[摘要] 目的 探討高血壓腦出血的特點(diǎn)及微創(chuàng)方法治療效果。 方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的78例高血壓腦出血患者的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 側(cè)腦室搶救腦室積血15例，軟通道微創(chuàng)術(shù)42例，采用硬道微創(chuàng)術(shù)21例。良好52例，中殘18例，轉(zhuǎn)院6例，死亡12例。 結(jié)論 高血壓腦出血應(yīng)該做到早期診斷，準(zhǔn)確判斷腦出血程度，及時(shí)采取微創(chuàng)手術(shù)，有助于降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；微創(chuàng)手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）20-213-02

高血壓腦出血導(dǎo)致腦積血造成高死亡率原因除血腫量，除了占位效應(yīng)和出血部位外，更重要的是出血的壓力直接作用于腦室，致使腦室擴(kuò)大引起急性腦水腫加重，腦部廣泛缺氧，極易形成腦疝而死亡。筆者所在醫(yī)院2009年10月～2010年8月利用微創(chuàng)手術(shù)治療腦血腫療效明顯，降低了死亡率。本研究總結(jié)了筆者所在醫(yī)院高血壓腦出血78例微創(chuàng)手術(shù)治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2009年10月～2010年8月共收治78例高血壓腦出血的病例，其中男54例，女24例，年齡47～76歲，平均（57.0±60.5）歲?；颊甙l(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～6 h 28例，9～20 h 38例，20～46 h 12例。由山區(qū)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)。患者神志清楚28例，嗜睡12例，淺昏迷40例，昏迷8例，其中5例出現(xiàn)腦疝癥狀。CT掃描顯示，78例患者中血腫位于基底節(jié)區(qū)50例，小腦出血8例，腦葉血腫15例，丘腦出血5例，其中15例破入腦室，血腫量15～150 mL。

1.2 手術(shù)方法

筆者所在科室根據(jù)出血部位和程度，對(duì)高血壓腦出血患者擬定以下3種手術(shù)治療方案。（1）行單側(cè)腦室前角引流術(shù)6例，雙側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)4例，側(cè)腦室后角引流術(shù)5例。血液黏稠或血塊堵塞引流管時(shí)，可通過引流管向腦室注入尿激酶。注意腦室引流瓶口，一般高于穿刺點(diǎn)10～15 cm。通過腦室引流搶救全腦室積血15例中，有8例存活。（2）軟通道—微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)方案一次性使用腦外引流器治療高血壓出血患者。根據(jù)CT掃描指示血腫最大層面確定手術(shù)入路，對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)額部入路，丘腦出血經(jīng)顳部入路，若血腫量小可采用CT定位。手術(shù)過程為：穿刺點(diǎn)刺破或切開頭皮→顱鉆（直徑3～5 cm）→鉆透顱骨→9號(hào)硬膜外麻醉針刺破硬膜→擴(kuò)大硬膜切口→插入用鋼針導(dǎo)引選定的硅酸引流管→進(jìn)入血腫腔的最遠(yuǎn)端→撥引導(dǎo)鋼針→接50 mL注射器輕輕回抽液態(tài)血腫，接三通閥，關(guān)閉引流管4 h后開放。本方法留管時(shí)間1～4 d，最長不超過7 d，38例高血壓腦出血患者采用此方案。（3）硬通道微創(chuàng)手術(shù)。根據(jù)頭顱CT掃描所顯示血腫最大層面確定手術(shù)入路。對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血及丘腦出血經(jīng)額部入路，若血腫量小，可以采用CT下定位。在電動(dòng)鉆具驅(qū)動(dòng)下，鉆透顱骨及硬膜腔后，取下限位裝置、拔出針蕊，插入塑料針蕊使針體慢慢進(jìn)入血腫中心。該方案使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針。在穿刺過程中，先用5 mL注射器緩慢抽吸以清除血腫中的液態(tài)或半固態(tài)部分組織液式血液。再插入針形血腫粉碎器，用鹽溶液沖洗后將血腫液化劑（筆者所在科室使用尿激酶，肝素、透明質(zhì)酸配制而成）。向血腫腔推注5 mL，關(guān)閉引流管4 h后開放。12～24 h可重復(fù)操作1次。留管時(shí)間1～4 d，最長7 d。

