[摘要] 目的 通過瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的臨床分析，以確定適當?shù)奶幚泶胧?方法 回顧性分析瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂25例資料破裂時機、前次手術、術中破裂情況、母兒結(jié)局。 結(jié)果 瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂多發(fā)生在37～40周，以不完全破裂多見，主要與前次術式有關，母兒結(jié)局與早期診斷、適宜分娩時機有關。 結(jié)論 正規(guī)的圍產(chǎn)期保健、瘢痕子宮破裂的早期診斷、嚴密產(chǎn)科監(jiān)護、及時正確的產(chǎn)科處理，有利于改善不良妊娠結(jié)局。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；再次妊娠；子宮破裂；早期診斷；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）20-202-02

子宮破裂是發(fā)生于分娩期及妊娠晚期的子宮體部或子宮下段的破裂[1]，是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥之一，若診治不及時可導致母嬰死亡。瘢痕子宮破裂可發(fā)生在剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、宮角切除等手術后的再次妊娠，以剖宮產(chǎn)最為常見。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高，其遠期及近期并發(fā)癥逐漸成為產(chǎn)科醫(yī)師關注的主要問題之一。筆者所在醫(yī)院2010年3月～2012年3月共收治瘢痕子宮再次妊娠1 034例，其中完全破裂及不完全破裂25例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

25例患者年齡24～43歲，平均（28.0±0.6）歲；孕周32～40+3周，其中32周（雙胎）1例，34周（羊水過多，胎兒多發(fā)畸形）1例，35～37周4例，37+1～40周18例，40周以上1例；15例定時產(chǎn)前檢查，10例未定時產(chǎn)前檢查。

1.2 前次手術情況

25例均為前次剖宮產(chǎn)術；古典式剖宮產(chǎn)1例，子宮下段剖宮產(chǎn)24例，距前次剖宮產(chǎn)時間最長18年，最短18個月，平均（3.0±0.5）年。

2 結(jié)果

2.1 子宮破裂情況

完全破裂3例：1例孕32周雙胎，入院時有嚴重休克、貧血表現(xiàn)，無胎心；1例孕34周羊水過多（胎兒多發(fā)畸形）入院時劇烈下腹痛、肉眼血尿；1例臨產(chǎn)后4 h入院，入院時煩躁不安、胎心緩慢，術中均見漿膜層斷裂，腹腔有內(nèi)出血，一例胎頭已進入腹腔；不完全子宮破裂22例，術中見子宮下段肌層部分缺損，漿膜層完整，宮腔內(nèi)羊水及胎發(fā)可見，個別患者伴有下腹墜脹，其余無明顯癥狀。

2.2 母兒結(jié)局

25例孕婦共26例胎兒及新生兒（雙胎1例），其中新生兒死亡1例（臨產(chǎn)4 h后入院，胎心緩慢），死胎1例（其中雙胎兩胎兒均死亡），新生兒多發(fā)畸形自行放棄1例，轉(zhuǎn)NICU 4例，18例正常新生兒。25例均行子宮破裂修補術，無一例子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡，切口Ⅱ/甲愈合，術后42 d超聲復查子宮未見明顯異常。

3 討論

3.1 瘢痕子宮破裂時機

資料顯示均發(fā)生于妊娠晚期及分娩期，其中37～40周發(fā)生率最高。由于妊娠期及分娩期宮腔內(nèi)壓力增高，瘢痕子宮具有潛在破裂危險[2]，加之妊娠晚期假宮縮的頻繁，使子宮瘢痕發(fā)生解剖及功能上的病理變化，是子宮破裂的重要因素。40周后瘢痕子宮破裂率較低可能與瘢痕子宮大多在孕40周前選擇性終止妊娠有關。37周前有高危因素者如子宮過度膨脹、距前次剖宮產(chǎn)時間短于2年者應加強圍產(chǎn)期保健，嚴密觀察。

3.2 瘢痕子宮破裂的相關因素

瘢痕子宮破裂以不完全破裂多見，其中主要與前次剖宮產(chǎn)術式有關。前次剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn)，再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率為10.19%，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術后再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率為1.31%[3]。古典式剖宮產(chǎn)為子宮上下段縱切口，這種切口與子宮肌纖維方向不同，會切斷較多的肌纖維，術中出血較多，影響切口的愈合，再次妊娠發(fā)生子宮破裂的機會多，且多為完全破裂。本組1例孕34周完全破裂便是古典式剖宮產(chǎn)。但在臨床工作中，近10余年古典式剖宮產(chǎn)再次妊娠子宮破裂發(fā)生率并不高，分析與古典式剖宮產(chǎn)術后婦女現(xiàn)已超過生育年齡，現(xiàn)術式多為子宮下段剖宮產(chǎn)有關。

3.3 瘢痕子宮破裂的診斷

完全性子宮破裂多發(fā)生在古典式剖宮產(chǎn)、分娩期，破裂前多有先兆癥狀，產(chǎn)婦多有宮縮之后劇烈下腹痛、煩躁不安、血尿，根據(jù)病史、癥狀、體征診斷上多無困難。而對不完全子宮破裂，產(chǎn)婦多無明顯癥狀及體征，早期診斷B超尤為重要。有報道B超檢測的子宮下段瘢痕厚度3 mm為臨界值[4]，但其受患者膀胱是否充盈、檢查者測量方法、技術等因素影響。臨床中有超聲測量2～3 mm，手術中見子宮不全破裂，也有超聲測量1.5 mm，而手術中見子宮下段肌層厚實者。

綜合瘢痕子宮破裂的診斷除依據(jù)超聲測量外，詳細詢問病史如前次剖宮產(chǎn)指征、手術方式、與前次手術間隔時間，以及詳細的體格檢查、產(chǎn)科檢查、正確估計胎兒大小、頭盆情況，有助于子宮破裂的早期正確診斷。

3.4 瘢痕子宮終止妊娠時機

為避免子宮破裂選擇過早終止妊娠，導致新生兒呼吸窘迫等并發(fā)癥發(fā)生率上升，本組中4例新生兒轉(zhuǎn)NICU均為38前終止妊娠者，不但增加患者經(jīng)濟負擔，新生兒也可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)等后遺癥。不及時終止妊娠可能發(fā)生子宮破裂、子宮切除，甚至危及母兒生命[5-6]。為盡可能使母兒均獲得一個良好的妊娠結(jié)局，選擇何時終止妊娠這個問題擺在了產(chǎn)科醫(yī)生面前。從資料中分析，筆者認為，在臨床工作中應積極開展圍產(chǎn)期保健，孕32周后超聲定時檢測瘢痕子宮切口厚度，厚度<3 mm，37周后可提前住院，嚴密觀察，和患者做好良好溝通，如無產(chǎn)兆及先兆子宮破裂現(xiàn)象，可在妊娠39周終止妊娠，放寬剖宮產(chǎn)指征。

總之，正規(guī)的圍產(chǎn)期保健、瘢痕子宮破裂的早期診斷、嚴密產(chǎn)科監(jiān)護、及時正確的產(chǎn)科處理，有利于改善不良妊娠結(jié)局。

[參考文獻]

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[2] 嚴淑亞.子宮破裂19例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（綜合版），2007，9（14）：92.

[3] 楊祖菁.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠并發(fā)子宮破裂的早期診斷[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）：261-262.

[4] 李學和，陳梅.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產(chǎn)的意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（9）：568-569.

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（收稿日期：2012-06-21）