檀誼洪 肖玉根 嚴(yán)國標(biāo) 王昆 譚東興 杜國能 李璽 邱萬壽

[摘要]目的：研究在甲狀腺開放手術(shù)中，采用切口瘢痕最小化綜合技術(shù)的臨床效果。方法：98例行甲狀腺切除手術(shù)患者采用新方法（切口瘢痕最小化綜合技術(shù)），96例患者采用常規(guī)方法，比較兩組術(shù)后早期（1周）、晚期（3月和12月）瘢痕評分，以及患者本人對切口瘢痕的滿意度。結(jié)果：新方法組和常規(guī)方法組的早期瘢痕評分分別為4.91±0.66和4.08±0.90（P<0.05）；術(shù)后3月切口評分各為8.71±0.66和6.08±0.90（P<0.05），術(shù)后12月切口評分各為9.32±0.66和7.24±0.90（P<0.05）；新方法組和常規(guī)方法組對切口瘢痕表示滿意的分別有62例和48例（P<0.05）。結(jié)論：在甲狀腺開放手術(shù)中，采用切口瘢痕最小化綜合技術(shù)能有效減輕術(shù)后瘢痕，提高患者的滿意度。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺；切口；瘢痕

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）01-0016-03

Application of integrated techniques for minimized scars in open thyroidectomy

TAN Yi-hong1,XIAO Yu-gen1,YAN Guo-biao1,WANG Kun1,TAN Dong-xing1,DU Guo-neng1,LI Xi2,QIU Wan-shou2

(1.The Department of Thyroid and Breast Surgery,Nanhai Hospital affiliated to Nangfang Medical University,Foshan 528200,Guangdong,China;2.The Department of Thyroid and Breast Surgery，Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,Guangdong,China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical results of using integrated technology to minimize scars in open thyroid surgery.MethodsPatients were randomly assigned to new methods group(98 cases) and conventional group(96 cases).Early (1 week) and late (3rd and 12th month) scars scores postoperatively were compared and the patient's satisfaction were record in 12th month.ResultsThe early scars scores of incision in new methods group and conventional group were 4.91±0.66 vs 4.08±0.90,respectively (P<0.05). the late scars scores in 3rd month and 12th month were and 8.71±0.66 vs 6.08 ± 0.90 and 9.32±0.66 vs 7.24 ± 0.90,respectively (P<0.05).the patients expressed satisfaction with the incision scars were 62 vs 48 in new methods group and conventional group at 12th month(P<0.05).ConclusionsIn the open thyroid surgery, integrated techniques for minimized scars can effectively reducing the incision scars and improving patients satisfaction.

Key words:thyroid;incision;scar

甲狀腺外科疾病多需要手術(shù)治療，而患者多數(shù)為年輕女性，術(shù)后切口的瘢痕會破壞患者頸部的美觀[1]，很大程度上影響了患者的社交活動及自信心理。我們在甲狀腺手術(shù)治療過程中，采取“切口瘢痕最小化綜合技術(shù)”，使得手術(shù)對頸部美觀的損害降到最小，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2009年11月1日～2010年6月1日，納入我科進(jìn)行開放甲狀腺手術(shù)的患者226例進(jìn)行研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②無頸部外傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中快速病理證實為惡性，需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；②術(shù)后出血再次手術(shù)者；③隨訪過程中失訪者。兩組患者隨機(jī)分為新方法組（切口瘢痕最小化綜合技術(shù)組）和常規(guī)組，每組各113例，分別由兩組資歷相同的醫(yī)師完成治療過程。

1.2 處理方法

1.2.1 新方法組：①手術(shù)開始前屈曲患者頸部，胸骨上凹約1cm處尋找頸部皮紋，標(biāo)記筆畫出順皮紋的切口線，左右對稱；②手術(shù)人員洗凈手套滑石粉，手術(shù)刀全層切開皮膚至皮下脂肪，電刀小功率止血和剝離皮瓣；③縫合皮膚巾保護(hù)切口上下緣皮膚；④采用超聲刀進(jìn)行解剖操作；⑤根據(jù)手術(shù)情況，酌情不放引流管；需放置引流管者，經(jīng)胸鎖乳突肌從一側(cè)鎖骨下戳孔引出；⑥氣管前和皮下放置可吸收泰綾止血紗布；⑦頸白線、皮下組織及頸闊肌均采用5-0可吸收Vicryl線單純結(jié)節(jié)縫合；⑧術(shù)后用美寶速愈貼進(jìn)行創(chuàng)面換藥，1周后拆除；⑨3月內(nèi)囑患者避免頸部后仰動作。

