胡守舵 趙延勇 蔣海越 楊慶華 莊洪興

[摘要]目的：研究擴張皮瓣破潰后不同時段及部位的細菌狀態(tài)。方法：以新西蘭大白兔作為實驗動物。首先形成兔擴張皮瓣模型，進而形成破潰的擴張皮瓣模型，并隨機分為A、B、C、D破潰時間長短不同的四組。各組的皮瓣組織均以破口為中心，呈環(huán)狀由內向外分為6個部分；然后在無菌的環(huán)境下分別對這6個部分進行標本采集。采取的標本采用Cooney法進行細菌定量檢查和常規(guī)接種、需氧和厭氧培養(yǎng)定性檢查。結果：①隨著破潰時間的延長，破口周圍炎癥反應的皮膚長度逐漸增大，皮瓣組織內的細菌數(shù)量逐漸增多；各組間有顯著差異（P＜0.05）；②破潰時間大于3周，皮瓣基底出現(xiàn)感染幾率明顯增大（17%vs 100%；P＜0.05），此時整個皮瓣組織都有細菌的存在；③皮瓣基底未感染時，細菌僅存在于破口周圍炎癥反應的皮膚包膜復合組織及其外0.5cm的范圍內；④存在的細菌主要為革蘭陽性菌。結論：擴張皮瓣破潰后，皮瓣各部的細菌狀況會出現(xiàn)改變，臨床上應予注意。

[關鍵詞]擴張皮瓣；破潰；細菌學

[中圖分類號]R332[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）01-0058-03

The experimental study of the bacteriology of the recipient bed of the ruptured expanded flap

HU Shou-duo1,ZHAO Yan-yong2,JIANG Hai-yue2,YANG Qing-hua2,ZHUANG Hong-xing2

( 1.Plastic and Cosmetic Surgery Department of the Peking Hospital of Integrated Chinese with Western Medicine,Beijing 100039,China; 2. Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100114,China)

Abstract:ObjectiveTo study the bacteriology of the ruptured expanded flap. Methods The New Zealand White rabbits were selected as experimental animals. Firstly,the ruptured expanded flap animal models were made and were randomly classified into four groups, named as A group,B group, C group and D group. The tissues of the flap of each group were divided into six parts from center to edge when taking the rupture as the center. The specimens were taken from these parts. All the specimens were quantificationally examined with Cooney's method and qualitatively examined for gram smear and aerobic and anaerobic cultures.ResultsThe experiment results revealed that: ①with the extension of the rupture time, the length of the inflammatory reaction skin-capsule composite tissue gradually increased,the bacterial number in the flap tissue increased. the significant differences existed between each group(P﹤0.05). ② If the rupture time lasted more than three weeks, the infectious ratio of the floor would increase significantly (17%vs67%;P﹤0.05). when the floor infection did exist, bacteria could be found in all parts of the flap. ③If the floor didn't infect,the bacteria exist within the scope 0.5cm longer than the inflammatory reaction skin-capsule composite tissues. ④ the main kind of bacteria was gram-positive bacteria. Conclusions The bacteriology of the flap was changed when the expanded flap was ruptured, more attention should be given in clinic.

Key words:expanded flap; rupture; bacteriology

利用組織擴張術的外耳再造術是一種非常經典的手術方法[1-2]，耳廓支架對受區(qū)的血供及無菌環(huán)境要求非常高，若受植床出現(xiàn)細菌滋生，導致感染情況的出現(xiàn)，則會致使手術的徹底失敗。受植床感染除了局部有感染源存在、血源性感染、不明原因感染外，擴張皮瓣潰破亦是導致感染出現(xiàn)的一個誘發(fā)因素。但是否所有破潰都會導致感染出現(xiàn)？皮瓣破潰后經歷怎樣的細菌狀態(tài)改變？目前尚無相關研究，為此，我們設計本試驗，以期為臨床解決此問題提供參考。

1材料和方法

1.1 實驗動物：4～8個月新西蘭大白兔24只,體重1.8～2.4 kg，由北京農業(yè)大學動物研究中心提供，中國協(xié)和醫(yī)科大學中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院實驗動物研究中心檢測并飼養(yǎng)。

1.2 模型的制備及分組：按常規(guī)無菌手術操作規(guī)則，將50ml的擴張器植入兔的頭部，常規(guī)注水，形成擴張皮瓣動物模型（如圖1），然后以擴張皮瓣顳淺血管可見分支的遠端作為恒定破口位置，形成直徑均為1.0cm的潰破擴張皮瓣模型（如圖2），取下的組織作為對照行細菌學檢查。

