[摘要] 目的 探討血液透析護理持續(xù)質量改進（CQI）對帶Cuff中心靜脈留置導管感染的影響。 方法 回顧性分析15例留置雙腔帶Cuff中心靜脈留置導管的患者發(fā)生感染的臨床資料。 結果 可從幾個重點環(huán)節(jié)進行質量改進：消毒液的選擇、皮膚出口換藥、透析前導管處理、透析后封管、患者自我管理、導管感染的處理、持續(xù)質量改進評價。 結論 應用CQI強化環(huán)節(jié)質量控制，導管感染發(fā)生能進一步降低，有更長的使用壽命。

[關鍵詞] 持續(xù)質量改進；Cuff導管；感染

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）20-129-02

導管相關性感染是應用帶Cuff導管作為血管通路的最重要的并發(fā)癥，雖然皮下隧道及Cuff的設計均減低了感染率，但是國內(nèi)外學者研究均表明導管相關的感染是造成拔除導管的最常見的原因[1]。國外文獻報道，導管相關感染的發(fā)生率大多在10%，約30%的帶袖套隧道導管患者在1年內(nèi)會經(jīng)歷導管相關的菌血癥或敗血癥，使用12個月因感染導致的拔管率約50%[2]。筆者應用CQI 進行帶Cuff中心靜脈留置導管患者的護理，對感染的各個環(huán)節(jié)進行評估和分析，提供更合理完善的改進措施，降低導管感染的發(fā)生，延長導管使用壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年7月，筆者所在科室需要血液透析治療行半永久性帶滌綸套雙腔管置入術的患者66例，男48例，女18例，年齡14～82歲，平均（63.5±14.1）歲。導管保留時間最短3個月，最長至筆者發(fā)稿時仍在使用?；颊呷坎捎妹绹┛乒镜腝uinton公司Permcath帶滌綸套雙腔血液透析導管，長度為36 cm或40 cm，均為經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管，應用seiding技術，采用撕脫型擴張導管置入法，皮下隧道導管部分長15 cm，滌綸環(huán)距導管皮膚出口約3～4 cm。

1.2 環(huán)節(jié)質量改進措施

1.2.1 選用碘酊作為消毒液使用

1.2.2 導管皮膚出口換藥 每次透析前常規(guī)消毒導管周圍皮膚，更換無菌敷料，透析時間間隔過長，每周至少更換敷料2次。仔細觀察導管出口及周圍皮膚，如有紅、腫、熱或有膿性分泌物溢出，加強局部換藥，并加用莫匹羅星軟膏涂抹皮膚出口處。留取血標本培養(yǎng)，口服廣譜抗生素，待培養(yǎng)結果出來后再做相應的抗生素調(diào)整，如血培養(yǎng)陽性靜脈使用抗生素2周，同時封管加用抗生素。如2周治療無效時可考慮拔管。

1.2.3 透析前導管處理 常規(guī)嚴格無菌操作，在開始和結束透析處理導管時患者與護士均要戴口罩，禁止與患者交談。每次透析前常規(guī)消毒導管的動靜脈接頭，鋪無菌巾，去除肝素帽，抽出導管內(nèi)肝素和1～2 mL血液，注入首劑肝素量，接上透析管路。處理導管后盡快連接透析管路開始透析，盡量減少導管內(nèi)存在血液不流動的時間[3]。

1.2.4 透析時導管處理 導管口與透析管路接口處用無菌紗布包裹。外層以無菌巾包裹膠布固定在患者衣服上，保持一個相對密閉的無菌區(qū)域，以免患者一轉身無菌巾脫落，接口處暴露在衣服上。

1.2.5 透析后封管操作 透析結束后戴無菌手套，鋪無菌巾，先用5～10 mL生理鹽水沖洗導管，按導管所需肝素毫升數(shù)鹽水封管。導管口用碘酊消毒一遍，去除導管口的血跡，以免形成血痂。更換新肝素帽封口，無菌紗布包裹。導管出口處每周換藥（2～3）次。

1.2.6 自我管理 指導患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持敷料清潔干燥，防止穿刺口感染。透析間期患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。重點指導患者沐浴時將導管體外部分向下放入一次性肛袋，將肛袋粘貼在導管周圍皮膚，防止污染導管出口。

1.2.7 導管感染的處理 患者透析過程中一旦出現(xiàn)寒顫、高熱，立即予以動靜脈端導管內(nèi)液及外周血培養(yǎng)，即刻全身應用廣譜抗生素，并用抗生素/肝素封管?？股?肝素封管液的配制：選用頭孢曲松鈉、氨曲南、頭孢他啶、哌拉西林舒巴坦等其中一種最小劑量劑型，以生理鹽水2～3 mL稀釋后，抽取1 mL與肝素鈉2 mL混合后封管，1周后根據(jù)血培養(yǎng)結果選用敏感抗生素，應用足量抗生素2周；如為真菌感染，透析后氟康唑0.2 g分別通過導管動靜脈端緩慢輸入（動、靜脈端各50 mL，分別持續(xù)30 min）。靜脈輸入完成后以生理鹽水驅凈導管內(nèi)藥液以及血液，以氟康唑4 mL稀釋尿激酶2萬U，動脈端注入1.4 mL、靜脈端注入1.5 mL封管，總療程21天。若患者持續(xù)高熱、伴低血壓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出現(xiàn)遠處轉遷移的并發(fā)癥，均予以拔管。

