[摘要] 目的 探討跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年12月收治的跟骨骨折患者23例25足，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后1年隨訪并觀察療效，比較手術(shù)前后Bohler及Gissane角度變化情況，采用Maryland評分評價效果。 結(jié)果 術(shù)后1年所有患者的Bohler角、 Gissane角及Maryland評分與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Maryland評分優(yōu)16足，良5足，中4足，優(yōu)良率達84%。 結(jié)論 術(shù)前全面評估骨折情況，掌握手術(shù)時機，術(shù)中嚴格規(guī)范的操作，做到復(fù)位精確，術(shù)后及時有效的處理并發(fā)癥，輔以適當?shù)墓δ苠憻?，采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，可取到滿意的療效，明顯改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 切開復(fù)位；跟骨骨折；鋼板內(nèi)固定；療效

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）20-

跟骨骨折是一種較為常見的、致殘性骨折損傷類型，約占全身骨折的2%[1]，跟骨是足部最大的跗骨，形狀不規(guī)則，與距骨由3個關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)，周圍有豐富的血管神經(jīng)，這就決定了治療的復(fù)雜性。跟骨骨折致傷原因多由于高處墜落或交通事故引起，治療不當多可導(dǎo)致功能喪失，甚至畸形愈合終身致殘，嚴重影響患者生活。筆者所在醫(yī)院共對收治的23例25足跟骨骨折患者，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年12月筆者所在科室收治23例25足跟骨骨折的患者，其中男14例，女9例；年齡16～57歲，平均（37.5±6.3）歲；左足15例，右足10例；其中有2例為雙足手術(shù)，骨折分型按Sanders分型：SandersⅡ型10足，SandersⅢ型9足，SandersⅣ型6足。致傷原因：高空墜落傷17例；車禍傷6例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)前 完善影像學及相關(guān)檢查，行X線片以及三維CT重建掃描，明確骨折情況及有無其他合并傷，仔細檢查患足神經(jīng)血管、皮膚以及軟組織損傷的狀況，抬高患肢減輕血腫，為進一步的手術(shù)治療作準備。

1.2.2 手術(shù) 采取連續(xù)硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，取跟骨外側(cè)L形切口作入路，減少軟組織的游離，一次性切開皮膚皮下組織直達骨膜骨面，全層翻開從皮膚至骨膜的軟組織瓣，將軟組織翻開至距下關(guān)節(jié)面后暴露腓腸肌腱，保護腓腸神經(jīng)。顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，分別打入3枚克氏針，充分顯塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折塊，復(fù)位骨塊，關(guān)節(jié)面對位后盡量保持平整并恢復(fù)跟骨長度高度，若骨面塌陷嚴重，可取自體髂骨予以植骨并填充，恢復(fù)Bohler角約30°，克氏針臨時固定，選用大小適宜異型跟骨鋼板固定，糾正內(nèi)翻畸形，拔除克氏針，沖洗傷口，分層縫合切口，放置引流條，加壓包扎創(chuàng)口。

1.2.3 術(shù)后 術(shù)后抬高患肢，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，并對癥治療，每天換藥，觀察傷口情況，術(shù)后1 d拔除引流條，2周后拆線，囑患者依據(jù)耐力盡早積極活動鍛煉，術(shù)后1個半月X線復(fù)查。

1.3 療效觀察

術(shù)后隨訪1年，采用Maryland評分標準對關(guān)節(jié)功能進行評分以評定治療效果。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，<50分為差。記錄手術(shù)前后Bohler角及Gissane角度數(shù)并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（ ±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1年所有患者的Bohler角、Gissane角及Maryland評分與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Maryland評分優(yōu)16足，良5足，中4足，優(yōu)良率達84%。見表1。

3 討論

跟骨骨折約占足部骨折的60%～70%，是嚴重且易致殘的損傷，治療方案的選擇仍存在爭議，閉合治療療效較差。對于跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，有人認為對于關(guān)節(jié)內(nèi)移位<2 mm的穩(wěn)定性骨折患者應(yīng)該予以保守的治療手段，但是目前臨床醫(yī)生仍然偏向于手術(shù)治療。而手術(shù)治療的目標為盡可能地矯正跟骨體長度、寬度和高度，恢復(fù)Bohler角及Gissane角，保持關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免畸形愈合。

