薛峰 吳軍成 劉萌萌 孫良 欒保華 霍然

爆炸傷指由于爆炸形成的人體損傷，分化學(xué)性爆炸和物理性爆炸兩類。最近筆者利用負(fù)壓封閉引流手術(shù)（vaccum sealing drainage,VSD）成功治療小兒鞭炮爆炸傷患者1例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：患兒，男，8歲，因“雙大腿、陰莖鞭炮炸傷10h”入院。查體：雙大腿內(nèi)側(cè)可見大小20cm×15cm多角不規(guī)則炸傷創(chuàng)面，創(chuàng)緣表面皮膚全層缺失，上浮大量異物及壞死組織，肌肉外露，右股內(nèi)側(cè)肌、長收肌、股薄肌及縫匠肌斷裂，肌肉呈暗紅色，表面輕微滲血，鉗夾無收縮。股神經(jīng)分支、股靜脈屬支暴露（如圖1～3）。

1.2治療過程：入院當(dāng)日在做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，隨即給予雙大腿清創(chuàng)、異體皮覆蓋、VSD治療，術(shù)中將壞死組織盡量清除，保留有活力肌肉及神經(jīng)，結(jié)扎外漏血管，縫合邊緣部分創(chuàng)面，外露創(chuàng)面用異體皮覆蓋，同時在異體皮上打洞，促進引流，其外覆蓋VSD，最外層用生物半透膜覆蓋（如圖4），術(shù)后給予對癥及強化支持治療，患兒一般情況好轉(zhuǎn)。于術(shù)后第7天打開VSD及異體皮，見其內(nèi)有大量膿性分泌物，將創(chuàng)面清理后第2次放VSD，負(fù)壓吸引8天后打開見創(chuàng)面分泌物明顯減少，清理后第3次放置VSD，10天后打開見創(chuàng)面肉芽生長良好（如圖5），隨給予郵票植皮，創(chuàng)面被全部封閉，患兒痊愈出院，總住院時間32天，家屬非常滿意，術(shù)后2個月復(fù)查患兒除大腿部分內(nèi)收功能減弱外，其余功能良好（如圖6）。

2討論

我國自古即有燃放鞭炮慶祝佳節(jié)的習(xí)俗，加之目前鞭炮生產(chǎn)廠家違規(guī)生產(chǎn)，炸傷事故屢有發(fā)生。鞭炮爆炸傷程度重、范圍廣泛，且有方向性，兼有高溫、鈍器或銳器損傷的特點。爆炸后瞬間可產(chǎn)生高達(dá)2000℃高溫和每平方厘米數(shù)萬公斤的高壓，給機體造成巨大破壞，且離爆炸中心愈近，爆炸傷也愈重。損傷多分布于朝向爆炸中心的身體一側(cè)，創(chuàng)口周圍常有燒傷，并可伴嚴(yán)重的骨質(zhì)和內(nèi)臟損傷。本例患兒符合上述特點，鞭炮于其大腿內(nèi)側(cè)引爆，造成雙大腿內(nèi)側(cè)主要損傷，身體其余部位受傷較輕，經(jīng)入院后仔細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)有顱腦及內(nèi)臟損傷。此類損傷傳統(tǒng)治療方法是反復(fù)清創(chuàng)等待肉芽緩慢生長，最后植皮封閉創(chuàng)面?；純涸馐芡纯啻?，創(chuàng)面感染時間長，如清創(chuàng)不徹底還會有死腔形成，導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈，因而住院時間長，花費高。20世紀(jì)90年代德國Fleischman博士發(fā)明了負(fù)壓封閉引流技術(shù)，因其良好的促進創(chuàng)面愈合的療效，而得以在臨床廣泛應(yīng)用。目前所應(yīng)用VSD為其內(nèi)含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，其主要機理為封閉使作為引流動力的高壓得以維持，引流區(qū)與外界隔絕，防止污染和創(chuàng)面感染，并持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌，從而使引流區(qū)達(dá)到“零聚集”，持續(xù)的負(fù)壓也增加了創(chuàng)面的血供，明顯改善微循環(huán)并促進血管新生，調(diào)節(jié)多種影響創(chuàng)面愈合細(xì)胞因子，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合，從而縮短了整個治療過程。目前廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性傷口、深部組織及竇道、各類慢性感染、燒傷和放射性創(chuàng)面 及婦科難愈傷口的治療。本例患兒應(yīng)用負(fù)壓吸引3次后，創(chuàng)面肉芽生長良好，無感染及分泌物，最后植皮封閉創(chuàng)面，總治療周期短，花費較低，成本效益明顯?；純簩φ麄€治療過程無恐懼感，非常配合每一次治療，未對其以后的成長造成明顯不良的心理影響。本技術(shù)在爆炸傷的應(yīng)用方面目前報道不多，該病例的成功救治給今后類似患者的治療提供一種更為捷徑的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。另外，患者術(shù)后第7天創(chuàng)面出現(xiàn)大量膿性分泌物，考慮與患者因從外地轉(zhuǎn)入，清創(chuàng)時間延遲，以及首次清創(chuàng)后用異體皮覆蓋有關(guān)，異體皮雖然對創(chuàng)面有良好的覆蓋，但也降低了VSD的效果，阻礙了創(chuàng)面分泌物的吸出，建議讀者在類似的病例中謹(jǐn)慎使用。

[參考文獻]

[1]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492．

[2]Antony S,Terrazas S.A retrospective study：clinical experience using Vacuum-assisted closure in the treatment of wounds[J].J NatlMed Assoc,2004,96(8):1073-1077．

[3]Venturi ML,Attinger CE,Mesbahi AN,et al.Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure(VAC)Device：a review[J].Am J Clin Dermatol,2005,6(3):185-194．

[4]Dalton SJ,Whiting CV,Bailey JR,et al.Mechanisms of chronic skin ulceration linking latcrate，transforming growth factor-beta．vascular endothelial growth factor，collagen remodeling，collagen stability,and defective angiogenesis[J].J Invest Dermatol,2007,127(4):958-968．

[5]Sarsam SE,Elliott JP,Lam GK.Management of wound complications from cesarean delivery [J].Obstet Gynecol Surv,2005,60(7):462-473．

[6]DeFmnzo AJ,Aragenta LC,Marks MW,et al.The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone[J].Piast Recoustr Surg,2001,108(5):1184-1191．

[7]黃顯凱,姚元章,王 韜,等.負(fù)壓封閉引流在嚴(yán)重多發(fā)傷創(chuàng)面治療中的作用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(5):437-439．

[8]Siegel HJ,Long JL,Wastson KM,et a1.Vacuum-assisted closure for radiation-associated wound complicatious[J].J Surg Oncol,2007,96(7):575-582．

[收稿日期]2011-08-15 [修回日期]2011-10-24

編輯/何志斌