陸基宗 周祖貽 李宇杰

是藥三分毒，這句話想必大家不會陌生。世上沒有百分之百安全的藥物，它們在發(fā)揮療效的同時，也可能變身“刺客”，“行刺”體內器官。其中又以肝臟、腎臟的受傷最為常見，因為肝腎恰好是人體解毒、排毒的重要器官，也是多數(shù)藥物在人體內的必經之路，堪稱人體的“化毒神器”。這就是常說的藥物的肝腎毒性，也稱藥物性肝（腎）損傷。

相對年輕人，老人往往患病種類更多，所需藥物的種類也更多，但老人肝腎功能下降，“解毒”能力減弱，加之自身身體素質也有下降，所以受傷的幾率更大。更不幸的是，在他們常用藥物的說明書中，未標注肝腎損害的屈指可數(shù)。因此，藥物的肝腎毒性，是老人無法回避的問題。他們應如何化解呢？是頂著風險繼續(xù)使用，還是趕緊換藥？能不能兼顧安全、有效呢？

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，藥物性疾病已上升為全球死因的第五位，其中又以老年性肝腎毒性為最多。因“不合理用藥”而導致的住院患者，發(fā)生藥物不良反應的比例為10％～20％；因藥物引起的肝損害、腎損害，約占住院患者的10％～15％，特別是年老體弱、身患多種老年病者。

如果肝腎毒性只在不合理用藥時才會出現(xiàn)，不會如此可怕，事實上，它們幾乎無處不在，即使你正常用藥，也未必能高枕無憂。

下面我們將分西藥和中藥分別介紹。

傷肝西藥篇

一般所說的“傷肝藥物”，是指在疾病預防、診斷和治療過程中，即使給予正常劑量，也可能出現(xiàn)肝損害的藥物。藥物引起的肝損害，是指藥物干擾或阻斷肝細胞的某項重要代謝途徑或膽汁排泄功能，從而引起肝細胞不同程度的損害或淤膽表現(xiàn)（如郁積性黃疸）。

藥物傷肝，大致有五種手段，包括：直接傷肝、間接傷肝、引起過敏反應、引起特異性體質患者代謝異常及引起肝藥酶改變，其中引起肝藥酶改變是最常見的傷肝方式。老年人因器官衰老、退化，特別是代謝、解毒和排泄的肝腎功能，用藥后吸收、代謝緩慢，藥效延遲，排泄減慢，毒性增加，即使用同一劑量的藥物，也比青年人更易中毒，用藥全過程中更要謹慎。

藥源性肝病的臨床表現(xiàn)復雜、形式多樣，有時與病毒性肝炎往往難以區(qū)別。其發(fā)病初期往往出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、倦怠、乏力和納差等，甚至有發(fā)熱、關節(jié)痛和皮疹等癥狀。對醫(yī)生來說，患者如有肝病和黃疸，要詳細詢問其服藥史，如對黃疸的病因診斷不太明確，或原有診斷、但又有些現(xiàn)象不能完全解釋時，則為藥源性肝病的可能性更大。

常見的傷肝藥有以下幾類——

全身性麻醉藥如乙醚、氯仿等?？梢鸶渭毎浴浡該p害，嚴重者小面積壞死，血中谷丙轉氨酶（GPT）升高等。

抗生素類藥物如四環(huán)素類、紅霉素、氯霉素和磺胺類等，都可誘發(fā)過敏反應。其中四環(huán)素類造成肝臟毒性過敏反應。它們還可引起膽汁郁滯型或肝炎型或混合型的肝損害，導致GPT升高、郁積性黃疸及肝脂肪浸潤等。

解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、撲熱息痛（對乙酰氨基酚）、保泰松、消炎痛（吲哚美辛）和布洛芬等，它們都可引起過敏反應，造成膽汁郁滯型和肝炎型病癥，臨床上稱為“阿司匹林肝炎”，表現(xiàn)為肝細胞變性壞死、黃疸嚴重、GPT升高，其癥狀類似于急性黃疸性肝炎，只是血液中查不到肝炎病毒。