對上述模型隨機分組為A、B、C、D四組，每組6只。A組為破潰后觀察一周組；B組為觀察兩周組；C組為觀察三周組；D組為觀察四周組。

1.3標記取材部位：如圖3，本實驗將破潰擴張皮瓣按距破口的位置由近及遠分為6個部分：環(huán)破口肉眼可見異常部（亦稱炎癥反應部）、環(huán)1、環(huán)2、環(huán)3皮瓣組織部（環(huán)間距為0.5cm）、其余皮瓣組織部及基底包膜組織部。然后分別對這6個部分取材，進行細菌學檢查。若破口周圍炎癥反應皮膚范圍過大，不能按上述方法分部，則可依次省去相應部分。

1.4 標本采集：采用直接標本采取(如圖4)和試子擦拭標本采取兩種方法

1.5 標本的處理

1.5.1 試子采取的標本的處理：分別進行涂片、接種于需氧培養(yǎng)基（普通血平皿、中國蘭平皿）、厭氧血平皿和液體培養(yǎng)基中。

1.5.2 直接采取標本的處理：對各部分采取的標本，分別在無菌的條件下稱重。各組分別用不同的無菌手術剪刀把切下組織剪成碎片，放入無菌研磨器中，每克加入1ml無菌營養(yǎng)肉湯，研磨成組織勻漿。然后進行定性或定量[3]細菌學檢查。

1.6 細菌學檢查：所有細菌學研究方面的操作，均由資深細菌學專家現(xiàn)場指導。細菌的分離、培養(yǎng)、鑒定均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》和API鑒定條說明將細菌鑒定到種。質控菌株：大腸埃希菌(A TCC25922)、銅綠假單胞菌(A TCC27853)和金黃色葡萄球菌(A TCC25923) 。

1.7 統(tǒng)計分析：應用正版統(tǒng)計軟件SPSS 12.0 進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)匯總與繪圖則用Excel 2003。采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）、精確概率法（Fisher's Exact Test）、t檢驗，χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2實驗結果

2.1 破潰擴張皮瓣模型形成時取下組織的細菌學結果：需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)細菌學檢測均為陰性。

2.2 細菌定量檢查結果:A組細菌數(shù)量多為103CFU/g水平；B組多為103～104 CFU/g；C組多為105 CFU/g；D組以106 CFU/g水平以上為主。其結果如圖5所示：

2.3 細菌定性檢查結果：共檢出56個菌株，需氧菌42株，其中G＋菌株33株，占58.9%，G－菌株19株，占33.9%；厭氧菌4株，占7.2%。G＋菌株中，金黃色葡萄球菌占45.5%； 表皮葡萄球菌占24.2%；糞腸球菌占12.1%，溶血性葡萄球菌和枯草芽胞桿菌分別占6.1%；乙型溶血性鏈球菌和假白喉棒狀桿菌分別占3.0%。G－菌株中，銅綠假單孢菌42.1%，肺炎克雷伯菌占31.6%，大腸埃希菌15.7%，普通變形桿菌和陰溝腸桿菌各占5.3%。厭氧菌為厭氧消化鏈球菌和嗜酸乳桿菌，均見于4例出現(xiàn)感染的模型中，未出現(xiàn)感染的模型中未檢測的厭氧菌。

2.4 定位檢查：包膜基底未感染時：①破口周圍炎癥反應皮瓣組織內均有細菌存在,且數(shù)量最多；②環(huán)1組織細菌檢測陽性率為57%,環(huán)2、環(huán)3和其他皮瓣組織細菌檢測陽性率均為0，于環(huán)1差別顯著（P﹤0.05）；③ 基底包膜復合組織細菌檢查陰性。包膜基底感染時：皮瓣各部分均有細菌存在，基底部位數(shù)量最多。

2.5 藥敏結果：G＋菌株中，去甲萬古霉素、提考拉寧敏感；G－菌株中，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素敏感；厭氧菌對甲硝唑敏感。

2.6 在兩種取材方法陽性率的比較中，切取組織細菌培養(yǎng)方法出現(xiàn)的陽性率為100%，是比較可靠的方法，而試子擦拭法陽性率低，為20%，不太可靠。

