病理醫(yī)生被稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”。病理診斷是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可是,這個(gè)靠一臺(tái)顯微鏡和醫(yī)生的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)支撐、被譽(yù)為“醫(yī)學(xué)的靈魂”的學(xué)科,在中國(guó)單純以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的醫(yī)院里,正面臨嚴(yán)重的危機(jī)
2月20日上午,武警總醫(yī)院乳腺外科正在進(jìn)行一臺(tái)腫瘤切除手術(shù)?;颊?7歲,來(lái)自山東,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)B超診斷已被定為“乳癌”。按照慣例,主刀大夫還是先取出一粒黃豆大小的病變組織,送病理科做診斷。
冷凍、切片……經(jīng)過(guò)一系列快速處理,20多分鐘后,制成的冷凍切片出現(xiàn)在顯微鏡下。年輕的病理醫(yī)生對(duì)著切片左看右看,覺(jué)得既像是癌細(xì)胞,又不大像,一時(shí)難以判斷。
手術(shù)室里,主刀醫(yī)生焦急地等待著病理診斷的報(bào)告。
“紀(jì)主任,您來(lái)看看這個(gè)?!辈±砜浦魅渭o(jì)小龍聞聲過(guò)來(lái),端坐在顯微鏡前,對(duì)著鏡頭看了片刻,頭也不抬地站起身來(lái),輕聲、簡(jiǎn)單地說(shuō)了—句話:“良性,不是癌?!蹦贻p醫(yī)生拿起電話,將這個(gè)結(jié)果通知了手術(shù)室。
“這是外院確診過(guò)的。不是癌?是不是我們?nèi)?biāo)本的位置不合適?”為了慎重起見(jiàn),主刀醫(yī)生再次從病人體內(nèi)取出一小塊病變組織,緊急送往位于病房大樓數(shù)百米以外的病理科。
又過(guò)去了半個(gè)小時(shí),手術(shù)室的電話鈴聲再度響起,“還是良性,不是癌。”“好!”手術(shù)立即繼續(xù)進(jìn)行。由于病理診斷結(jié)果是良性,手術(shù)變得簡(jiǎn)單了,只需切除包塊本身。而這名年輕的女性在術(shù)后醒來(lái)時(shí),對(duì)外科大夫連聲道謝,卻根本就不知道,她的乳腺得以大部分保留,其實(shí)是不在現(xiàn)場(chǎng)的病理醫(yī)生做出的決定。
在病理科,類似的—幕幾乎每天都在上演。紀(jì)小龍已經(jīng)不記得自己多少次將外地病人的“惡性腫瘤”診斷結(jié)果改判為良性,識(shí)別出多少疑難雜癥,而他“看過(guò)”的病人很少會(huì)來(lái)當(dāng)面說(shuō)一聲“謝謝”,大多數(shù)病人見(jiàn)都沒(méi)見(jiàn)過(guò)這位從不露面的大夫。紀(jì)小龍習(xí)慣了在幕后充當(dāng)—名“無(wú)名英雄”,“如果有病人忽然來(lái)謝我,我還有點(diǎn)兒不適應(yīng)呢!”
