[摘要] 目的 探討腰椎術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦脊液漏的病因及治療方法。 方法 回顧性分析筆者所在科室2002年9月～2011年10月收治遲發(fā)性腦脊液漏7例患者，其中3例腰椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)術(shù)后，4例腰椎板次全切椎管減壓髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后。結(jié)果 本組5例患者經(jīng)過(guò)保守治療3周內(nèi)腦脊液停止外漏；2例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)探查，修補(bǔ)硬膜囊后腦脊液外漏停止；所有患者無(wú)切口感染、椎管內(nèi)感染，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。本組7例患者均隨訪(fǎng)半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 遲發(fā)性腦脊液漏前期往往沒(méi)有臨床表現(xiàn)，不能早期診斷，處理比較棘手；臨床上要以預(yù)防為主，術(shù)中操作要柔和，盡量避免硬脊膜撕裂；術(shù)畢仔細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損后及時(shí)采取修補(bǔ)措施；術(shù)后也要做好防護(hù)措施，避免二次損傷。遲發(fā)性腦脊液漏一旦發(fā)生后，首先采取保守綜合治療方案，對(duì)于難治性病例采取手術(shù)修復(fù)探查，經(jīng)過(guò)積極治療能取得良好治療效果。

[關(guān)鍵詞] 腰椎術(shù)后；遲發(fā)性；腦脊液漏

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）20-189-02

腦脊液漏是脊柱手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致切口不愈合、感染，竇道形成，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)感染或顱內(nèi)感染，甚至危及生命[1]。但遲發(fā)性腦脊液漏前期往往沒(méi)有臨床表現(xiàn)，不能早期診斷，在形成囊腫后才被發(fā)現(xiàn)，筆者所在科室2002年9月～2011年10月收治遲發(fā)性腦脊液漏7例，經(jīng)積極治療后取得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男3例，女4例，年齡22～65歲，平均（41.0±0.4）歲，其中3例腰椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)術(shù)后，4例腰椎板次全切椎管減壓髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后，7例患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)明顯硬膜破損及腦脊液漏跡象，術(shù)后引流液量、性狀無(wú)異常，術(shù)后24～48 h拔引流管，12～15 d一期愈合拆線(xiàn)。分別在術(shù)后第16天～2個(gè)月不同時(shí)間手術(shù)區(qū)域周?chē)霈F(xiàn)囊腫，逐日增大，站立時(shí)包塊明顯，俯臥后減小，周?chē)匆?jiàn)明顯紅腫或皮溫升高，患者自訴術(shù)區(qū)酸痛不適、頭痛頭暈、惡心；MRI及彩超提示為液狀囊腫。

1.2 治療方法

首先常規(guī)穿刺抽液，見(jiàn)清澈淡黃色液體，穿刺液送病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均未見(jiàn)明顯細(xì)菌生長(zhǎng)；穿刺處無(wú)菌棉墊覆蓋，彈性腰圍加壓包扎，如果穿刺后包塊繼續(xù)增大，每2天進(jìn)行1次穿刺，直至包塊不再持續(xù)增大；其次要求患者絕對(duì)臥床休息，頭低腳高俯臥體位，沙袋局部壓迫；廣譜抗生素應(yīng)用，防止感染；避免腹壓增高的動(dòng)作，如咳嗽、保持大便通暢。其中1例在第11天、2例在第15天、2例在第17天包塊不再持續(xù)性增大，囑患者平躺臥床觀(guān)察2周后出院，出院后半年內(nèi)不的從事劇烈活動(dòng)。

另外2例患者保守治療3周后效果不佳，遂進(jìn)行手術(shù)探查，術(shù)中仔細(xì)探查硬脊膜后，1例在腹側(cè)見(jiàn)1個(gè)約5 mm破裂口，術(shù)中可見(jiàn)不斷有腦脊液滲出，直接用絲線(xiàn)縫合；1例兩側(cè)椎板減壓不徹底，用槍式咬骨鉗再次減壓，暴露硬脊膜側(cè)方及腹側(cè)，側(cè)方見(jiàn)1不規(guī)則破裂口，難以直接縫合，游離合適大小的筋膜覆蓋，與周邊殘留硬膜縫合；2例患者修補(bǔ)好后用磨鉆磨平減壓周?chē)琴|(zhì)，避免二次損傷，雙極電凝周?chē)鷱氐字寡酶杉啿嘉善茡p部位，確認(rèn)腦脊液不再繼續(xù)外露，外層放置1層明膠海綿，緊密連續(xù)縫合肌肉及筋膜，避免封閉后留有腔隙，放置引流管接。術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床休息，彈性腰圍加壓包扎，頭低腳高俯臥體位，沙袋局部壓迫；廣譜抗生素應(yīng)用，及時(shí)更換敷料保持干燥，防止感染；紅外線(xiàn)照射切口，促進(jìn)愈合；避免腹壓增高的動(dòng)作；術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、不愈合，2周后均一期傷口愈合拆線(xiàn)，平臥休息1個(gè)月，半年內(nèi)不從事劇烈活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組5例患者經(jīng)過(guò)保守治療3周內(nèi)腦脊液停止外漏；2例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)探查，修補(bǔ)硬脊膜后腦脊液外漏停止，術(shù)后2周均一期傷口愈合拆線(xiàn)；所有患者無(wú)切口感染、椎管內(nèi)感染，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。本組7例患者均隨訪(fǎng)1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

