邵竹君,姚建軍,曹春艷

鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌，是源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的惡性腫瘤，具有侵襲性，其發(fā)生率位居表皮惡性腫瘤第二位。該病多發(fā)生于老年人，男性多于女性，好發(fā)于頭皮、面、頸和手背等暴露部位[1]。2010年8月～2011年7月我科共收治經(jīng)病理確診的鱗癌患者34例，行手術(shù)擴(kuò)大切除及局部皮瓣轉(zhuǎn)移或全厚游離皮片移植修復(fù)術(shù)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，皮瓣及移植皮片均成活，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組34例鱗癌患者，其中男性20例，女性14例；年齡45～88歲，平均63.4歲；其中頭面部16例，四肢11例，軀干部4例，全身多發(fā)3例；面積約為1.0cm×0.8cm～11cm×8cm。創(chuàng)面均有滲出液及惡臭，伴有疼痛。其中日光性角化、銀屑病、濕疹等致癌變27例，燙傷瘢痕及各種外傷創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間潰瘍致癌變7例。

1.2手術(shù)方法：在基礎(chǔ)麻醉+局麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下行鱗癌擴(kuò)大切除，沿腫瘤邊緣向外擴(kuò)大1～2cm，亞甲藍(lán)標(biāo)記劃線(xiàn)后進(jìn)行擴(kuò)大切除，徹底止血后給予慶大霉素+生理鹽水沖洗殘余積血、積液以及細(xì)胞組織等，根據(jù)皮損范圍選擇皮瓣修復(fù)（9例）或全厚游離皮片移植（25例），術(shù)后加壓包扎。

2結(jié)果

通過(guò)術(shù)前宣教，34例患者均不同程度的改善了恐懼心理；術(shù)后有4例出現(xiàn)部分皮片壞死，行換藥處理后，創(chuàng)面全部愈合良好；其余患者皮片均成活，所有患者滿(mǎn)意出院。

3護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1心理護(hù)理：本組34例患者中有12例患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，患者大多來(lái)自農(nóng)村（或老年患者），不能迅速或準(zhǔn)確的理解語(yǔ)言信息，認(rèn)為皮膚疾病只需簡(jiǎn)單切除縫合即可，針對(duì)此類(lèi)患者，護(hù)理人員放慢語(yǔ)速重復(fù)表達(dá)，必要時(shí)使用表情、動(dòng)作等非語(yǔ)言交流形式[2]詳細(xì)介紹手術(shù)特點(diǎn)。20例患者有不同程度的恐懼心理，表現(xiàn)為食欲下降、焦慮、擔(dān)心手術(shù)是否成功，失去生活樂(lè)趣以及信心等，針對(duì)此心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與患者溝通，突出介紹療效顯著的成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高心理抗病能力，盡管如此，還有1例女患者仍有恐懼心理，護(hù)理人員在加強(qiáng)對(duì)其心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，動(dòng)員同類(lèi)疾病病友共同安慰患者；術(shù)前一日安排主刀醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士到患者病房共同對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。另外2例患者（1例45歲、1例52歲）對(duì)術(shù)后形象外觀有顧慮，護(hù)理人員著重向患者介紹皮瓣或植皮的具體方法，告知患者進(jìn)行皮瓣修復(fù)不會(huì)改變皮膚顏色，與周?chē)つw無(wú)明顯差異，基本不影響美觀，如果對(duì)瘢痕有美容要求，術(shù)后半年可以針對(duì)瘢痕進(jìn)行進(jìn)一步改善，還拿一些曾經(jīng)手術(shù)的圖片向患者宣傳成功病例。所有例患者經(jīng)過(guò)心理干預(yù)后，均克服了心理障礙，如期手術(shù)（見(jiàn)表1）。

3.1.2皮膚準(zhǔn)備：準(zhǔn)備范圍包括手術(shù)切口周?chē)?0cm，術(shù)前一周，皮損部位有潰爛者，采用1:8000高錳酸鉀溶液擦洗或濕敷創(chuàng)面，手、足、外陰等部位可以直接采用浸泡方式，再用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，每日2次；頭部手術(shù)術(shù)前3天用0.5%碘伏洗頭；眼部手術(shù)前2天滴抗生素（氯霉素等）眼藥水；鼻部手術(shù)術(shù)前2天可用抗生素滴鼻液滴鼻，術(shù)前一天剪除鼻毛[3]。另外術(shù)前一天根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)備皮、洗澡、修剪指甲、男性患者剃胡須。

3.1.3適應(yīng)性訓(xùn)練：四肢和軀干部位手術(shù)者，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后肢體制動(dòng)后的體位、功能位變化的訓(xùn)練；背部手術(shù)者，術(shù)前進(jìn)行俯臥訓(xùn)練，提高術(shù)后體位耐受力；對(duì)術(shù)后不能下床患者，指導(dǎo)其如何在床上正確使用坐便器。

3.1.4其他：有吸煙史的14例患者，護(hù)理人員對(duì)其著重進(jìn)行健康宣教，告知香煙中含尼古丁可致血管收縮，影響皮瓣或皮片的成活；同時(shí)告誡患者家屬及來(lái)訪(fǎng)者，禁止在病房?jī)?nèi)吸煙，14例患者至出院均未吸煙；另有1例患者為背部大面積燒傷瘢痕破潰致惡變，疼痛明顯，入院期間睡眠欠佳，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在睡前可聽(tīng)一些輕音樂(lè)，枕頭高度適中，術(shù)前一晚給予舒樂(lè)安定片劑2mg口服，助其入睡。

