[摘要] 目的 對保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效進(jìn)行評價。 方法 對2008年6月～2011年6月20例接受保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 20例胰頭癌患者行保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，無術(shù)中死亡病例，4例（20.0%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，1例（5.0%）術(shù)后60天內(nèi)死亡。術(shù)后血糖均能較好的控制，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。20例均獲得隨訪，中位生存期16.2（1.5～20）個月。 結(jié)論 保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然對患者遠(yuǎn)期生存率無明顯改善，但在減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上明顯改善了患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]胰頭癌 保留脾臟 胰腺切除術(shù)

[中圖分類號] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）20-

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化道腫瘤，在美國2010年新診斷胰腺癌患者43140例，死亡36800例[1]。目前外科手術(shù)治療仍是根治的唯一有效方法。雖然近年來通過改進(jìn)各種手術(shù)方式，但患者5年總生存率仍無明顯改善[2]。在總生存率無明顯改善的前提下，減少患者術(shù)后并發(fā)癥及提高患者術(shù)后生存質(zhì)量成了目前的重點，故保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)亦應(yīng)受到重視。本研究總結(jié)了筆者所在醫(yī)院于2008年6月～2011年6月期間收治的胰頭癌患者20例的臨床資料，對其療效進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月山西省人民醫(yī)院普外科因胰頭癌行保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者20例，其中男12例，女8例，平均年齡（57.0±10.6）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例皮膚、鞏膜黃染17例，納差、消瘦19例，上腹部飽脹不適15例。10例合并2型糖尿病。

1.3 手術(shù)治療

20例均成功行保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除手術(shù)關(guān)鍵步驟與Whipple手術(shù)相同，即能否打通胰腺后壁與門-腸系膜上靜脈間的粘連，如能順利分開，又未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，說明可選用保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。

沿門-腸系膜上靜脈方向橫斷胰腺體部，充分顯露其下方的門-腸系膜上靜脈，之后將胰腺向兩側(cè)翻起，保護(hù)好脾臟血管。如腫物與門-腸系膜上靜脈間有粘連、浸潤而不易分開時，可常溫下暫時部分或全部阻斷門靜脈血流，切除部分門-腸系膜上靜脈壁，后用5～0號絲線縫合血管壁缺口。也可切除一段門-腸系膜上靜脈，后將門靜脈和腸系膜上靜脈行對端吻臺。

膽管空腸吻合行端側(cè)吻合，如膽總管直徑不增粗，膽總管內(nèi)應(yīng)置T形引流管，并將其一臂置于膽腸腸吻合口處，除手術(shù)后引流膽汁外，可起到支撐吻合口的作用。

區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)：按照Cubilla及日本制定胰腺癌統(tǒng)一規(guī)范，胰腺周圍淋巴結(jié)較實用分類，一般分為兩大組，及R1第一站（PY 幽門區(qū)、SH 胰頭上部、CBH 膽總管區(qū)、APD 胰十二指腸前區(qū)、PPD胰十二指腸后區(qū)、IH 胰頭下部、SM腸系膜血管區(qū)），R2第二站（SB 胰體上部、IB 胰體下部、MC 腹腔中區(qū)、CHD 肝總管區(qū)、CT 腹腔干區(qū)、PA 腹主動脈旁區(qū)），本組手術(shù)要求胰頭癌周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織廓清到第一站，爭取達(dá)到第二站。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)時間5～8 h，平均（6±1.6）h。失血500～3 000 mL，平均（1 400±300）mL。住院天數(shù)15～30 d，平均（23±7.3）d。4例（20%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中胃排空障礙1例，腹腔出血1例，精神障礙1例，膽漏1例； 無術(shù)中死亡病例，所有患者均痊愈出院。

2.2 病理檢查

腫瘤直徑小于2 cm者2例，2～5 cm者16例，大于5 cm者2例。胰腺導(dǎo)管癌8例，胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤12例；分化良好者4例，分化中等者12例，分化差者4例。切緣均陰性。5例侵犯膽胰腺段，12例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 術(shù)后血糖處理

術(shù)后近期胰島素與糖1︰4～1︰6 mmol/L，每4 h監(jiān)測血糖，血糖控制在6～8 mmol/L。術(shù)后如出現(xiàn)難以控制的高血糖，應(yīng)應(yīng)用胰島素泵持續(xù)24h維持。恢復(fù)飲食后皮下注射胰島素，一般以“三短一長（諾和靈R+重組甘精胰島素）”為最佳方案。出院前均予詳細(xì)指導(dǎo)直至患者及家屬熟練掌握胰島素應(yīng)用方法，出院隨訪控制血糖良好。

2.4 術(shù)后輔助治療：術(shù)后每次進(jìn)餐服用胰酶片。

2.5 生活質(zhì)量評估

與術(shù)前比較：1.食欲：增加13例，無變化3例，減少3例；2.上腹部飽脹不適：12例消失，3例無變化；3.體重：增加5例，無變化6例，下降8例；4.生活信心：增加 13例，無變化 3例，下降3例；營養(yǎng)狀況：良好 6例，不良7例，差6例。