遲發(fā)性腦脊液漏主要是因?yàn)橛布鼓p傷部位隱蔽或損傷較小，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)腦脊液漏而進(jìn)行修補(bǔ)而導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)外露，前期往往沒(méi)有臨床表現(xiàn)，術(shù)后引流液、量無(wú)異常，切口正常愈合，直至囊性包塊形成才被發(fā)現(xiàn)。對(duì)遲發(fā)性腦脊液漏形成機(jī)制報(bào)道較少，陳偉等[2]認(rèn)為術(shù)后由于顱內(nèi)壓和脈搏、呼吸的影響，硬脊膜逐漸從減壓區(qū)疝出，久之致硬脊膜纖維斷開(kāi)，形成小孔，遂發(fā)生腦脊液漏。分析主要原因有：（1）術(shù)中硬脊膜損傷較小或位置隱蔽，術(shù)野不清晰或未仔細(xì)探查，沒(méi)有及時(shí)修補(bǔ)；（2）減壓區(qū)周?chē)琴|(zhì)不平整，硬脊膜與周?chē)琴|(zhì)不斷摩擦?xí)霈F(xiàn)缺口或變成半透膜而使腦脊液滲出；（3）術(shù)中損傷硬脊膜外壁，致使其彈性降低，由于下床活動(dòng)較早或突受外力等因素，致硬膜破裂，本組7例患者中有1例患者因術(shù)后2個(gè)月騎電車(chē)時(shí)路面不平，猛烈震動(dòng)后出現(xiàn)癥狀；孫垂國(guó)等[3]認(rèn)為硬脊膜損傷發(fā)生的原因大致可歸結(jié)為患者本身的病理性因素和醫(yī)源性因素兩方，若是術(shù)后自發(fā)性腦脊液漏，可能與硬膜發(fā)育不良變性有關(guān)[4]。

遲發(fā)性腦脊液漏目前臨床上沒(méi)有比較理想的處理方案，尤其部分難治性腦脊液漏，保守治療效果不佳，需要手術(shù)甚至多次手術(shù)才能解決。張超遠(yuǎn)等[5]報(bào)道1組腦脊液漏患者中出現(xiàn)1例遲發(fā)性腦脊液漏，經(jīng)過(guò)20余次無(wú)效手術(shù)治療。術(shù)中注意保護(hù)硬脊膜，預(yù)防其損傷是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的根本[6]，術(shù)中操作動(dòng)作柔和，正確使用器械，尤其避免吸引器直接在硬脊膜上操作，造成損傷；骨質(zhì)增生或黃韌帶肥厚粘連較重時(shí)，用較薄神經(jīng)剝離子仔細(xì)分離，鈍性分離易損傷硬脊膜，必要時(shí)用尖刀銳性分離；椎板減壓要徹底，利用磨鉆將椎板減壓區(qū)骨質(zhì)磨平，避免留置銳性骨塊，兩側(cè)放置1層明膠海綿進(jìn)行保護(hù)；術(shù)中采取頭高腳底體位，雙極電凝仔細(xì)止血，干紗布吸干術(shù)區(qū)硬膜囊，仔細(xì)探查是否存在腦脊液漏，尤其是腹側(cè)及神經(jīng)根腋袖部，若發(fā)現(xiàn)硬膜輕微損傷，明膠海綿覆蓋裂口，輕輕壓迫5 min，觀(guān)察是否有腦脊液漏，若發(fā)現(xiàn)硬脊膜明顯破損，直接用7-0絲線(xiàn)縫合，針距2～3 mm，邊距1 mm；放置引流管不要離硬膜囊太近，放置劃傷硬膜囊，戳口時(shí)皮膚、肌肉、筋膜錯(cuò)開(kāi)，避免拔罐后形成竇道，逆行感染；嚴(yán)密縫合肌肉和筋膜，放使用負(fù)壓引流，避免留有腔隙。

腦脊液漏期間要求患者絕對(duì)臥床休息，頭低腳高俯臥體位，沙袋局部壓迫；廣譜抗生素應(yīng)用，及時(shí)更換敷料保持干燥，防止感染；紅外線(xiàn)照射切口，促進(jìn)愈合；避免腹壓增高的動(dòng)作，如咳嗽、保持二通暢。腦脊液停止外漏后，繼續(xù)臥床休息2周～1個(gè)月，半年內(nèi)不得從事劇烈運(yùn)動(dòng)。

遲發(fā)性腦脊液漏臨床上要以預(yù)防為主，腰椎術(shù)中操作規(guī)范、仔細(xì)，盡量避免硬脊膜撕裂。術(shù)畢后仔細(xì)探查硬脊膜是否存在破裂或損傷，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)采取修補(bǔ)措施；術(shù)后也要做好防護(hù)措施，不從事劇烈運(yùn)動(dòng)，避免二次損傷。遲發(fā)性腦脊液漏一旦發(fā)生后，要采取綜合方案，階梯治療，首先采取保守治療，對(duì)于難治性病例可采取手術(shù)修復(fù)探查，經(jīng)過(guò)積極治療能取得良好治療效果。

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（收稿日期：2012-08-07）