2 結(jié)果

采用腦室引流搶救腦室積血15例。8例存活，7例死亡，死亡率為40%，其結(jié)果說明應(yīng)用腦室引流是搶救全腦室系統(tǒng)積血的一種有效的方法。主要用于緊急解除腦積水和腦室膨脹，消除腦室內(nèi)積血。

采用軟通道-微創(chuàng)術(shù)42例，復(fù)查CT結(jié)果顯示此方法消除血腫率達(dá)40%。軟通道手術(shù)組42例中，生存質(zhì)量優(yōu)良的25例。適用于高血壓性腦內(nèi)血腫，對(duì)基底節(jié)橢圓形血腫更為適用。

通過硬通道-微創(chuàng)手術(shù)的高血壓腦出血者21例。CT復(fù)查結(jié)果顯示清除血腫達(dá)到35%以上，21例患者中，生存質(zhì)量優(yōu)良的15例。適用于高血壓性腦內(nèi)血腫，對(duì)基底節(jié)區(qū)圓形血腫更為適用。

3 討論

據(jù)weisherg報(bào)道，高血壓腦出血時(shí)丘腦基底節(jié)出血破入腦室時(shí)，內(nèi)科治療死亡率高于70%，國內(nèi)報(bào)告全腦室內(nèi)科死亡率高于70%[1]。因此，高血壓腦出血采用外科腦室引流技術(shù)是搶救全腦室系統(tǒng)積血的一種有效方法。

高血壓腦出血，腦室積血時(shí)間越長，對(duì)腦組織的壓迫時(shí)間也愈長，腦室組織損傷愈嚴(yán)重。故對(duì)高血壓腦出血應(yīng)早期手術(shù)，即在出血發(fā)生后7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。以利于功能恢復(fù)和降低病死率[2]。對(duì)于高齡、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)差、血腫體積大、顱腦損傷嚴(yán)重、腦疝形成時(shí)間較長者，均提示預(yù)后差，瞳孔散大超過3 h者預(yù)后極差[3]。臨床上對(duì)出血量較大者采用內(nèi)科治療效果不佳，手術(shù)治療可解除血腫的占位效應(yīng)[4]，減輕毒性作用和腦水腫。

高血壓腦出血選擇軟通道微創(chuàng)術(shù)還是硬通道微創(chuàng)術(shù)。這要根據(jù)血腫的形狀、部位不同分別采用硬通道清除術(shù)或軟通道清除術(shù)[5]。

高血壓腦出血術(shù)后1～2 d內(nèi)，患者要減少翻動(dòng)防止再發(fā)生出血，每日2～4次用尿激酶2萬U加入生理鹽水2 mL行顱內(nèi)沖洗，沖洗后夾閉引流管2～4 h再開放。高血壓腦出血顱內(nèi)血腫患者行穿刺引流術(shù)，配合術(shù)后科學(xué)細(xì)致的護(hù)理，療效良好[6]。

因此，對(duì)于高血壓腦出血患者，筆者認(rèn)為：（1）應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦出血的特點(diǎn)，在CT檢查定位下，早診斷、早手術(shù)，爭(zhēng)取手術(shù)成功率，降低死亡率。（2）靈活掌握手術(shù)指征，根據(jù)血腫的形狀和部位選擇手術(shù)形式。（3）手術(shù)后要加強(qiáng)觀察，一旦病情變化應(yīng)迅速復(fù)查CT，及時(shí)積極手術(shù)及術(shù)后綜合治療，才能降低死亡率。（4）該類患者大多有高血壓動(dòng)脈硬化，并有心肺肝腎多種疾病，由于腦室積血丘腦下部可出現(xiàn)中樞性高熱，酸堿平衡失調(diào)，繼發(fā)多種并發(fā)癥。因此，積極防治并發(fā)癥有助于提高療效，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-07-31）