林孟盈,胡倩婷

老年性血管瘤（senile angioma）是最常見(jiàn)的一種獲得性良性血管瘤，好發(fā)于30歲以后，部分出現(xiàn)在青春期或大于60歲的老年人。病因不明，可能與內(nèi)分泌改變有關(guān)。皮疹早期為針尖至針頭大瘀點(diǎn)，后逐漸發(fā)展成鮮紅色、圓頂狀或息肉樣丘疹，多分布在軀干及上肢，數(shù)量隨年齡增加而增多 [1]。以往，主要靠臨床醫(yī)師主觀(guān)判斷，隨著皮膚鏡深入的研究和廣泛應(yīng)用，皮膚鏡能對(duì)其提供有效且客觀(guān)的診斷[2]。老年性血管瘤平時(shí)無(wú)癥狀，外傷時(shí)可能出血，患者常因影響美觀(guān)而就診,主要的治療方式為電燒、冷凍及激光等。以往治療方法很多，但治療時(shí)會(huì)有疼痛、傷口恢復(fù)期、凹陷性瘢痕、色素沉著、色素脫失等不良反應(yīng)發(fā)生[1,3]。2011年1月～2011年9月，筆者科室采用595nm脈沖染料激光治療老年性血管瘤52例（共156處），采用隨機(jī)、單盲對(duì)照，將患者分為三組不同能量或光斑，比較其臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料和方法

1.1 一般資料：老年性血管瘤患者52例，均為我院職工，其中男25例，女27例，年齡22～48歲，平均為33.38歲，病程1～10年。每例患者隨機(jī)于軀干或上肢部位取三處皮損，共156處，選擇皮損大小直徑約1mm，且高出皮面，既往未接受其他治療者。

1.2 儀器及治療參數(shù)：Vbeam 激光儀（美國(guó) Candela）,波長(zhǎng)595nm，頻率1.5Hz，脈寬均選擇1.5ms，動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)(DCD)均選擇：噴射40ms，間隔20ms。其余參數(shù)分別為，第一組：光斑直徑3mm，能量12J/cm2；第二組：光斑直徑5mm，能量12J/cm2；第三組：光斑直徑3mm，能量15J/cm2。

1.3 治療方法：將三處皮損隨機(jī)分為上述三組參數(shù)進(jìn)行治療。治療前以清水清潔皮損并照相，每處治療時(shí)均擊發(fā)一次，治療后10min、第2天、3天、5天、1周、2周、3周、1月、2月、3月，進(jìn)行記錄及拍照。

1.4 療效評(píng)價(jià)：隨訪(fǎng)1周、2周、3周、1月、2月、3月時(shí)判斷療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：皮損消退＞90%；顯效：60%＜皮損消退≤90%；好轉(zhuǎn)：30%＜皮損消退≤60%；無(wú)效：皮損消退≤30%。以基本痊愈、顯效兩項(xiàng)累計(jì)占總例數(shù)的百分比計(jì)算有效率。

1.5 顏色：治療后即刻及每次隨訪(fǎng)時(shí)，以視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analog Scale，VAS)記錄顏色變化，分別為0（膚色），5（紅色），8（紫色），10（黑色）。

1.6 不良反應(yīng)：治療后及每次隨訪(fǎng)時(shí)記錄不良反應(yīng)，包括：疼痛、水腫性紅斑、瘀斑、萎縮性瘢痕、潰瘍、水皰、感染等出現(xiàn)和消退的時(shí)間、嚴(yán)重度及轉(zhuǎn)歸。嚴(yán)重度分1～3級(jí)：1為完全沒(méi)有；2為雖有不良反應(yīng)但程度較輕，無(wú)需處理；3為有不良反應(yīng)程度較重，需要處理。疼痛加以VAS記錄，從 0（無(wú)痛）到10（劇痛）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0。療效評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，顏色變化采用重復(fù)檢驗(yàn)方差分析，不良反應(yīng)比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：第一、二組，在第1、2周隨訪(fǎng)時(shí)療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,第二組優(yōu)于第一組。第3周及其以后的隨訪(fǎng)時(shí)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第一、三組，在各時(shí)間點(diǎn)隨訪(fǎng)時(shí)療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組療效相同；第一組及第三組，在第2周及其以后的隨訪(fǎng)時(shí)有效率達(dá)100%；第二組，在第1周及其以后的隨訪(fǎng)時(shí)有效率達(dá)100%（見(jiàn)表1）。治療前后典型皮損照片見(jiàn)圖1～3。

