[摘要] 目的 總結(jié)老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期處理的方法，為臨床醫(yī)生提供經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2010年1月～2012年1月23例老年膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的資料，觀察療效并總結(jié)圍手術(shù)期的處理經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 53例患者腹腔鏡手術(shù)均順利獲得成功，手術(shù)平均時(shí)間（50.0±12.7）min，下床活動(dòng)時(shí)間（1.3±0.5）d，肛門排氣時(shí)間（2.1±0.3）d，住院時(shí)間（6.3±1.8）d；其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例，均由于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重解剖關(guān)系分辨不清而開腹行膽囊切除。手術(shù)后有3例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)保守治療后得到痊愈，2例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后痊愈。 結(jié)論 老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，對(duì)合并的慢性內(nèi)科病進(jìn)行全面評(píng)估，有效治療，術(shù)中操作謹(jǐn)慎，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征，強(qiáng)化術(shù)中、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的意識(shí)，得到了滿意的療效，減輕了患者開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；老年；圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）20-217-02

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人口老齡化趨勢(shì)的來臨，膽囊結(jié)石、膽囊炎目前已成為老年患者常見疾病。由于老年患者體質(zhì)的特殊性，多器官組織功能退化，致使一旦患有急性膽囊炎，病情往往迅速發(fā)展，急需手術(shù)治療。但是由于患者年齡大，耐受性差，合并疾病多，手術(shù)存在一定的危險(xiǎn)，因此對(duì)于老年急性膽囊炎患者能否行急性期手術(shù)一直存在爭(zhēng)議。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）技術(shù)的開展，已成為急性膽囊炎的首選手術(shù)方法，在老年患者中也越來越多的開展，因此探討老年腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎圍的手術(shù)期處理方法，以進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是確保老年患者手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)分析筆者所在醫(yī)院2010年1月～2012年1月針對(duì)老年膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)，并總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例患者中，男31例，女22例；年齡65～76歲，平均（67.50±2.35）歲；其中慢性結(jié)石性膽囊炎30例，膽囊息肉15例，急性膽囊炎8例；病程2 d～20年。合并高血壓病13例，支氣管肺部疾病23例，糖尿病8例，冠心病6例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)3孔法（如病變粘連較重選擇4孔法）。先在臍下取1 cm左右切口，行CO2氣腹，壓力在15～20 mm Hg，建造成功后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下在劍突下做第2（劍突下右側(cè)肝圓韌帶右側(cè)方）、3孔（腋前線與肋弓交界處），放入手術(shù)器械進(jìn)行膽囊切除操作，置患者于頭高腳低位，在腹腔鏡觀察下剝離膽囊管脂肪結(jié)締組織，探查膽囊、膽囊三角、膽總管的解剖關(guān)系，分離膽囊管及血管，采用鈦夾與合成夾鉗夾并切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，切除膽囊并取出，檢查手術(shù)視野，根據(jù)具體情況進(jìn)行沖洗，放出腹腔內(nèi)CO2氣體后，拔出穿刺管，對(duì)腹腔粘連滲出較多者給予放置引流管，術(shù)畢縫合切口 。

2 結(jié)果

53例患者腹腔鏡手術(shù)均順利獲得成功，手術(shù)時(shí)間30 min～2 h，平均（50.0±12.7）min。下床活動(dòng)時(shí)間（1.3±0.5）d，肛門排氣時(shí)間（2.1±0.3）d，住院時(shí)間（6.3±1.8）d。其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因2例均由于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重解剖關(guān)系分辨不清而開腹行膽囊切除。手術(shù)后有3例出現(xiàn)膽瘺經(jīng)保守治療后得到痊愈，2例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后痊愈。

