[摘要] 目的 分析172例急性腹痛診治情況，探求普通內(nèi)科門診診治急性腹痛的最佳思維，優(yōu)化診療程序。 方法 總結(jié)172例急性腹痛患者的病因分類、臨床表現(xiàn)、診斷、治療情況等。 結(jié)果 急慢性胃炎42例（24.42%），消化性潰瘍27例（15.70%），急性胃腸炎24例（13.96%），急性闌尾炎17例（9.89%），急性膽囊炎、膽結(jié)石16例（9.30%），泌尿系結(jié)石14例（8.14%），胃腸痙攣11例（6.40%），尿路感染4例（2.33%），急性胰腺炎2例（1.16%），急性盆腔炎2例（1.16%），異位妊娠2例（1.16%），急性腸梗阻2例（1.16%），過敏性紫癜2例（1.16%），急性心肌梗死2例（1.16%），帶狀皰疹2例（1.16%），胸膜炎2例（1.16%），肺炎1例（0.58%）。 結(jié)論 利用門診多學(xué)科平臺，采取正確合理的思維程序，結(jié)合必要的輔助檢查，建立優(yōu)化合理的處置方法，方能保證急性腹痛患者的最佳診治效果。

[關(guān)鍵詞]普通內(nèi)科門診；急性腹痛；臨床分析

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）20-249-02

急性腹痛是臨床常見急癥，門診及時(shí)正確的處置十分關(guān)鍵，普通內(nèi)科門診常是急性腹痛患者的就診科室。為探求普通內(nèi)科門診診治急性腹痛的最佳思維，優(yōu)化診療程序，故回顧性分析筆者所在醫(yī)院普通內(nèi)科門診2006年1月～2011年12月就診的172例急性腹痛患者的診治情況，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

普通內(nèi)科門診2006年1月～2011年12月間就診的172例急性腹痛患者，男98例，女74例；年齡14～78歲，平均（46.0±0.5）歲；已婚121例，未婚51例。

1.2 方法

收集172例急性腹痛患者門診就診和住院及轉(zhuǎn)院診療過程的詳細(xì)資料，進(jìn)行整理、分類，分析總結(jié)。具體是詳細(xì)登記172例患者性別、年齡、婚否、職業(yè)，既往病史和起病誘因，急性腹痛的部位、性質(zhì)、程度、放射痛、伴隨癥狀，體格檢查，演變過程，治療反應(yīng)等，輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果，就診時(shí)的第一診斷，輔助檢查后（包括會診）的診斷，治療后的最終診斷，將其進(jìn)行分類對比分析，理出普通內(nèi)科門診診治急性腹痛的最佳思維，優(yōu)化診療程序，提高診療效果。

2 結(jié)果

急慢性胃炎42例（24.42%），消化性潰瘍27例（15.70%），急性胃腸炎24例（13.96%），急性闌尾炎17例（9.89%），急性膽囊炎、膽結(jié)石16例（9.30%），泌尿系結(jié)石14例（8.14%），胃腸痙攣11例（6.40%），尿路感染4例（2.33%），急性胰腺炎2例（1.16%），急性盆腔炎2例（1.16%），異位妊娠2例（1.16%），急性腸梗阻2例（1.16%），過敏性紫癜2例（1.16%），急性心肌梗死2例（1.16%），帶狀皰疹2例（1.16%），胸膜炎2例（1.16%），肺炎1例（0.58%）。輔助檢查項(xiàng)目主要為血、尿常規(guī)，血淀粉酶，心肌酶譜，肌鈣蛋白，胸、腹部透視或攝片，腹部（包括泌尿系和婦科）彩超，腹部CT， 纖維胃鏡，心電圖，腹腔穿刺等，平均陽性率為34.22%。

3 討論

急性腹痛臨床常見，病因復(fù)雜多樣，涉及各專業(yè)科室[1]，普通內(nèi)科門診醫(yī)生能從各種復(fù)雜的腹痛病情變化中，做出及時(shí)正確的診治，也是不易的事，體會主要有以下幾點(diǎn)。

3.1 樹立多學(xué)科疾病的概念，處理好整體和局部的關(guān)系

急性腹痛患者常在普通內(nèi)科門診就診，其病因卻和內(nèi)、外、婦產(chǎn)及皮膚等學(xué)科相關(guān)，普通內(nèi)科雖然在視角上較專業(yè)分工更細(xì)的內(nèi)科要廣，但畢竟仍受內(nèi)科疾病的思維局限，因此要樹立多學(xué)科和大學(xué)科疾病概念，平素多學(xué)、多想、多體會，擴(kuò)大思維的廣度和深度。不要只盯住腹痛，要放眼全身系統(tǒng)，認(rèn)真處理好整體和局部的關(guān)系，提高處置能力。例如，接診女性腹痛的患者，就要有婦產(chǎn)科疾病的概念，同時(shí)要明確“未婚”并非無性生活，要考慮未婚少女隱瞞病史的可能。本組2例異位妊娠患者均為“未婚”少女，羞于見人，隱瞞病史（一人為被奸），干擾了診斷。宮外孕破裂，不少患者常先去內(nèi)科就診，極易漏診或誤診[1]，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，不少非婦產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)生易將宮外孕破裂主要癥狀之一的陰道出血誤認(rèn)為月經(jīng)，所以接診醫(yī)生要明確停經(jīng)史、陰道出血（尤其注意時(shí)間、量、色等）和急性腹痛的關(guān)系，及時(shí)進(jìn)行婦科彩超、腹腔穿刺檢查，確定診斷。本組1例58歲急性心肌梗死患者誤診為急性胃炎，原因就是只見“上腹痛”未見“心臟痛”，思維狹窄，故遇中老年急性上腹痛，要考慮下壁心肌梗死的可能，鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意檢查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等。