第一、三組治療，在第1周內(nèi)皮膚顏色均為紫色至黑色，第2周隨訪(fǎng)時(shí)顏色接近膚色，第3周后隨訪(fǎng)時(shí)均為膚色，往后隨訪(fǎng)時(shí)顏色均無(wú)改變；第二組，從治療即刻起至第3天隨訪(fǎng)時(shí)，顏色偏紅色，第5天時(shí)紅色明顯轉(zhuǎn)淡，第1周時(shí)顏色接近膚色，第2周后隨訪(fǎng)時(shí)均為膚色，往后隨訪(fǎng)時(shí)顏色均無(wú)改變。從治療即刻起至第1周隨訪(fǎng)時(shí)，第一、二組的皮膚顏色差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第2周以后兩組皮膚顏色的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第一、三組的皮膚顏色差別在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(圖4)。

2.2 不良反應(yīng)：第一組疼痛（嚴(yán)重性）平均等級(jí)為1.04，第二組為2.00,第三組為1.06, 以VAS記錄，三組平均分別為0.04,1.37，0.06。第一、二組之間及第一、三組之間的疼痛結(jié)果無(wú)相互干擾作用（P＞0.05）。第一、三組均無(wú)水腫性紅斑及瘀斑。第二組治療后均立即出現(xiàn)水腫性紅斑，第2天消退；第2天均出現(xiàn)瘀斑，平均7天消退。第一、二組疼痛、水腫性紅斑以及瘀斑的差異性比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第一、三組疼痛差異性比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第二組的疼痛、水腫性紅斑以及瘀斑程度較輕，無(wú)需處理。

3 討論

皮膚鏡下老年性血管瘤為多發(fā)的、邊界清楚的、紅色至紅藍(lán)色或藍(lán)黑色至栗色、圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)（名為lacunae）。在同一個(gè)血管瘤內(nèi)Lacunae的大小及顏色可不一致、排列聚集或松散。當(dāng)血管瘤累及比較深層的血管，Lacunae會(huì)出現(xiàn)在藍(lán)紅色的背景上[2]。本組患者均通過(guò)皮膚鏡確診。

氧合血紅蛋白（HbO2）是激光治療血管性疾病的靶基團(tuán)，激光能量被HbO2吸收后轉(zhuǎn)換為熱能，熱能從紅細(xì)胞內(nèi)的HbO2傳到血管壁，導(dǎo)致紅細(xì)胞凝固和血管壁封閉。HbO2主要吸收峰值為418nm（最高）、542nm、577nm，595nmPDL在不影響血管選擇性的狀況下，能穿透更深的真皮層內(nèi)。595nmPDL治療微靜脈畸形療效較585nmPDL好，對(duì)病灶的清除率更高[4]。理想狀態(tài)下，脈寬（Tp）應(yīng)等于熱弛豫時(shí)間（Td），如果Tp＞Td會(huì)減少組織特異性，導(dǎo)致周?chē)M織的熱損傷，如果Tp＜Td會(huì)引起血管內(nèi)溫度急劇升高，組織內(nèi)水分爆炸性氣化或光聲傳導(dǎo)，導(dǎo)致血管破裂，依據(jù)計(jì)算公式[5]及老年性血管瘤的管壁直徑50μm[6]，計(jì)算結(jié)果Td=1.12ms，結(jié)合儀器的功能，治療老年性血管瘤脈寬最恰當(dāng)?shù)倪x擇為1.5ms。Collyer等[3]采用585nmPDL能量5J/cm2，脈寬10ms，光斑直徑10mm，治療老年性血管瘤15例，治療后3個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)585nmPDL的療效較KTP及電燒好，且治療疼痛最不明顯。激光穿透較深時(shí)到達(dá)靶組織的能量也隨之減少，595nmPDL需增加20%～50%的能量才能與585nm PDL的能量相等[4]。Collyer 等[3]使用DCD噴射30ms、間隔20ms，考慮到本研究能量增加，故延長(zhǎng)噴射時(shí)間，噴射40ms、間隔20ms。Sivarajan 等[7]治療微靜脈畸形發(fā)現(xiàn)，7mm光斑與5mm光斑相比，能到達(dá)較深的血管，但療效無(wú)差異。Aghassi 等[6]運(yùn)用皮膚CT(confocal reflectance microscope)觀(guān)察585nmPDL（光斑直徑5mm，能量5J/cm2）治療1mm的老年性血管瘤，臨床上觀(guān)察到病灶周?chē)霈F(xiàn)瘀斑，皮膚CT觀(guān)察下血管周?chē)M織沒(méi)有任何改變，推測(cè)瘀斑是血管破裂出血引起，在治療數(shù)分鐘內(nèi)，血管內(nèi)可見(jiàn)與原來(lái)血管形狀一致的無(wú)定形條索狀折射物質(zhì)，這種物質(zhì)是由凝固的紅細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞形成；2周后，皮損中央表皮壞死，黑色間隙中央有較小的正常組織；3周后，正常的表皮及真皮組織完全取代原來(lái)的皮損。