抗癌藥類如6-巰基嘌呤（6-MP）、氨甲喋呤（MTX）、氮芥和絲裂霉素（MMC）等。大多數(shù)抗癌藥因其本身具有“細胞毒性”，故在肝臟中代謝、解毒時，對肝臟的毒性就更大。長期應用后，先出現(xiàn)消化道不良反應（惡心、嘔吐等），繼而出現(xiàn)肝臟損害，如黃疸、GPT升高、脂肪肝、肝細胞空泡變性、門靜脈高壓，甚至肝腹水、肝昏迷，嚴重者致死。

某些減肥藥如今社會上許多減肥藥，常常違規(guī)摻加含瀉藥、利尿藥成分的西藥等。如果盲目隨意加量，可能引發(fā)過敏反應及肝損害等。

神經系統(tǒng)藥物如安定類、氯丙嗪、奮乃靜和苯妥英等，可因過敏反應而導致肝炎型或膽汁郁滯型肝損害，有的因肝藥酶誘導而引起肝損害，輕重不一。如氯丙嗪導致肝病的臨床表現(xiàn)為黃疸伴乏力、惡心和上腹不適，黃疸為阻塞性，皮膚奇癢，伴有皮疹；嚴重者導致膽汁型肝硬化，遠期療效較差。

睪丸素類雄激素如甲睪、丙睪等，用于治療再生障礙性貧血、男性性功能障礙等病，但久用可致肝細胞癌?？盗垼ㄋ咎惯虼迹┑鹊鞍踪|同化激素可致肝損害，久用則可致藥源性肝病，甚至肝癌。

另外，降壓藥甲基多巴、降糖藥D-860和優(yōu)降糖、抗凝藥肝素和雙香豆素、利尿藥雙氫克尿噻和利膽酸、抗甲狀腺藥他巴唑等，都可引起不同程度的藥源性肝病。

警惕老年性藥源性肝病，關鍵在于預防。首先是老人用藥前應全面考慮，權衡利弊，切忌胡亂用藥，更忌長期應用某一種藥；其次是用藥時應少品種、小劑量、短療程、勤更換；再次是用藥過程中加強觀察，尤其應定期監(jiān)察檢查肝功能指標，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并及時補充營養(yǎng)（多糖、多維生素和高蛋白飲食）；重癥患者應用皮質激素，維持水和電解質的平衡，若用透析和換血療法，效果更佳。與此同時加服保肝藥物，如肝泰樂、維丙肝、肌苷、膽堿和能量合劑等，以促進肝細胞修復。

傷腎西藥篇

肝臟只是初步解毒，本質上毒還在體內，要讓它遠離人體，還需要腎的幫忙。腎臟是人體主要排泄器官，它可以產生尿液，并將有毒物質送出體外。

與肝一樣，腎臟也是容易受傷的器官。臨床上導致腎臟損害的原因很多，如濫用藥物、長期失水、飲水不足、細菌感染、免疫性疾?。ㄈ缒I盂腎炎）和疾病損害（如糖尿病腎病、高血壓腎病等）等，其中濫用藥物是罪魁禍首。

腎臟是人體重要的解毒和排泄器官，絕大多數(shù)藥物最終都是通過腎臟以尿液的形式排出體外。在排泄過程中，經過腎臟的過濾和“濃縮”作用，水溶性藥物（或其代謝產物）在尿液濃度可達血漿濃度的80～100倍。腎毒性藥物也不例外，如此高濃度的藥物長時期滯留在腎臟，對腎臟的傷害和破壞就可想而之，長期大量用藥，必然導致藥源性腎病！