3討論

3.1組織擴張術在外耳再造中的應用：組織擴張術由于可提供同質的薄、柔、有感覺的、血供良好的皮瓣，可使雕刻的外耳支架纖細結構充分展現(xiàn)，使再造耳更加逼真、自然,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的方法[1-2]。但是，擴張皮瓣的破潰作為組織擴張術的并發(fā)癥，是客觀存在的，耳后擴張皮瓣破潰后，皮膚的完整性遭到破壞，是否有細菌入侵，目前尚未有相關的基礎研究，但是已有臨床研究觀察到，擴張皮瓣破潰后可在某種程度上增加擴張過程中感染的發(fā)生率。另一方面，目前的觀點是：若革蘭士染色發(fā)現(xiàn)擴張包膜內有細菌存在，就避免放置永久性置入物，也就是說，外耳支架的受植床必須是無菌的，所以，研究擴張皮瓣破潰后的細菌狀態(tài)就有非常重要的臨床意義。

3.2 關于擴張皮瓣組織內細菌的研究 對于擴張皮瓣，主要是包膜內細菌存在與否，一直存在不同的觀點[4]。根據(jù)我們大量的外耳再造臨床實踐證明，在擴張皮瓣保持完好的情況下，在正常的擴張注水無菌操作下，包膜腔內是處于無菌狀態(tài)的。本實驗在形成破潰動物模型時所做的細菌學檢查亦在某種程度證實，擴張皮瓣完好的情況下，其受植床是無菌狀態(tài)。對于擴張包膜內發(fā)現(xiàn)細菌存在的情況[4]，尚需進一步研究，或許Mason[5]報告的2例由于淋巴途徑或血行途徑導致的擴張器感染可以提供一點思路。

3.3 關于實驗設計

3.3.1關于實驗動物及部位的選擇：兔是比較溫順和清潔的動物，兔的頭部具有于人耳后乳突相似的解剖基礎，保證了于臨床的相似性；兔頭部形成的擴張皮瓣位置固定，且不宜受到外傷，保證實驗條件的對等性。

3.3.2關于取材：本實驗取材分為兩個階段，其中第一階段的目的是檢測主體實驗開始時，各組實驗對象的實驗條件是否一致，即細菌狀態(tài)是否一致，并以此作為主體實驗的對照。第二階段是分部取材，因為破潰擴張皮瓣形成的創(chuàng)口，其底面是無機的、細菌不能通過的擴張器包囊，細菌只能通過創(chuàng)緣周圍的皮瓣進入機體，進行增殖，引起局部炎癥反應、或者播撒引起感染。因此，根據(jù)細菌的侵入途徑，將整個擴張皮瓣進行分區(qū)，以明確細菌存在的方位。

3.3.3關于實驗方法：目前，對于細菌學的檢驗，免疫組化、原位雜交和PCR等較高的特異性和敏感性的方法，僅限于對血液標本檢測之用[6-7]，對于其他組織應用較少。國內外對臨床標本中病原菌的檢驗大多仍采用本實驗所用的方法--培養(yǎng)法這個“金標準”[8]。在定量檢測方面國內外通用的Cooney法[3]。因此，總的來說，本實驗選用的方法，是目前國內外臨床上最為常用、可靠的方法。

3.4關于實驗結果：本研究發(fā)現(xiàn)，擴張皮瓣破潰后，雖然革蘭陽性菌是最常見的感染菌種（占45.5%），但同時亦有G－菌株和厭氧菌。細菌計數(shù)表明隨著破口持續(xù)時間的延長，皮瓣組織內侵入的細菌數(shù)量是呈增長態(tài)勢，因此在臨床上，出現(xiàn)耳后擴張皮瓣潰破后，要快速封閉破口，同時為了預防或控制細菌繁殖，可聯(lián)合應用敏感抗生素，處理嚴重感染時，應該意識到厭氧菌的存在，從而快速而有效地控制感染。

4 展望

本實驗首次針對臨床遇到的情況進行了相關研究，為臨床醫(yī)生處理此種情況提供了一定的參考，但是，本研究有其固有的局限性，如何尋求一種更為快捷、準確、易于臨床應用的檢查手段，是本研究的發(fā)展方向。

[參考文獻]

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[3]張秀珍. 當代細菌檢驗與臨床[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999:231-33.

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[收稿日期]2011-09-13 [修回日期]2011-11-22

編輯/張惠娟