在手術(shù)時機的選擇上，由于骨折時患者多伴有周圍軟組織的損傷，踝部及足部腫脹嚴重，入院后一般先予以抬高患肢，加壓包扎及消腫治療，必要時可給予脫水劑治療，待腫脹消退，出現(xiàn)皮紋反應(yīng)，一般3～7 d即可進行手術(shù)，如果超過傷后14 d，骨折骨塊周圍粘連會導(dǎo)致術(shù)中剝離困難，甚至導(dǎo)致周圍皮瓣的缺血壞死，而影響手術(shù)操作及手術(shù)效果，值得注意的是如果為開放性骨折則應(yīng)傷后6 h內(nèi)爭取行急診手術(shù)。

手術(shù)操作過程中切口的選擇及暴露情況，應(yīng)做到適當，避免過度暴露影響術(shù)后預(yù)后，術(shù)中及術(shù)后注意充分暴露切口，翻轉(zhuǎn)皮瓣時注意將腓腸神經(jīng)包含在內(nèi)，以能防止皮緣壞死[2]。剝離皮瓣手法要輕柔。術(shù)后留置引流條，每天定時換藥，并觀察傷口情況，如果發(fā)現(xiàn)有皮緣壞死征象，應(yīng)加強換藥，輔以紅外線照射、高壓氧治療，促進創(chuàng)口愈合。另外縫合切口時以褥式縫合為首選，傷口愈合效果更佳。

手術(shù)常見的并發(fā)癥有感染、復(fù)位不良、延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定松動、周圍神經(jīng)血管損傷等。因此在手術(shù)的操作過程中臨床醫(yī)生應(yīng)該時刻保持警惕，操作規(guī)范嚴謹、精確復(fù)位骨折、術(shù)后正確處理，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，以免影響治療效果。術(shù)中采用C臂X線機確認Bohler角和Gissane角得到糾正，以防畸形愈合。手術(shù)當天清晨及術(shù)后給予抗生素靜脈應(yīng)用預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)后留置引流條，并根據(jù)傷口具體情況，如切口滲血滲液情況、切口周圍是否有紅腫等情況決定拔除引流條的時間及拆線，一般術(shù)后2～3 d拔出引流條，2周拆線。

但是對于跟骨骨折切開復(fù)位后，是否進行植骨治療仍存在爭議。有學者認為跟骨血供豐富，骨組織愈合能力較強，不需要植骨，認為骨缺損部位大多為為骨質(zhì)疏松區(qū)域，植骨治療可能會影響骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，進一步導(dǎo)致植骨并發(fā)癥的產(chǎn)生[3]。也有學者持反對意見，認為對于塌陷的關(guān)節(jié)面進行植骨治療有利于關(guān)節(jié)面的恢復(fù)平整，對骨折骨塊起到一定的支撐作用[4]，維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，保持骨折斷良好的復(fù)位，有利于骨折的進一步愈合。本組研究患者有2足進行了植骨治療，術(shù)后均恢復(fù)良好。

綜上所述，術(shù)前全面評估骨折情況，掌握手術(shù)時機，術(shù)中嚴格規(guī)范的操作，做到復(fù)位精確，術(shù)后及時有效地處理并發(fā)癥，輔以適當?shù)墓δ苠憻?，采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，可取到滿意的療效，明顯改善患者預(yù)后。

[參考文獻]

[1]張冠英.跟骨內(nèi)固定法治療粉碎性跟骨骨折的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（35）：382-383.

[2]蔣金旺.跟骨骨折患者的臨床治療及效果分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學，2011，2（35）：69-70.

[3]吳泉兵.跟骨骨折手術(shù)16例療效分析[J].吉林醫(yī)學，2011，32（36）：7770.

[4]楊玉林.異型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床分析[J].中國藥物與臨床，2011，11（12）：1448-1449.

（收稿日期：2012-07-02）