2.6 隨訪

除外術(shù)后2月內(nèi)死亡1例，19例均獲得隨訪。中位生存率 13.5個月（1.5～20）。

3 討論

近年來雖然胰腺癌的外科治療取得了很大的進(jìn)步，圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率均顯著下降，但胰腺癌患者手術(shù)切除后遠(yuǎn)期生存率仍不高。然而在生存率不能有效提高的情況下，積極減少手術(shù)并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量、縮短患者住院時間亦是可取的。

本組保留脾臟的全胰十二指腸切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，與文獻(xiàn)報道的全胰切除術(shù)32%～64%和胰腺部分切除術(shù)的22%～41%相比較低[3-8]。本組手術(shù)死亡率為0%，與文獻(xiàn)報道的全胰切除術(shù)的0%～14%和胰腺部分切除術(shù)的0%～4%相似[4，6-9]。這可能與本組選擇的患者較早，尤其保留脾臟后患者機(jī)體免疫力增高、肝功能改善等相關(guān)。

文獻(xiàn)報道的胰腺癌行全胰切除術(shù)的中位生存期為7.0～17.4個月[6-11]，本組為16.2（1.5～20）個月。對本組患者的生存質(zhì)量調(diào)查顯示較術(shù)前有明顯改善，如食欲增加、對生活信心和營養(yǎng)狀態(tài)的改善。

有文獻(xiàn)報道全胰切除后外周組織的胰島素受體上調(diào)，患者對胰島素的敏感性升高[12]。本組病例術(shù)后進(jìn)飲食前持續(xù)24小時應(yīng)用胰島素泵維持，待恢復(fù)飲食后皮下注射胰島素，以“三短一長（諾和靈R+重組甘精胰島素）”為治療方案，血糖均能較好的控制。因此，全胰切除術(shù)后糖尿病是可控的，但須嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化。

保留脾臟全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的理論依據(jù)：

全胰切除的理論依據(jù)：（1）胰腺癌為多中心發(fā)生，癌細(xì)胞沿胰管漂浮引起胰腺內(nèi)轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)后不會發(fā)生胰漏，從而減少了肺部感染、腹腔感染、腹腔出血等致命并發(fā)癥；（3）全胰切除使淋巴結(jié)清掃更加徹底；（4）消除了局部高胰島素微環(huán)境，減緩或減弱胰腺癌的轉(zhuǎn)移和侵襲性。局部高胰島素微環(huán)境可能促進(jìn)胰腺癌局部生長與浸潤[13-14]。（5）流行病學(xué)調(diào)查顯示，伴2型糖尿病的胰腺癌患者體內(nèi)胰島素水平升高，可能影響胰腺癌的惡性生物學(xué)行為[15]。

保留脾臟理論基礎(chǔ)：（1）脾臟是人體最大的免疫器官，可產(chǎn)生多種功能各異的免疫因子如 Tuftsin 因子；（2）脾臟具有毀血、濾血、造血、儲血的功能；（3）脾臟是產(chǎn)生和儲存Ⅷ因子的重要器官；（4）脾臟是人體“免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌”調(diào)節(jié)通路的重要組成部分[16]；（5）脾臟對癌腫關(guān)系中的時相性和雙相性--脾臟臟對早期惡性腫瘤有抗腫瘤免疫作用；在進(jìn)展期惡性腫瘤可促進(jìn)腫瘤生長，但進(jìn)展期惡性腫瘤在完整切除腫瘤后，脾臟對殘留在體內(nèi)的瘤細(xì)胞仍可發(fā)揮抗瘤免疫作用[17-19]；⑥脾切除對肝臟有潛在損傷作用，脾源性體液因子有部分保護(hù)肝作用[20]。

區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的理論依據(jù)：（1）胰腺癌有早期淋巴轉(zhuǎn)移和沿神經(jīng)纖維束擴(kuò)散的特點；（2）日本學(xué)者開展了大量腹膜后神經(jīng)淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)，平均生存19.8個月，而標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為13.3個月，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為擴(kuò)大淋巴清掃使已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者受益[21]；（3）Slidell提出淋巴結(jié)清扣數(shù)目越多，或比值的分母越大，預(yù)后越好，對擴(kuò)大清掃持肯定態(tài)度[22]。

總之，筆者認(rèn)為保留脾臟的全胰十二指腸聯(lián)合切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)在胰頭癌早期及進(jìn)展期（但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）尤其合并2型糖尿病的病例中應(yīng)用，不僅能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減少死亡率，而且更能改善患者生存質(zhì)量、縮短住院時間。當(dāng)然手術(shù)難度較大，對手術(shù)醫(yī)師的熟練程度、配合及術(shù)后管理等要求更嚴(yán)格。

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（收稿日期：2012-09-14）