[摘要] 目的 探討機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。 方法 采用鼻胃管、鼻空腸管或空腸造瘺以連續(xù)性輸注的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察各種并發(fā)癥，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)及體會(huì)。 結(jié)果 通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理，總結(jié)出了護(hù)理要點(diǎn)，預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)論 在機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持的方式、方法、途徑及護(hù)理與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥密切相關(guān)，采用連續(xù)性輸注，注意調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度，密切觀察患者的胃腸道情況有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）20-145-02

機(jī)械通氣患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。已有多項(xiàng)研究表明合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善全身狀況、縮短上機(jī)時(shí)間、減少并發(fā)癥、降低病死率十分重要。有關(guān)研究表明[1]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增生、修復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生，并且簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、副作用少。近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上應(yīng)用愈發(fā)廣泛，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理研究亦隨之深入。筆者所在醫(yī)院ICU通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2012年5月在筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院的危重癥患者69例，男49例，女20例，平均年齡（67.85±1.47）歲，其中外傷16例、腦出血15例、腦梗死10例、COPD 28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合機(jī)械通氣適應(yīng)證；（2）符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略 從血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后的第2天到第12天實(shí)施個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案。首先應(yīng)用Harris-Bendeict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗，再乘以應(yīng)激系數(shù)計(jì)算實(shí)際能量需要量，再根據(jù)患者的實(shí)際情況，確定3大產(chǎn)能物質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物之間的比例，然后添加水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素及特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。由筆者所在醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科配置好后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 采用鼻胃管、鼻空腸管或空腸造瘺，其中應(yīng)用鼻胃管者48例，鼻空腸管者16例，空腸造瘺5例。

1.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式 采用輸液泵連續(xù)性輸注，可持續(xù)16～24 h。

1.2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注原則 由慢到快，由少到多，維持適宜溫度，逐漸適應(yīng)，防止并發(fā)癥。

1.3 觀察及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）胃腸道癥狀：腹瀉、腹脹、胃潴留、上消化道出血；（2）監(jiān)測(cè)血糖；（3）機(jī)械性并發(fā)癥：如誤吸、脫管及堵管。

2 結(jié)果

在研究過(guò)程中3例患者死亡，4例因不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸外營(yíng)養(yǎng)。8例患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉，2例出現(xiàn)上消化道出血，5例出現(xiàn)高血糖，1例脫管。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 置管護(hù)理

對(duì)于清醒患者，在置管前需行心理護(hù)理，做好溝通，消除因留置鼻腸管或鼻胃管而出現(xiàn)的焦慮、易怒、不配合等不良心理反應(yīng)。置管后妥善固定，并每半月更換，防止滑脫移位、扭曲。根據(jù)患者的鼻部情況選擇合適的角度固定在鼻尖或鼻翼，讓導(dǎo)管順自然弧度再次固定于面頰或耳垂，每日更換固定點(diǎn)防止皮膚破損。每次鼻飼前及交接班時(shí)，注意該鼻腸管外端的長(zhǎng)度及固定位置。

3.2 輸注管道護(hù)理

最好選用柔軟、彈性好、穩(wěn)定性好的硅膠管。輸注管應(yīng)每日更換，預(yù)防污染。每次輸注前后均以生理鹽水20 mL沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。另外，注意輸注管道與鼻胃管或鼻腸管的連接，以防脫管。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間的護(hù)理

開(kāi)始喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前可先試喂生理鹽水或5%的葡萄糖或米油，如無(wú)明顯不適，則可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由少到多，由慢到快，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，最好采用輸液泵控制速度，一般初始速度為20～50 mL/h，逐漸增加到最大速度可為100～125 mL/h。起始濃度為6%，30 min后速度以10～15 mL/h遞增，直到預(yù)期的液量，然后再增加濃度，最終濃度可達(dá)25%。另外，一般以營(yíng)養(yǎng)液溫度在38～40℃時(shí)較適宜，溫度過(guò)高可致黏膜燙傷，過(guò)低則易致腹瀉[2]。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理

（1）胃腸道癥狀：腹瀉、消化道出血、胃潴留。如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液成分配制不當(dāng)或濃度過(guò)高或靜滴速度過(guò)快或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度不適宜均可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，甚至消化道出血等并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方，調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度及速度是關(guān)鍵，注意觀察胃液顏色、每天記錄大便次數(shù)及性狀。每次輸注前先回抽胃管，若停止喂養(yǎng)1 h，殘留量>100 mL，提示有胃潴留，應(yīng)減少喂養(yǎng)次數(shù)及鼻飼量，必要時(shí)禁食或行胃腸減壓。（2）代謝并發(fā)癥：高血糖癥、低血糖癥。高血糖癥多發(fā)生在鼻飼后24 h，可靜脈泵入胰島素或調(diào)低營(yíng)養(yǎng)液中的糖量，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；低血糖癥則需調(diào)整胰島素的量。（3）機(jī)械性并發(fā)癥：①誤吸：是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高30°，病情允許時(shí)可采取半臥位，輸注完畢后維持體位30 min，密切監(jiān)測(cè)胃潴留量，當(dāng)>150 mL時(shí)，應(yīng)暫停鼻飼2 h。氣管切開(kāi)或氣管插管患者應(yīng)用氣囊打氣法預(yù)防反流，8 h放氣1次，每次30 min[3]。②管路堵塞、脫管：持續(xù)輸注期間每4小時(shí)給藥后至少用30 mL水沖洗；給予黏性較大的營(yíng)養(yǎng)液或喂養(yǎng)速度慢時(shí)，使用營(yíng)養(yǎng)泵輔助；輸注含有蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液的管道加入pH低的藥物時(shí)，加藥前后用水沖洗管道，以防凝固。（4）置管并發(fā)癥：經(jīng)鼻胃管長(zhǎng)期放置后可引起鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、感染、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。故對(duì)需要長(zhǎng)期喂食者，應(yīng)改做胃或空腸造口。①作為預(yù)防感染的護(hù)理應(yīng)做到：保持鼻腔干凈，及時(shí)清理鼻腔分泌物，胃管固定良好，防止過(guò)分牽拉；冬季天氣干燥，于鼻腔滴液體石蠟油潤(rùn)滑，減輕胃管對(duì)鼻腔黏膜的摩擦保持口腔清潔，每天口腔護(hù)理2次，并觀察口腔黏膜情況，以防發(fā)生鼻竇炎、腮腺炎等；嚴(yán)防誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生。②為減輕患者由于鼻胃管刺激引起的咽部充血水腫，每日霧化2～4次。

4 討論

機(jī)械通氣患者往往病情危重，處于高分解代謝狀態(tài)，耗能增加，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝改變，繼而出現(xiàn)低蛋白血癥和免疫功能下降，是重癥患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素[4]。危重患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，且有助于改善腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，保持腸道的完整性，同時(shí)可避免腸道細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率[5]。積極、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持是機(jī)械通氣患者綜合治療的重要組成部分。對(duì)機(jī)械通氣患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而更有利于患者基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)[6]。目前的研究表明[7]胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能的患者應(yīng)早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以明顯降低嚴(yán)重消化道并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，盡早脫機(jī)、拔管。本研究表明，在機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持的方式、方法、途徑及護(hù)理與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥密切相關(guān)，采用連續(xù)性輸注，注意調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度，密切觀察患者的胃腸道情況有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2012-07-24）