鮑勇 杜學(xué)禮 張安 梁穎 徐婷

摘 要 目的：為進(jìn)一步了解目前上海市居民對家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知和愿景，并深入分析成因，為上海市醫(yī)改提出政策建議，特進(jìn)行該研究。方法：隨機(jī)整群分層抽取上海市中心地區(qū)（徐匯區(qū)）、上海市城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)（閔行區(qū)）、上海市郊區(qū)（金山區(qū)），每個地區(qū)研究800名門診（住院）居民（醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各400人），共計2 400人，回收問卷2 082份，問卷回收率為86.75%。結(jié)果：1）上海市居民首選社區(qū)醫(yī)院情況：門診患者65.40%首選社區(qū)醫(yī)院，20.80%首選三級醫(yī)院；住院患者57.40%首選社區(qū)醫(yī)院，27.80%首選三級醫(yī)院。60～74歲人群首選社區(qū)醫(yī)院達(dá)72.00%，≥75歲老人高達(dá)73.00%，門診患者、高齡者、退休人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員首選社區(qū)醫(yī)院比例較高。2）上海市居民首選社區(qū)醫(yī)院原因分析：門診患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和交通方便，住院患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和服務(wù)態(tài)度；在年齡方面，不管是那個年齡組，都認(rèn)為選擇社區(qū)醫(yī)院出于價格便宜和交通方便的原因。其他項目的人群也基本如此，選擇社區(qū)醫(yī)院的原因主要是價格便宜、交通方便、就醫(yī)流程便捷。3) 居民對健康管理、家庭保健的需求較高。4) 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度政策的認(rèn)知較差。結(jié)論：上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展勢頭較好，要因勢利導(dǎo)，制定相關(guān)政策，保證家庭醫(yī)生制度的順利實現(xiàn)，社區(qū)健康管理更是當(dāng)務(wù)之急。

關(guān)鍵詞家庭醫(yī)生制度社區(qū)健康管理上海市醫(yī)改上海市居民

中圖分類號：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-1533（2012）12-0012-05

Study on the development strategy and tactics of the family doctors system in Shanghai city based on the community health management

BAO Yong1, DU Xue-li1, ZHANG An2, LIANG Ying1, XU Ting2

(1. Public Health School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025;

2. Shanghai Jiaotong University Antai School of Economics Management, Shanghai, 200025)

ABSTRACTObjective: To further understand the cognition?and vision of resident in Shanghai for family medical system, to deeply analyze the factors andstatus of family medical system and bring up the policy suggestion for Shanghai medicine reform. Method: With random sampling andwhole sampling and layering sampling, 2082 samples (86.75%) were taken from Xu Hui, Min Hang and Jin Shan districts. Results: 1) The situation of community first diagnosis in Shanghai residents was that 65.40% outpatients chose the community hospital and 20.8% the third class hospital, 57.4% inpatients chose the community hospital as their first diagnosis and 27.8% the third class hospital. 2) Analysis of the factors of community first diagnosis in Shanghai residents: the reasons for choosing community hospital as fist diagnosis were cheaper price and traffic convenience for outpatients, and cheaper price and better service attitude for inpatients. 3) The residents have higher need in health management and family care . 4) The residents have poor cognition to family medical system in Shanghai. Conclusion: The situation of the development of family medical system in Shanghai is better.It is important to establish policy and guarantee the realization of family doctor system in Shanghai. Community health management is also an urgent matter of the moment。

KEY WORDSfamily doctor system; community health management; resident in Shanghai; medicine reform

國際經(jīng)驗表明，實施健康管理是“提高居民健康水平，總體控制醫(yī)療總費用”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而社區(qū)健康管理是實施這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重要平臺[1-3]。上海市要持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，在制度設(shè)計和功能運作方面要實施社區(qū)健康管理，社區(qū)居民要高度認(rèn)可家庭醫(yī)生制度。本文在社區(qū)研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)了上海市居民對家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知，同時提出相關(guān)政策和策略建議。