囊在角落里的“醫(yī)生的醫(yī)生”
病理醫(yī)生被稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”,盡管他們不直接麗對(duì)患者,但卻是病情的最終診斷者。大多數(shù)時(shí)候,病理醫(yī)生的工作就是先將從病人身上取下的病變組織制成切片,放到顯微鏡下看,俗稱“看片子”,然后做出診斷。
紀(jì)小龍“看片子”的地方,是一間不大的會(huì)議室。三臺(tái)顯微鏡在長(zhǎng)條桌上一字?jǐn)[開,他端坐正中,被顯微鏡擋住大半個(gè)臉。身邊助手每遞上一個(gè)玻璃切片,放在顯微鏡下,一旁的電子屏幕就會(huì)顯示出顯微鏡下的內(nèi)容,這樣的裝置是為了讓旁邊的人同時(shí)看到顯微鏡下的視野,在讀片的同時(shí)起到教學(xué)的作用。作為病理科主任,紀(jì)小龍每天需要看幾十個(gè)科室上報(bào)給他復(fù)核的疑難“片子”,以做出最后的定奪。
“不管化驗(yàn)儀器多精密、手段多先進(jìn),病理醫(yī)生的作用仍是無(wú)法替代的”。紀(jì)小龍說(shuō),像B超、CT、核磁共振這些影像學(xué)檢查手段,它們的診斷結(jié)果只屬于定位性質(zhì),只有病理檢查是定性的,是炎癥還是腫瘤、是良性還是惡性,都依靠病理檢查來(lái)確定。因此,病理診斷被稱作疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
但是,很多人并不了解病理學(xué)這個(gè)專業(yè),病理醫(yī)生向別人介紹自己的工作,對(duì)方常常誤以為他們是“搞化驗(yàn)的”。“無(wú)論是驗(yàn)血還是做cT,只需按流程取樣、操作儀器,結(jié)果就出來(lái)了,而我們的設(shè)備就是一臺(tái)顯微鏡,檢查結(jié)果靠的是個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)積累,完全是個(gè)腦力活兒?!卑不帐∧车丶?jí)市人民醫(yī)院病理科醫(yī)生李殿煒說(shuō)。
李殿煒很羨慕國(guó)外的同行。他記得,大約10年前當(dāng)日劇風(fēng)靡的時(shí)候,有一部醫(yī)學(xué)題材的劇作《白色巨塔》尤為流行。劇中有一位外表冷酷的病理科主任大河內(nèi)。地位尊貴,富有權(quán)威,就連醫(yī)院里的外科第一教授都懼讓他三分。大河內(nèi)教授的禮遇,是很多發(fā)達(dá)國(guó)家病理醫(yī)生的真實(shí)寫照。
在國(guó)外,病理科是與外科、內(nèi)科同等重要的臨床科室。美國(guó)還有融病理和檢驗(yàn)為一體的大病理中心,獨(dú)立于醫(yī)院之外運(yùn)行。但在中國(guó)的很多醫(yī)院,病理科卻被弱化為“輔助科室”。
即便在北京這樣的大城市,病理科也照樣不受待見(jiàn),連北京協(xié)和醫(yī)院也曾長(zhǎng)期不設(shè)病理科。武警總醫(yī)院的病理科位于醫(yī)院西南角一個(gè)僻靜的小樓里。紀(jì)小龍打趣地說(shuō),“你瞧我們這個(gè)‘角落科室’是名副其實(shí)吧?”
被動(dòng)搖的“醫(yī)學(xué)之本”
“如果再不重視對(duì)病理科的建設(shè),僅靠吃‘老本’,病理科絕對(duì)要陷入危險(xiǎn)的境地?!北本﹨f(xié)和醫(yī)院病理科教授、工程院院士劉彤華對(duì)國(guó)內(nèi)病理科現(xiàn)狀心存憂慮。
2009年,衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》規(guī)定,病理醫(yī)師按照每100張病床l~2人配備。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn),武警總院有1300多張床位,應(yīng)至少配備13名病理醫(yī)生,但實(shí)際上,紀(jì)小龍的科室里只有四五名醫(yī)生。
在基層,病理科甚至在醫(yī)院里絕跡。在名醫(yī)華佗的故鄉(xiāng)安徽省毫州市,全市只有一家醫(yī)院有病理科,這個(gè)病理科也只有1名病理醫(yī)生。
有數(shù)據(jù)顯示,目前全國(guó)病理醫(yī)生不足2萬(wàn)人,全國(guó)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位已將近500萬(wàn)張。即使按每百?gòu)埓参慌鋫?名病理醫(yī)師來(lái)計(jì)算,國(guó)內(nèi)病理醫(yī)生的缺口也有將近3萬(wàn)人。
由于病理科技術(shù)水平普遍薄弱,導(dǎo)致基層醫(yī)院對(duì)疑難病例有較高的誤診率,患者或者家屬帶著病理切片奔走于大城市、大醫(yī)院,通過(guò)各種途徑尋求會(huì)診讀片的情形并不少見(jiàn)。