最常見的是解熱鎮(zhèn)痛藥，如常用的百服寧、白加黑、康必得、康泰克、泰諾、感冒通和感康等，這類藥物雖然藥名不同，但大多以解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過敏藥為主要成分，若同時服用兩種或多種，毒副作用“疊加”，很容易引起藥物性腎損害；其次是各種大分子抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、多粘菌素和萬古霉素等）、多種抗癌藥物（如腫瘤化療藥：順鉑、氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、光輝霉素、絲裂霉素-C和亞硝基脲類）等，若用藥種類太多、劑量過大，就會加重腎臟排泄的負擔，導致腎功能發(fā)生障礙。

導致藥源性腎病的相關藥物還有降壓藥（主要是利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑3類）、磺胺類、造影劑（主要是碘）、重金屬（如汞、鉛、砷、鎘和鉍）等。

藥源性腎病以預防為主，平時不濫用藥物，即使是非處方藥物也不濫用，特別是慎用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥和抗生素藥物。大多數(shù)藥物為酸性藥，在正常的酸性尿液中易損害腎臟和泌尿系統(tǒng)；可加用小蘇打（碳酸氫鈉）片，以堿化尿液，增大藥物的溶解度而使藥物順利排泄出。平時還宜適當多飲水，以促進體內毒物和代謝廢物的排泄。

>> 小知識

腎臟的三大特點

一是特別能“吃苦耐勞”，即使有部分損傷、或輕微病變，往往不表現(xiàn)出來。

二是代償性大。人體正常時，參與工作的腎單位只約占1/3,故健康人可捐獻一枚腎臟仍基本能正常生活；當任務增加時，腎單位會主動加大“工作量”而完成任務（藥理學稱為“代償”），而暫時不出現(xiàn)癥狀、但已埋下隱患。

三是與肝細胞不同，腎單位不能再生，損壞1個就少1個。

小貼士

小心“解熱鎮(zhèn)痛藥性腎病”

腎臟病中有一半以上是濫用藥物引起，其中尤以解熱止痛藥（如撲熱息痛、阿司匹林、布洛芬）的濫用最為明顯，這很可能導致“解熱鎮(zhèn)痛藥性腎病”，由腎功能不全發(fā)展成腎功能衰竭，表現(xiàn)為：兩腰酸痛、渾身乏力、口干舌燥、食欲不振、眼瞼及雙下肢水腫、尿痛、尿頻尿急、無菌性膿尿或血尿，關節(jié)痛，腎功能不全和血糖升高等。

預防此病，應注意以下4點——

（1）對癥用藥。必須是頭痛、牙痛、肌肉痛、關節(jié)痛、神經痛和月經痛才能應用解熱鎮(zhèn)痛藥，其他疼痛需先辨明原因。

（2）5天為限。解熱鎮(zhèn)痛藥對發(fā)熱和疼痛治標不治本，所以用藥最多不超過5天，如未見效請去醫(yī)院，以免貽誤治療時機，加重腎損害（也包括肝損害）。

（3）單一用藥。避免某一成分重復、加倍使用，毒副作用成倍增加。服藥期間禁酒。

（4）掌握用藥時間。解熱鎮(zhèn)痛藥宜在餐后服用，切忌空腹服用，否則加重藥物對胃腸道的刺激反應，嚴重者可致胃出血、胃穿孔。

中藥篇

也許有人要問，既然西藥這也傷肝，那也傷腎，危機四伏的，為什么不改用老祖宗留下的中藥瑰寶呢？藥效可能稍顯不足，至少安全嘛。

其實這是個錯覺，藥物的肝腎毒性是個“世界性難題”，中藥也不例外。雖然不少中藥藥性溫和，甚至可以煮在飯里、熬在湯中食用，但有毒的中藥、有傷肝傷腎作用的中藥并不少見。

無論是中藥還是西藥，都有一定的毒副作用，只是毒性強弱大小的問題。比如常用的補益藥，都是一些有補益作用和平和的藥物，毒性小，所以一般不會顯現(xiàn)出來，對肝腎也沒有什么損害。在老年人常用的藥物中，如治療風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎以及腫瘤、瘡瘍疔癤等疾病的藥物大多是用祛風、除濕、散寒、舒經活絡、行痹止痛、消腫散結、消積止痛等藥物，這些藥物大多數(shù)都存在一定毒性，也就是說對肝腎功能有一定的損害。