1對象和方法

隨機(jī)整群分層抽取上海市中心地區(qū)（徐匯區(qū)）、上海市城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)（閔行區(qū)）、上海市郊區(qū)（金山區(qū)）的12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生局等機(jī)構(gòu)，共計2400人進(jìn)行了整群抽樣的調(diào)研。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取樣200人，其中門診患者150人，住院患者50人。調(diào)研對象的基本情況見表1。主要搜集他們對家庭醫(yī)生制度的觀點、分析對醫(yī)保支付方式改革的看法和實際影響等。同時，我們遴選了20名醫(yī)院管理方面的專家以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了訪談，將問題分析與政策探討相結(jié)合，兼顧質(zhì)性研究和量化研究。

在這期間，我們對整個過程都進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。在表格的設(shè)計階段，我們咨詢有關(guān)專家，嚴(yán)格控制表格的信效度；在表格調(diào)研階段，我們統(tǒng)一培養(yǎng)調(diào)查員，課題組主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)；數(shù)據(jù)錄入階段，我們實行雙人錄入，邏輯查錯。最后，我們采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1社區(qū)居民首診服務(wù)需求情況

居民常見病、多發(fā)病在就診時首選醫(yī)院情況分析：首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1 296人，占65.00%；首選二級醫(yī)院265人，占13.00%；首選三級醫(yī)院431人，占21.00%；首選民營醫(yī)院7人，占0.30%；首選個體診所8人，占0.40%。

居民選擇社區(qū)醫(yī)院首診的原因分析：價格便宜1 319人，占28.00%；服務(wù)態(tài)度好901人，占19.00%；就醫(yī)環(huán)境好444人，占10.00%；交通方便1 145人，占25.00%；就醫(yī)流程便捷850人，占18.00%。從本次的調(diào)研統(tǒng)計結(jié)果也可以看出，價格便宜和交通便捷是居民選擇社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診的主要原因，比例分別為28.00%和25.00%。

居民未選擇社區(qū)醫(yī)院首診的原因統(tǒng)計分析：技術(shù)不夠812人，占27.00%；服務(wù)欠佳162人，占5.00%；設(shè)備落后888人，占30.00%；交通不便151人，占5.00%；藥品不全979人，占33.00%。

同時，我們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性進(jìn)行了調(diào)查。統(tǒng)計結(jié)果顯示，步行到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均時間是22 min。

2.2社區(qū)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求分析

居民對開展慢性病的健康管理、60歲以上老年人健康體檢、70歲以上老人眼保健指導(dǎo)、特殊人群、幼托機(jī)構(gòu)和在校學(xué)生以及養(yǎng)老院中的老人等進(jìn)行健康體檢等服務(wù)的需求比較強(qiáng)烈，如對開展慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿『蛺盒阅[瘤）管理的服務(wù)需求比例分別達(dá)到了71.84%、70.14%和66.58%，對60歲以上老人開展健康體檢和對70歲以上老人開展眼保健指導(dǎo)等服務(wù)的需求也達(dá)到了81.01%和76.6%，見表2。

2.3社區(qū)居民的健康管理、家庭保健需求分析

關(guān)于開展健康風(fēng)險因素評估的服務(wù)，有51.04%的居民表示需要，有11.35%的居民表示非常需要。而對于戒煙限酒的指導(dǎo)服務(wù)，分別有78.31%和58.25%的居民表示需要或非常需要，針對合理膳食的指導(dǎo)，有12.48%的居民表示非常需要，有55.99%的居民表示需要。而針對心理疏導(dǎo)的工作，有11.84%的調(diào)研居民表示非常需要，有53.59%的居民表示需要，見表3。