1.2.2常規(guī)組：與新方法組不同的是：術(shù)中頸部后仰體位定切口線，不采用超聲刀進(jìn)行解剖操作，不放置防粘連止血紗布，頸白線4號絲線縫合，皮下1號絲線縫合，引流管切口正中下方戳孔引出，術(shù)后普通換藥。

1.2.3 兩組共同的處理：不常規(guī)結(jié)扎頸前靜脈和切斷頸前肌群，切口普理靈縫線皮內(nèi)縫合。

1.3比較指標(biāo)：①術(shù)后早期（1周）切口評分：切口的腫脹程度，分無腫脹、輕度腫脹和明顯腫脹，分別計3、2、1分；切口皮緣瘀斑范圍，分無瘀斑、輕度瘀斑（切口1/3范圍）、明顯瘀斑（切口1/3以上范圍），分別計3、2、1分，最好的得分為6分，最差的為2分；②術(shù)后晚期（3月和12月）切口瘢痕評分，見表1，最好的瘢痕得分為11分，最差的得分為4分；③12個月時患者本人對切口的滿意度，分為滿意、一般、不滿意三個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 15.0軟件包分析。瘢痕評分記為計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，比較組間差異，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 226例手術(shù)均順利完成，無手術(shù)死亡病例，新方法組和常規(guī)組分別有6例和10例為甲狀腺癌再次行改良淋巴結(jié)清掃，常規(guī)組有2例術(shù)后出血，再次手術(shù)止血。術(shù)后隨訪至12個月，新方法組和常規(guī)組分別有9例和5例失訪。最終納入本研究的兩組病例數(shù)分別為98例和96例。兩組患者的一般資料見表2，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后早期（1周）切口得分情況（腫脹和瘀斑）：新方法組為4.91±0.66（3～6），常規(guī)方法組為4.08±0.90（2～6），新方法組的評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 術(shù)后晚期（3月和12月）切口得分情況：新方法組的評分都高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 患者滿意度：術(shù)后12月時，調(diào)查患者對切口的滿意度，新方法組表示滿意的多于常規(guī)方法組（P<0.05），表示不滿意的少于常規(guī)組（P<0.05），表示一般的兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

3.1 自從Theodore kocher[2]在1883年成功的完成101例甲狀腺切除手術(shù)以來，甲狀腺外科的手術(shù)技術(shù)不斷提高，并發(fā)癥逐漸減少，但仍難免會在頸部留下影響美觀的瘢痕。腔鏡技術(shù)的發(fā)展促使甲狀腺外科進(jìn)行一場新的革命，完全無頸部瘢痕的腔鏡手術(shù)，以及腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術(shù)(Miccoli手術(shù))[3]，在臨床應(yīng)用中取得了令人滿意的效果。然而，這兩種術(shù)式并非對所有的患者都適用，如甲狀腺體積過大；有頸部手術(shù)史；惡性病變等[4]。而這些患者在臨床上并非少見。傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有手術(shù)簡單、安全、容易學(xué)會的優(yōu)點，是目前的主流手術(shù)方式，因此解決傳統(tǒng)開放手術(shù)的瘢痕問題成為甲狀腺外科發(fā)展的一個重要突破口。

3.2 切口瘢痕的形成與患者個人體質(zhì)、年齡、切口部位、切口張力、縫合技術(shù)、感染、異物、損傷程度有關(guān)。而與甲狀腺切口瘢痕有關(guān)的因素，除了有皮膚切口的問題外，頸部的瘢痕粘連也極其重要。檢索以往文獻(xiàn)，有下列研究[5-12]表明能減輕術(shù)后切口瘢痕及粘連：①切口左右對稱，手術(shù)刀全層切開皮膚；②不離斷頸前靜脈、頸前??；③避免在頸部正中做引流；④用較細(xì)縫線，良好縫合；⑤早期拆線；⑥切口外貼自粘性硅膠片、醫(yī)用抗菌膜等；⑦術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療。在前人的基礎(chǔ)上，我們發(fā)現(xiàn)還有一些問題需要注意：①切口與皮紋的一致性：一些患者的頸部比較豐滿，皮紋并不明顯，術(shù)中在頸部過度后仰體位下定位切口線很難做到準(zhǔn)確，而在手術(shù)開始前屈曲患者頸部時定位較為可靠；②切口異物：手套上未洗盡的滑石粉，縫合的絲線頭都是刺激瘢痕增生的異物，術(shù)者在術(shù)前需洗盡手套，盡量用細(xì)的可吸收線縫合皮下，若用超聲刀進(jìn)行操作可大大減少線頭的殘留；③切口皮緣損傷：由于甲狀腺手術(shù)是淺表操作，術(shù)中電刀、超聲刀難免會誤燒傷皮膚，尤其是切口比較小時；此外，術(shù)中顯露不滿意，拉鉤的暴力持續(xù)牽拉會影響皮緣的血運，見圖1；④切口皮下粘連：在皮下、頸闊肌和封套層筋膜之間，放置可吸收泰綾止血紗布有一定防止皮下粘連的作用。