3.2 嚴(yán)格查體和詳細(xì)詢問病史，加強(qiáng)責(zé)任心，力戒過度依賴輔助檢查

不管高科技在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展到任何程度，嚴(yán)格查體和病史的詳細(xì)詢問，都不是老調(diào)重談，而是貫穿始終，目前部分醫(yī)生已淪為檢查機(jī)器的奴隸，把輔助檢查診斷作為臨床診斷，不進(jìn)行深入分析鑒別，誤診誤治屢見不鮮。認(rèn)真仔細(xì)的問診和規(guī)范系統(tǒng)的查體，大部分急腹癥已能初步診斷，亦能進(jìn)一步指引輔助檢查的方向。本組1例患者左上腹脹痛7 h就診于普通內(nèi)科門診，查體患者左上腹壓痛明顯，初步擬診為急性胰腺炎，家人轉(zhuǎn)至急診科留觀，急診科進(jìn)行了腹部彩超和CT及血清淀粉酶檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，請普外科會診認(rèn)為彩超和CT及血清淀粉酶檢查正?？膳懦毙砸认傺?，遂按急性胃炎進(jìn)行抗炎解痙治療，但無效。普通內(nèi)科初診醫(yī)生隨診時(shí)，進(jìn)一步問診，患者訴上午腹痛還能忍受，午后進(jìn)餐后明顯加劇，血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高達(dá)20.3×109/L，結(jié)合明顯左上腹壓痛陽性體征，認(rèn)為急性胰腺炎不能排除，輔助檢查時(shí)間已過2 h，建議復(fù)查血清淀粉酶和腹部CT檢查，結(jié)果回報(bào)出現(xiàn)異常，此時(shí)方確診，轉(zhuǎn)普外科治療。血清（胰）淀粉酶在起病后6～12 h開始升高，48 h開始下降，持續(xù)3～5 d[2]。該病例告訴說明，血清淀粉酶和腹部CT一時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常，尤其在早期，也不能排除急性胰腺炎。還有本組1例胸部帶狀皰疹患者，查體不充分暴露，未見肋間皮膚呈帶狀分布的皰疹而誤診為肋間神經(jīng)痛。

3.3 簡化流程

充分利用門診多學(xué)科醫(yī)生坐診平臺，相互協(xié)作，共同診治復(fù)雜病況。筆者所在醫(yī)院門診各科坐診醫(yī)生均為主治醫(yī)師及以上職稱人員，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，都在同一層門診樓坐診，住院樓離門診樓尚有一段距離，按照會診程序，召集各科到門診會診，比較耗時(shí)。門診部根據(jù)上述特點(diǎn)，簡化程序，就近協(xié)調(diào)內(nèi)、外、婦等門診醫(yī)生，共同會診，充分調(diào)動集體智慧的力量，多角度思維、分析判斷，同時(shí)加強(qiáng)與影像科室的協(xié)作，進(jìn)行“精確”定位檢查，提高了確診率和收治水平。

3.4 優(yōu)化診療程序，處理好輕重緩急的關(guān)系

急性腹痛為臨床急癥，處置時(shí)講究有序化和科學(xué)有效化。首先普通內(nèi)科醫(yī)生要分清輕重，輕癥可“緩”，輔助檢查可“多”，便于診斷，利于收治，重癥要“急”，輔助檢查要“精”，使患者能夠及時(shí)住院，得到專科治療。急性闌尾炎雖為外科疾患，但普通內(nèi)科門診常見，本組位第一。接診時(shí)如遇典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹壓痛、反跳痛陽性體征者，檢查血常規(guī)，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高即可診斷。不典型者可加做尿常規(guī)、泌尿系超聲及胸腹部X光透視或攝片，以利于與泌尿系結(jié)石、消化道穿孔鑒別，如是女性應(yīng)注意婦科檢查。上腹痛患者如考慮急性胰腺炎，根據(jù)淀粉酶升高的時(shí)間窗，選做血清或尿淀粉酶，因超聲易受氣體干擾或胰腺被腸管遮擋影響，所以在條件允許的情況下，優(yōu)先選做CT以提供可靠的診斷依據(jù)。CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴(yán)重程度，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值[2]。上腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉，鑒別診斷胃腸炎、膽囊炎、膽結(jié)石時(shí)，除血、糞便常規(guī)檢查外，可優(yōu)先選擇腹部超聲。病情急者，不推薦胃、腸鏡檢查，因準(zhǔn)備工作較多，不利于早診早治，病情緩解后，根據(jù)需要檢查。如伴有發(fā)熱或胸痛者務(wù)必行胸部透視或攝片檢查，以了解是否為肺炎或胸膜炎。如伴有胸痛、胸悶、氣短、心悸等癥，要及時(shí)檢查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，以判斷是否急性心肌梗死。在結(jié)石的檢查判斷中，宜優(yōu)先選用超聲，因CT和普通X光可遺漏陰性結(jié)石，可做為超聲的彌補(bǔ)檢查等。普通內(nèi)科門診要注意初步診斷明確后，應(yīng)及時(shí)分流患者進(jìn)入?？圃\療，未能建立診斷者，鑒于急腹癥的復(fù)雜性，也應(yīng)收入急診科留觀或相近科室住院觀察治療。

總之普通內(nèi)科門診診治急性腹痛患者時(shí)，應(yīng)注意仔細(xì)問診，嚴(yán)格查體，輔助檢查寧少勿多、宜精勿濫，多學(xué)科會診，發(fā)散思維，及時(shí)診斷，早期治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅和生.消化系統(tǒng)疾病所致的腹痛[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（8）：579-580.

[2] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M].第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：469-470.

（收稿日期：2012-05-18）