1.3 持續(xù)質量改進評價

成立質控小組，定期考核護士的規(guī)范化操作，不定期檢查工作質量，提出持續(xù)質量改進建議。每月召開持續(xù)質量改進會議，分析整改措施的實施情況和效果，分析仍存在的問題、末達標的原囚，及時修正目標，制訂新的措施，進行新一輪的持續(xù)質量改進。

2 結果

觀察和記錄到的導管相關感染15例，8例感染表現(xiàn)為血液透析中開始畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，數(shù)小時后癥狀消失或減輕，再次血液透析時再次出現(xiàn)上述癥狀；3例表現(xiàn)為透析間期發(fā)熱但透析時不發(fā)熱；4例表現(xiàn)為導管出口處紅、腫、膿性分泌物。11例導管內(nèi)血液和外周血液培養(yǎng)均陽性，細菌學檢查結果顯示表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌2例，克雷伯菌1例，鮑曼不動桿菌1例，棒狀桿菌1例。經(jīng)抗生素治療痊愈無一例拔管。

3 討論

3.1 消毒液的選擇

作為中效消毒劑的碘伏是以水為溶媒，對皮膚和黏膜沒有太大的刺激，可以直接用到黏膜上消毒而被廣泛的運用。碘酊是以乙醇（酒精）為溶媒，不可以直接用于黏膜表面，還要用酒精脫碘，因此現(xiàn)今使用較少。但它屬于高效消毒劑，在消毒效果上優(yōu)于碘伏。同時碘酊消毒后用酒精脫碘，導管表面看起來潔白，沒有碘伏使用后遺留的棕色。

3.2 抗生素的使用

因尿毒癥患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，尤其是置管患者，在感染預防方面，許多報道認為應用含抗生素的肝素封管對于預防感染有效。但這樣造成了抗生素的濫用，循證醫(yī)學不推薦在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏、常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI、全身用抗菌藥物預防CR-BSI[4]。嚴格無菌操作才是防止感染的關鍵[5]。

3.3 無菌敷料的選擇

應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。盡量保持置管口清潔干燥，由于紗布容易脫落可用敷貼代替紗布包扎。

3.4 重視手衛(wèi)生

國外文獻表明導管相關性感染培養(yǎng)的細菌以葡萄球菌為主。接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生[6]。速干手消毒在使用時，涂抹雙手要確保完全覆蓋所有皮膚，揉搓雙手應直到徹底干燥。由于出口處皮下組織的收縮使得出口處皮膚在包裹導管的同時形成一個喇叭狀內(nèi)陷，易藏污納垢，一旦出口有異物或分泌物干痂未得及時清除或方法不當可導致局部感染，并向隧道蔓延。有研究表明，導管退出的主要原因是導管的感染，導管感染發(fā)生率高低與護理質量密切相關。由于出口處喇叭狀內(nèi)陷較小，一旦有分泌物干痂消毒紗布不易清除，而分泌物干痂必須得到及時有效的清除才能使消毒劑的作用有效發(fā)揮。因此長期血透導管護理中每次都要細致檢查導管出口，嚴格無菌操作，有效皮膚消毒，而出口處無菌紗布敷貼必不可少，可起到屏障隔離作用。手部衛(wèi)生如洗手極為重要，是阻斷醫(yī)護人員經(jīng)操作導致患者之間傳播疾病的關鍵環(huán)節(jié)；在裝卸接頭時要特別注意無菌操作，且動作應快，避免在空氣中暴露過久，因空氣污染而感染[7-8]。

3.5 關注透析間期的發(fā)熱

透析過程中出現(xiàn)不明原因畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，首先考慮導管感染。有3例患者每次透析時體溫正常無不適，但透析間期發(fā)熱，抽取血培養(yǎng)后可明確診斷導管感染。

3.6 過程的持續(xù)改進是重點

持續(xù)質量改進強調(diào)的是在提高質量的同時，重視過程的持續(xù)改進，是一種以追求更好的效果和更高效率為目標的持續(xù)活動。多數(shù)導管感染與缺乏細致的護理有關，嚴格無菌操作和規(guī)范接管技術是控制感染的關鍵。強化各環(huán)節(jié)質量控制從而有效控制導管感染的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] Wilcox TA.Catheter-related blood stream infections[J]. Semin Intervent Radiol，2009，26（2）：139-143.

[2] Rocklin MA， Dwight CA， Callen LJ， et al. Comparison of cuffed tunneled hemodialysis Catheten survival[J].Am J Kidnery Dis， 2001，37（3）：557-563.

[3] 胡軍建，徐建華，任月運，等.帶cuff血液透析導管頸內(nèi)靜脈長期留置臨床分析[J].徐州醫(yī)學院學報，2011，31（12）：809.

[4] Betjes MG.Prevention of Catheter-related blood stream infection in patients on hemodialysis[J].Nat Rev Nephrol， 2011，7（5）：257-265.

[5] 胡必杰，郭燕紅，高光明，等.導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程[M].上海：上?？茖W技術出版社，2010：4-5.

[6] Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters： comparison of two treatment strategies[J].Kidney Int，2000，57：2151-2155.

[7] 賈文祥.醫(yī)學微生物學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：80-81.

[8] 蘇慶玲，李洪，吳紅蘭.長期性留置雙腔導管在血透中的應用及護理體會[J].中華臨床感染病雜志，2011，4（2）：122.

（收稿日期：2012-08-16）