3.2術(shù)中護(hù)理：①巡回護(hù)士：手術(shù)間內(nèi)配備音樂(lè)播放設(shè)備，播放舒緩的音樂(lè)使患者放松心情；根據(jù)患者不同手術(shù)部位安置不同手術(shù)體位，并用軟墊保護(hù)隆突處，以防壓瘡；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化以及出血狀況，并保持呼吸道通暢；②洗手護(hù)士：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，遵循腫瘤區(qū)和供皮區(qū)器械分開(kāi)，以免發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1常規(guī)護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧；室內(nèi)溫度保持在25℃～28℃，濕度保持在50%～60%，給予局部保暖。

3.3.2體位：16例行顏面部手術(shù)者術(shù)后24h可將床頭抬高20°～30°，以減少面部的腫脹，并告知其少說(shuō)話(huà)，避免做咀嚼的動(dòng)作，以防吻合口裂開(kāi)，影響手術(shù)的效果；其中5例患者傷口在眼周附近，術(shù)后傷口包扎后造成視物受限，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，及時(shí)幫助患者完成生活所需。四肢患者可將供肢抬高15°～30°，減輕局部腫脹；軀干部位者，告知其植皮區(qū)不能受壓，應(yīng)保證局部良好的血液循環(huán)，利于皮片成活。對(duì)3例多發(fā)性鱗癌的患者，盡量為患者選擇合適的體位，不要直接壓迫手術(shù)傷口，必要時(shí)在受壓部位墊軟墊，定時(shí)協(xié)助其翻身。

3.3.3傷口的觀察和護(hù)理：皮瓣或游離皮片的成活是手術(shù)成功的關(guān)鍵。血液循環(huán)危象是皮瓣成形術(shù)后常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在72h內(nèi)[4]。除常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染外，還要保持傷口清潔干燥，如傷口出現(xiàn)出血或滲液，應(yīng)及時(shí)更換敷料；密切觀察皮瓣的顏色、溫度、皮紋、質(zhì)地等，如果皮瓣顏色轉(zhuǎn)為青紫色或蒼白色，均提示皮瓣的循環(huán)受到障礙，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，采取相應(yīng)的處理。皮片的護(hù)理：主要觀察傷口加壓包扎后周?chē)つw有無(wú)滲血、滲液、異味等情況，告訴患者不要用手觸摸創(chuàng)面，減少皮片的移動(dòng)，以利于皮片存活。本組患者有4例在拆線(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)皮片出現(xiàn)水泡、血腫、表皮糜爛壞死，其中3例給予及時(shí)隔日換藥處理，在泡面最低點(diǎn)消毒后用一次性無(wú)菌注射器抽干泡液，表面覆蓋無(wú)菌紗布；針對(duì)糜爛的表皮，先用生理鹽水紗布濕敷10min，再用3%雙氧水清洗創(chuàng)面后修剪壞死組織后給予慶大霉素+生理鹽水沖洗，0.1%雷夫奴爾溶液濕敷15min，最后用油紗覆蓋創(chuàng)面，防止表皮干結(jié)、破潰，三次換藥后患者皮片逐漸消腫，愈合良好。

3.3.4 飲食護(hù)理：手術(shù)部位在唇周的患者，術(shù)后給予患者流質(zhì)飲食，72h后可給予半流質(zhì)飲食，囑其盡量使用吸管吸食，以免污染傷口，用餐完畢后及時(shí)協(xié)助其清潔口腔，被污染的傷口及時(shí)換藥，保持傷口清潔干燥；其余顏面部手術(shù)患者，囑其術(shù)后盡量食用軟爛、易咀嚼的食物，禁食生硬的食物，避免劇烈的咀嚼以防傷口裂開(kāi)、皮片移位等情況；其他部位手術(shù)患者術(shù)后給予高蛋白、高維生素、適量脂肪、易消化的飲食，保證充足熱量以利于傷口恢復(fù)，禁食過(guò)燙或刺激性強(qiáng)的飲食，以免影響傷口愈合。

3.3.5出院指導(dǎo)：告知患者保持術(shù)區(qū)清潔，勿用力搔抓手術(shù)部位；指導(dǎo)患者出院后局部可按摩、熱敷，以促進(jìn)瘢痕軟化改善外觀；部分患者遵醫(yī)囑行放療，防止病變復(fù)發(fā)；門(mén)診定期復(fù)診。

4小結(jié)

手術(shù)擴(kuò)大切除是皮膚鱗癌的首選治療方法，切除后皮膚張力過(guò)大無(wú)法直接縫合，需利用周?chē)つw游離皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面完成皮膚縫合；如果切除范圍過(guò)大，還需要取身體其他部位相似顏色的全厚皮片進(jìn)行皮膚移植。34例皮膚鱗癌患者手術(shù)前后出現(xiàn)了不同心理反應(yīng)，給予生物、心理、生理上的幫助和支持，使其從被動(dòng)接受治療至積極配合及參與治療，而術(shù)后皮瓣與皮片的成活不僅需要醫(yī)師精湛的技術(shù)，還需要護(hù)理人員密切觀察生命體征及病情變化，尤其是傷口變化，及時(shí)給予對(duì)癥治療及護(hù)理健康指導(dǎo)，避免并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者負(fù)擔(dān)，確保皮瓣或皮片的成活，提高患者生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙辨.《臨床皮膚病學(xué)》[M].第三版，南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1135.

[2]牛 瑛,苗海勤.老年皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者圍手術(shù)期護(hù)理[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007:24 (3):375.

[3]方 方,張國(guó)成.《協(xié)和皮膚外科學(xué)》[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：17.

[4]葉為民,張志愿，竺涵光.口腔頜面部游離組織瓣危象的觀察和處理：附44例報(bào)告[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2004,13（2）：91-92.

[收稿日期]2011-09-14 [修回日期]2011-11-01

編輯/賀艷梅