月經(jīng)腹腔腹膜外治療的19例復(fù)發(fā)疝患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2012年3月在筆者所在科室住院接受TAPP治療的復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及心腦肺等臟器器質(zhì)性疾病，均可耐受氣腹及手術(shù)治療；其中男18例，女1例，平均年齡（45.8±23.4）歲，單側(cè)復(fù)發(fā)疝15例（其中直疝5例，斜疝10例），單側(cè)復(fù)發(fā)合并對(duì)側(cè)新發(fā)疝3例（復(fù)發(fā)疝均為斜疝，新發(fā)直疝2例、斜疝1例），雙側(cè)復(fù)發(fā)疝1例（均為斜疝）。

1.2 治療方法

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌后均行TAPP，具體手術(shù)過(guò)程如下。

全麻醉成功后取平臥、臀高頭低位，術(shù)前常規(guī)留置尿管，于臍上方刺入氣腹針，充氣并維持壓力在14 mm Hg，置入Trocar，進(jìn)鏡觀察，于左右兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平分別作長(zhǎng)各約0.5 cm小切口，置入Trocar。右腹直肌外側(cè)平臍水平戳孔為主操作孔，置入電凝鉤。如腹腔內(nèi)腸管與內(nèi)環(huán)口粘連，首先游離內(nèi)環(huán)口處粘連，然后于內(nèi)環(huán)口上緣2 cm用電凝鉤打開(kāi)腹膜，腹膜瓣游離范圍：內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索及生殖血管“盆壁化”6～8 cm，以保證能植入12 cm×10 cm的補(bǔ)片（本組早期使用強(qiáng)生15 cm×15 cm補(bǔ)片，后期采用泰科3D聚脂解剖補(bǔ)片）。

復(fù)發(fā)疝囊盡可能完全剝離，如粘連嚴(yán)重難以剝離者可沿內(nèi)環(huán)口將疝囊頸部結(jié)扎后橫斷，疝囊遠(yuǎn)端曠置。將補(bǔ)片卷曲送入腹腔后，鏡下將其展平以完全覆蓋內(nèi)側(cè)間隙及外側(cè)間隙，用螺旋釘合器將補(bǔ)片與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，雙側(cè)疝應(yīng)注意充分游離恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。補(bǔ)片固定完畢后2-0薇喬線將上下腹膜瓣連續(xù)縫合關(guān)閉。

2 結(jié)果

19例患者手術(shù)全部經(jīng)腔鏡完成，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（75.4±15.6）min，術(shù)后住院時(shí)間（5.2±1.8） d，術(shù)中2例出現(xiàn)小腸漿膜層損傷，鏡下給予間斷縫合修補(bǔ)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后當(dāng)天部分患者訴傷口疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后疼痛緩解。術(shù)后發(fā)生尿潴留1 例，給予對(duì)癥處理后緩解，3例出現(xiàn)陰囊血腫，給予反復(fù)抽吸3～5次后緩解。

所有患者均未見(jiàn)腹股溝區(qū)慢性疼痛，隨訪最長(zhǎng)3年，至今無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是常見(jiàn)的外科疾病，自1887年Bassini首創(chuàng)加強(qiáng)腹股溝管后壁的經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，腹股溝疝的修補(bǔ)方法經(jīng)歷了從最初的有張力、低張力到今天被廣泛接受的無(wú)張力疝修補(bǔ)。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為無(wú)張力疝修補(bǔ)的一種方式，經(jīng)過(guò)近20年的演變及發(fā)展，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。LIHR主要有3種方式，腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法（IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)法（TEP）。IPOM方式由于補(bǔ)片直接暴露在腹腔內(nèi)，直接與腹內(nèi)臟器接觸，手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥較多，目前主要用于切口疝的修補(bǔ)。TAPP和TEP雖徑路不同，但原理相同，臨床上各有特點(diǎn)，目前已成為腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的主要手術(shù)方式。

國(guó)外學(xué)者已做過(guò)關(guān)于開(kāi)放途徑和腔鏡途徑修補(bǔ)腹股溝疝的前瞻性隨機(jī)研究，認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)在減少患者術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減少帶病休假時(shí)間以及美容效果方面明顯優(yōu)于開(kāi)放性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)[1-2]，但在大家最為關(guān)心的術(shù)后并發(fā)癥如尿潴留、慢性疼痛、陰囊血腫以及疝的復(fù)發(fā)率方面，使用腔鏡修補(bǔ)和開(kāi)放性修補(bǔ)兩者無(wú)顯著差異。但對(duì)于復(fù)發(fā)性腹股溝疝再手術(shù)，使用腔鏡技術(shù)修補(bǔ)和開(kāi)放修補(bǔ)復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再?gòu)?fù)發(fā)率各研究報(bào)道不甚一致，基本在0.4%～5.7%之間[3-5]，但均優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)。

筆者認(rèn)為，造成再?gòu)?fù)發(fā)率不一致的原因主要與腔鏡手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中使用補(bǔ)片的大小以及修補(bǔ)的范圍等有關(guān)。筆者觀察到腹股溝疝的再?gòu)?fù)發(fā)多發(fā)生在手術(shù)后1年以內(nèi)，且在其開(kāi)展腔鏡修補(bǔ)的早期，因而考慮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是引起再?gòu)?fù)發(fā)的重要原因之一。另如果使用的補(bǔ)片較小，不能覆蓋可能引起復(fù)發(fā)的腹股溝區(qū)域的所有位點(diǎn)，再之補(bǔ)片自身收縮是造成復(fù)發(fā)的另一重要原因[6]。

筆者所在科室從2008年開(kāi)展腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于原發(fā)性腹股溝疝的初次修補(bǔ)，多征求患者意見(jiàn)決定采用開(kāi)放或腔鏡手術(shù)，而對(duì)于復(fù)發(fā)性腹股溝疝，多建議患者采用TAPP手術(shù)。目前已完成復(fù)發(fā)性腹股溝疝19例，最長(zhǎng)隨訪3年，未發(fā)現(xiàn)腹股溝疝的再?gòu)?fù)發(fā)，1例老年患者出現(xiàn)手術(shù)后的尿潴留，與其術(shù)前前列腺增生有關(guān)，給予對(duì)癥治療后緩解，3例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫，可能與術(shù)中過(guò)于強(qiáng)求將疝囊完整剝離引起剝離面滲血導(dǎo)致。

本組患者未出現(xiàn)腔鏡手術(shù)可能引起的腹股溝慢性疼痛，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)是在游離疼痛三角的腹膜瓣時(shí)盡量貼近腹膜，在腹膜前脂肪和腹膜之間游離，減少出血的同時(shí)也避免神經(jīng)的損傷，釘合補(bǔ)片時(shí)要時(shí)刻注意疼痛三角的位置，避免損傷神經(jīng)。

總之，完全腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)復(fù)發(fā)性腹股溝疝是安全及有效的，與開(kāi)放手術(shù)相比，不但避免了在手術(shù)瘢痕處的再手術(shù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)率，同時(shí)減少了復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再?gòu)?fù)發(fā)率，腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該作為復(fù)發(fā)性腹股溝疝再手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2012-07-10）