病理醫(yī)生的緊缺,首先緣于醫(yī)學(xué)院沒(méi)有臨床病理學(xué)這個(gè)專業(yè)。安徽醫(yī)科大學(xué)病理教研室主任孟剛說(shuō),在醫(yī)學(xué)院,只在碩士階段才有基礎(chǔ)病理學(xué)方向,而且是面向科研的,并不完全等同于臨床病理學(xué)。醫(yī)院里的病理醫(yī)生實(shí)際都是來(lái)自臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生,很多人并非心甘情愿從事病理專業(yè),而是為了就業(yè)才勉強(qiáng)為之。因此,他建議教育部應(yīng)當(dāng)在“臨床醫(yī)學(xué)”的一級(jí)學(xué)科之下增設(shè)“臨床病理學(xué)”二級(jí)專業(yè)。
而相比其他科醫(yī)生,病理醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程是漫長(zhǎng)而枯燥的。“就是天天對(duì)著顯微鏡看片子?!奔o(jì)小龍說(shuō),“需要認(rèn)真閱看1萬(wàn)例以上切片,才能發(fā)初步的病理報(bào)告;經(jīng)手3萬(wàn)例以上,才能復(fù)查下級(jí)醫(yī)生的報(bào)告;經(jīng)手5萬(wàn)例以上,才能解決疑難診斷?!?/p>
他接著算賬,“如果一個(gè)病理醫(yī)生一天能看10例切片,并且每一個(gè)工作日都不偷懶,那么,他一年可以看2510例,要完成1萬(wàn)例的入門目標(biāo),他需要看近4年;要完成5萬(wàn)例的高級(jí)目標(biāo),他需要無(wú)怨無(wú)悔地看上近20年?!?/p>
因此,病理醫(yī)生的培養(yǎng),需要長(zhǎng)時(shí)間的累積與多年從業(yè)經(jīng)歷的沉淀?!凹幢闶且呀?jīng)熬了十幾年的病理醫(yī)生,有時(shí)還會(huì)對(duì)簽發(fā)的病理報(bào)告心存疑問(wèn)。”有著60多年病理學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)的劉彤華,如今依然堅(jiān)持每天看病理片。
長(zhǎng)期投入精力與心血,卻不能帶來(lái)同等程度的物質(zhì)回報(bào)——當(dāng)病理醫(yī)生不掙錢,是病理科日益萎縮的真正根源。劉彤華就自嘲自己只是個(gè)“普通院士、不值錢”,“從組織取出到發(fā)報(bào)告,病理科的7道工序沒(méi)有變過(guò)。但是,1998年我們看一個(gè)片子的收費(fèi)就是40塊錢,到現(xiàn)在還是40元?!?/p>
與此同時(shí),隨著檢驗(yàn)、影像設(shè)備不斷推陳出新,其他科室的收費(fèi)卻在節(jié)節(jié)攀升。做一次核磁共振的價(jià)格高達(dá)1000塊錢。而病理診斷主要還是靠半自動(dòng)的制片和顯微鏡下閱片?!安±頇z查收費(fèi)遠(yuǎn)低于其他醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi),這完全不能反映病理診斷的技術(shù)含金量?!奔o(jì)小龍說(shuō)。
作為醫(yī)院的清水衙門,病理科既不能給醫(yī)院創(chuàng)收,也不能給醫(yī)生自己帶來(lái)灰色收入。一個(gè)病理科一年的收人大約只占醫(yī)院總收入的不到1%,因此,很多醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)力來(lái)發(fā)展病理科。李殿煒說(shuō),“病理醫(yī)生既不直接面對(duì)病人,也用不到什么高級(jí)設(shè)備,因此灰色收入與我們無(wú)緣,只拿醫(yī)院的平均獎(jiǎng)金,與其他科醫(yī)生相比,實(shí)際收^,簡(jiǎn)直是天壤之別?!?/p>
根據(jù)孟剛的計(jì)算,“在合肥,一個(gè)外科醫(yī)生工作不用10年,就能全款買下一套商品房;而一個(gè)病理醫(yī)生工作10年攢下來(lái)的收入,恐怕只夠付一套房子的首付?!?/p>
病理醫(yī)生不掙錢,也直接影響到醫(yī)學(xué)院學(xué)生的就業(yè)選擇。畢業(yè)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生大多都不愿意干病理科,即使干了,工作幾年后也都另尋別路。去年,孟剛所在的科室招了11名臨床病理學(xué)方向的研究生,其中只有1人是自愿報(bào)考本專業(yè)的,其余的都是“調(diào)劑生”。
德國(guó)病理學(xué)家魯?shù)婪颉の籂枃[稱病理學(xué)為“醫(yī)學(xué)的靈魂”;英國(guó)著名醫(yī)學(xué)家威廉-奧斯勒說(shuō),“病理為醫(yī)學(xué)之本”;鐘南山院士為《中華病理學(xué)雜志》的題詞是,“臨床病理水平是衡量國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志”。可是孟剛覺(jué)得,如果現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端不能克服,中國(guó)的醫(yī)院都是單純以經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo),那么,病理科還將繼續(xù)萎縮下去。