3 討論

3.1 術(shù)前

老年患者多合并有內(nèi)科慢性疾病，體質(zhì)差，術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，完善體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估臟器功能，了解手術(shù)耐受情況，正確診斷及治療基礎(chǔ)疾病，給予相應(yīng)的內(nèi)科治療。合并高血壓患者應(yīng)控制血壓在150/100 mm Hg以下[1]，術(shù)前繼續(xù)服用抗高血壓藥；合并冠心病患者術(shù)前2 d停用抗凝藥物及洋地黃類藥物，給予硝酸酯類、β受體阻滯劑改善心肌供血，心功能維持在Ⅱ級(jí)以下；合并糖尿病患者改用胰島素皮下注射降糖治療，空腹血糖控制在10 mmol/L以下；合并支氣管、肺部疾病患者術(shù)前禁煙，根據(jù)具體情況給予抗生素、祛痰、平喘等藥物治療。術(shù)前要全面了解患者心肺功能，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)過程中要建立CO2氣腹，而CO2過量吸收會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥，對(duì)患者心肺、腎臟、及腦組織均會(huì)產(chǎn)生影響，引發(fā)酸中毒后還可能誘發(fā)心律失常、冠脈痙攣而導(dǎo)致心肌梗死[2]。另外對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握也十分重要，對(duì)老年急性膽囊炎患者，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病72 h以內(nèi)，一旦超過72 h則建議待急性期過后行擇期手術(shù)治療[3]。

3.2 術(shù)中

在手術(shù)手術(shù)操作過程中，要注意辨清膽囊三角的解剖關(guān)系，正確冷靜處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，注意手術(shù)手法操作輕柔，切不可粗暴解剖、暴力操作。術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽管，以免將膽總管錯(cuò)看成膽囊管切斷，要謹(jǐn)慎鉗夾，避免過度牽拉膽總管。腹腔鏡手術(shù)操作中，對(duì)于腹腔內(nèi)粘連滲出較重，膽囊三角關(guān)系復(fù)雜或者膽囊管、血管存在解剖變異的患者，就要求手術(shù)人員具有熟練的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn)，靈活的手術(shù)應(yīng)變能力，術(shù)中意識(shí)到腹腔鏡手術(shù)不能解決根本問題，要果斷轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以免延誤病情，給患者帶來不必要的痛苦[4-5]。本組即有2例因?yàn)槟懩胰菂^(qū)粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利完成。

3.3 術(shù)后

術(shù)后常規(guī)給予吸氧治療，心電監(jiān)護(hù)并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，觀察并記錄腹腔引流液體的量、性質(zhì)變化；給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，繼續(xù)對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)的治療，心血管疾病及高血壓病患者術(shù)后嚴(yán)格控制輸液的量、鈉鹽的輸注量及滴速等，以減輕心肺負(fù)荷，避免誘發(fā)心功能不全[6-7]；糖尿病術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，以及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

綜上所述，老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，對(duì)合并的慢性內(nèi)科病進(jìn)行全面評(píng)估，有效地治療，術(shù)中操作謹(jǐn)慎，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征，強(qiáng)化術(shù)中、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的意識(shí)，可以得到滿意的療效，減輕了患者開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。雖然腹腔鏡技術(shù)還不能完全替代傳統(tǒng)外科手術(shù)，尤其老年患者特殊的身體機(jī)能情況對(duì)于麻醉、氣腹等的承受情況，但隨著這些技術(shù)的發(fā)展及改進(jìn)，老年患者行腹腔鏡手術(shù)將更加安全，值得進(jìn)一步推廣研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐科.腹腔鏡切除老年急性膽囊炎80例臨床體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（36）：7766-7766.

[2] 陳弘，李立志.腹腔鏡膽囊切除術(shù)二氧化碳?xì)飧箤?duì)于老年病人呼吸系統(tǒng)的影響[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2011，18（5）：377-378.

[3] 陳永兵，吳志宏，巨邦律，等.老年急性結(jié)石性膽囊炎微創(chuàng)治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（8）：132-134.

[4] 姜寶飛，葛恒發(fā)，于仁，等.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16 （9）：691-692.

[5] 王平.顧腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（25）：187-188.

[6] 任勇剛.腹腔鏡下膽管損傷的特點(diǎn)及處理（附12例報(bào)告）[J].青海醫(yī)藥雜志，2011，41（7）：30-31.

[7] 譚洪亮，李永壽，倪玲芬，等.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療[J].青海醫(yī)藥雜志，2011，41（7）：16-17.

（收稿日期：2012-07-19）