3.3 國際上常用的瘢痕評分是溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scars Scale，VSS），包括四個參數(shù)：色素沉著、血管情況、彈性和高度，VSS常用于燒傷的瘢痕評分[13]。我們認(rèn)為VSS對甲狀腺的切口瘢痕并非適合，因此根據(jù)甲狀腺手術(shù)的特點，設(shè)定瘢痕的隆起高度、寬度，皮下粘連情況，以及與頸部皮紋的一致性四個指標(biāo)來衡量美觀性。本組的研究資料顯示，采用“甲狀腺切口瘢痕最小化綜合技術(shù)”的新方法組，切口瘢痕情況明顯好于常規(guī)方法組，患者的滿意度更高。我們認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵在于：準(zhǔn)確的把切口定在皮紋（皮紋線）上，力求對皮膚的損傷最小，良好的對位縫合、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，盡量無異物殘留，解決引流對切口的影響，采取方法預(yù)防粘連，這些措施的綜合運用能有效減輕術(shù)后的瘢痕。見圖2。

3.4 開放甲狀腺手術(shù)留下的瘢痕一直是困擾甲狀腺專科醫(yī)生的難題。一些術(shù)者認(rèn)為“切口小，瘢痕就小”，因在開放甲狀腺手術(shù)中盡量采用小切口。對此我們并不贊同，因為切口小到影響暴露和操作時，手術(shù)難度、風(fēng)險及時間都會增加，拉鉤的持續(xù)牽拉會損傷皮緣，可能導(dǎo)致后期的瘢痕增生。Toll EC等[14]的一項調(diào)查研究表明，100例甲狀腺術(shù)后切口長度平均為（6.96±2.70）cm的患者，他們對切口的滿意度與切口的長度并無關(guān)系，醫(yī)生沒有必要為了美容的因素而刻意去縮小切口。

預(yù)防瘢痕比治療瘢痕更重要，“甲狀腺切口瘢痕最小化”概念的提出，希望能引起甲狀腺?？漆t(yī)師的重視，共同解決切口瘢痕的難題。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Jayakumar RV. Clinical approach to thyroid disease[J]. J Assoc Physi cians India, 2011, 59, Suppl:11-13.

[2]Chigot JP.The odor Emil Kocher modern surgery pioneer[J].Ann Chir,2000,125(9):848-892.

[3]Miccoli P,Pinchera A,Cecchini G,et al. Minimally invasive,video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J].J Endocrinol Invest,1997,20(7):429-430.

[4]Zhang W,Jiang DZ,Liu S,et al.Current status of endoscopic thyroid surgery in China [J].SurgLaparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2):67-71.

[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組.甲狀腺手術(shù)切口縫合技術(shù)和材料選擇專家共識[J].中國實用外科雜志,2008,28(10):818-828.

[6]江志靜.甲狀腺手術(shù)切口瘢痕化的成因及對策[J].中華臨床外科雜志,2004,12(4):1134-1136.

[7]林道浙.泰綾在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(2):60-61.

[8]梁永明,黃子團(tuán),黃靜光,等. 改進(jìn)手術(shù)方式減少甲狀腺術(shù)后切口粘連中的作用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程, 2009,16(1):45-46.

[9]張強(qiáng).小劑量激素在減少甲狀腺術(shù)后切口水腫粘連中的應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,27(1):43.

[10]謝珍國,申理,楊昌永，等.醫(yī)用隱形抗菌膜抑制手術(shù)切口瘢痕形成的實驗[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,47(13):9361-9364.

[11]秀杰,吳劍輝,林詠琴.自粘性硅膠片治療頸面部手術(shù)切口瘢痕的療效觀察與護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(21):93-95.

[12]劉曼華,劉毅,許斐,等.甲狀腺手術(shù)后切口瘢痕的康復(fù)治療[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(8)：1206-1207.

[13]Regina Fearmonti,Jennifer Bond,Detlev Erdmann,et al. A review of scars scales and scars measuring devices[J].Eplasty,2010,7:354-363.

[14]Toll EC,Loizou P,Davis CR,et al.Scars and satisfaction: do smaller scars improve patient-reported outcome[J]? Eur Arch Otorhinolar yngol,2011,5:5.

[收稿日期]2011-08-22[修回日期]2011-11-26

編輯/張惠娟