本研究中第一組及第二組光斑大小分別為3mm及5mm，而其他參數(shù)均一致（以下稱(chēng)3mm光斑組和5mm光斑組）。5mm光斑組在第1周時(shí)有效率達(dá)100%；3mm光斑組在第1周時(shí)有效率僅為5.8%，兩組在第2周有效率相等，均達(dá)100%。第1、2周5mm光斑組的療效較3mm光斑組好；第3周以后隨訪(fǎng)時(shí)兩者療效相等。與Sivarajan 等[7]的結(jié)論相似，隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組療效相同。Aghassi 等[6]及本研究結(jié)果指出，3mm與5mm光斑治療老年性血管瘤的主要機(jī)理可能不同，5mm光斑組均有瘀斑出現(xiàn)，瘀斑完全消退后均未見(jiàn)殘留血管瘤，提示主要以直接導(dǎo)致血管破裂出血，炎癥細(xì)胞吞噬壞死的細(xì)胞為主；3mm光斑組有結(jié)痂期，隨訪(fǎng)第2周時(shí)多數(shù)患者處結(jié)痂已脫落，第3周時(shí)所有患者痂皮完全脫落，機(jī)理是以凝固的紅細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞引起局部血管阻塞壞死為主。治療時(shí)5mm光斑組均有輕度疼痛，3mm光斑組2例患者有輕度疼痛。5mm及3mm光斑組疼痛平均等級(jí)分別為 2.00及1.04，VAS分別為1.30及0.04，5mm光斑組疼痛較明顯。雖然5mm光斑組能在1周內(nèi)即可達(dá)到100%的有效率，但均有治療時(shí)輕度疼痛、水腫型紅斑及瘀斑的不良反應(yīng)；3mm光斑組在第2周時(shí)多數(shù)患者結(jié)痂脫落后可達(dá)相同有效率，第3周痂皮完全脫落后兩者療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)明顯較少。第一、三組療效、不良反應(yīng)及顏色的差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，595nmPDL治療老年性血管瘤，光斑3mm，能量12J/cm2或15J/cm2，在療效及不良反應(yīng)上并無(wú)差異。老年性血管瘤患者，病灶數(shù)量較多，595nmPDL參數(shù)為光斑3mm、能量12J/cm2，對(duì)其療效確切，僅少數(shù)患者在治療時(shí)有極輕微刺痛，無(wú)治療后不良反應(yīng)，安全性高，值得推廣；光斑為5mm，病灶痊愈時(shí)間較短，但不良反應(yīng)明顯，治療病灶數(shù)量較多時(shí)，患者不易接受；能量提高至15J/cm2，在療效及不良反應(yīng)方面無(wú)明顯差異。

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[收稿日期]2011-10-24[修回日期]2011-12-11

編輯/李陽(yáng)利