傷肝傷腎中藥，多達60種

目前最常用的中藥大約有400余種，這些藥物中毒性較大且對肝腎功能有損害的有60余種。

比如，用于風濕性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎的藥物，主要包括黃藥子、雷公藤、漢防己、蝎子、斑蝥、蛇類藥、夾竹桃、桑寄生、川烏、草烏、馬錢子、蒼耳子、半夏、木通和艾葉等；用于腫瘤病患者的藥物，主要包括穿山甲、蜈蚣、蟾蜍、丹參、莪術、七葉一枝花、川楝子、白及、砒石（現(xiàn)一般不用此藥）和蒲黃等；用于瘡瘍疔癤、咽喉腫痛的藥物，主要有黃藥子、雷公藤、番木蟞、青黛、雄黃、合歡皮、馬錢子、黃藤、蒲黃等；常用于老年習慣性便秘的大黃；常用于老年性呼吸系統(tǒng)疾病的荊芥、防風、細辛、杏仁、苦杏仁、商陸；常用于老年性心腦血管系統(tǒng)的附子、蟾蜍；常用于老年性消化系統(tǒng)疾病的地榆、半夏、丁香和巴豆等；用于泌尿系統(tǒng)的雄黃、馬兜鈴；用于中樞神經系統(tǒng)患者的細辛等；均有較明顯的毒副作用，對肝腎功能有一定損害，使用時必須注意。

肝腎毒性，四法化解

平時在使用上述藥物時，如何規(guī)避這些對肝腎功能有損害的藥物呢？其實中醫(yī)早已做了很多補救工作。

一是中醫(yī)用藥時講究君臣佐使的配伍方法，君藥雖有毒，但因是主藥，一般不能更換，這時可以通過佐藥制約君藥毒性。如馬錢子、木通有較強毒性，但如在方中加入甘草、生姜或紅棗，則可以制約其毒性；又如大棗，常與葶藶子同用，就是用大棗的溫和特性制約葶藶子的烈性。

二是對有毒藥物可以先煎久熬，或是烊化、另燉、另煎、沖服等方法，減少毒性。如川烏、草烏、附子、半夏一般都要求久煎、先煎。對一些有毒礦物質藥物，也應久煎。

三是可以用炙（如醋炙、酒炙、鹽炙、姜炙、蜜炙、油炙等）的方法加強藥性、矯味或減毒等作用。如對肝腎有毒副作用的三棱、莪術、芫花、商陸，醋炙后，活血祛淤、解毒、緩和瀉下作用增強；酒炙大黃能改變藥性；酒炙烏梢蛇能矯味和降低毒性。

四是需要使用毒性藥物（如朱砂）時，由最小劑量開始，逐漸加量，使用中密切觀察或做相關檢查，一旦發(fā)現(xiàn)對肝腎功能有損害應立即停藥。另外，一些中成藥也含有某些毒性藥物，如六神丸含雄黃，排毒養(yǎng)顏膠囊含大黃，“三寶丹”、朱砂安神丸含朱砂，蟾酥丸含蟾酥、雄黃、朱砂，等等。

如果患者本身肝腎有疾病、身體虛弱者，使用時也可以小劑量或改用其他毒性小的藥物替代。如大承氣湯中的君藥大黃，可以用熟大黃或番瀉葉替代，這樣瀉下功能就會緩和一些；再如用于急救的中藥“三寶”——至寶丹、紫雪丹和安宮牛黃丸，它們所含朱砂是方中鎮(zhèn)靜安神的主要藥物，但有蓄積中毒的弊端，對肝腎有損害（現(xiàn)已少用），如作為處方用藥，可以改成同樣有鎮(zhèn)靜安神作用的龍骨、牡蠣，但毒副作用大為減輕。

特別提醒：如患者本身已有肝腎功能不全，最好不用毒性藥物。