2.4社區(qū)居民關(guān)于家庭醫(yī)生制度政策認(rèn)知

醫(yī)療保險是家庭醫(yī)生制度的保障和前提，為探討居民的認(rèn)知情況，我們對幾個問題進(jìn)行了調(diào)研。在居民對各級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例態(tài)度上，有40.53%的人認(rèn)為應(yīng)該維持現(xiàn)狀。在居民對醫(yī)院實行醫(yī)療費用預(yù)付制的態(tài)度方面，認(rèn)為挺好的占30.46%，認(rèn)為醫(yī)療費用預(yù)付制不好的占40.18%，而不知道該項措施利弊的占29.36%。實施醫(yī)療費用預(yù)付的措施，出發(fā)點是為了解決居民就醫(yī)過程中的具體問題，但現(xiàn)實調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)近七成的居民對該措施持消極態(tài)度，下一步應(yīng)該加大宣傳的力度。在認(rèn)為醫(yī)療保障是否應(yīng)該覆蓋老年護(hù)理院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方面，發(fā)現(xiàn)有86.42%的人認(rèn)為醫(yī)療保障應(yīng)該覆蓋老年護(hù)理院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，僅有13.58%的人認(rèn)為不應(yīng)該覆蓋。在對社區(qū)與二、三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知方面，居民知道雙向轉(zhuǎn)診的僅占56.10%，不知道雙向轉(zhuǎn)診的居民占了45.41%。而在所調(diào)查的居民中，愿意通過雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的形式來治療疾病的，占到了75.81%，不愿意的僅占24.19%，

目前，居民就醫(yī)的第一選擇仍然是三級醫(yī)院，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠解決大部分的常見病、多發(fā)病等，但居民一直對其持有不信任的態(tài)度。除了認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不高以外，更多的是缺乏醫(yī)療上的安全感。

2.5居民對家庭醫(yī)生的信任度

對家庭醫(yī)生非常信任的只占8.09%，54.07%的居民表示信任，35.05%的居民表示一般。數(shù)據(jù)表明，在非常信任和信任的選項上，居民對家庭醫(yī)生總體的信任度比對家庭醫(yī)生技術(shù)能力的信任度及對家庭醫(yī)生診療過程和結(jié)果的信任度略高，在信任度一般的選項上，居民對家庭醫(yī)生總體的信任度比對家庭醫(yī)生技術(shù)能力的信任度及對家庭醫(yī)生診療過程和結(jié)果的信任度略低，但三者之間無統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。這說明居民對家庭醫(yī)生總體的信任度更多的是取決于技術(shù)之外的項目，比如更貼近了居民、能夠進(jìn)行主動上門服務(wù)等，家庭醫(yī)生技術(shù)能力的亟待提高仍是制約居民家庭醫(yī)生信度的瓶頸，見表4。

3討論

家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。在國際上，已有50多個國家和地區(qū)推行了家庭醫(yī)生制度，他們通過與居民簽約，實行首診制度，按照人頭預(yù)付服務(wù)經(jīng)費等方式，從機(jī)制上成為服務(wù)對象健康和衛(wèi)生經(jīng)費的“雙重守門人”，規(guī)范了衛(wèi)生資源的合理利用，有效的降低了醫(yī)療費用，大幅的改善了全民健康狀況，滿足了居民的個性化健康需求。

當(dāng)下，中國正在進(jìn)行新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，針對國內(nèi)看病貴、看病難的突出矛盾，結(jié)合國際經(jīng)驗，在我國建立家庭醫(yī)生制度已成為必然趨勢。隨著國家醫(yī)改相關(guān)制度的不斷出臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深化和完善，北京、深圳、武漢、青島等城市借鑒國際經(jīng)驗，已開始了家庭醫(yī)生制度的試點工作。

上海市于2007年首先開始在徐匯、閔行、金山等5個區(qū)進(jìn)行了家庭醫(yī)生制的試點。2010年8月，上海又提出要在未來一段時間內(nèi)，逐步在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制度，以實現(xiàn)基本醫(yī)療的均等化。未來5年，上海將逐步為全體市民配備家庭醫(yī)生，全面推行家庭醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制，屆時每2 000～3 000名居民都將有一名家庭醫(yī)生對口負(fù)責(zé)管理他們的健康。同年10月又將試點工作擴(kuò)展到了包括靜安、閘北、浦東新區(qū)等5個區(qū)。2011年，探索建立家庭醫(yī)生制度又寫進(jìn)了上海市的新醫(yī)改方案中。截止目前，總計有占全市1/3的74家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括199個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，285個村衛(wèi)生室開展了家庭醫(yī)生制度的試點工作，各區(qū)縣的試點工作均已初具規(guī)模，這為下一步在全市推廣家庭醫(yī)生制度奠定了良好的工作基礎(chǔ)。但這些區(qū)縣的試點工作各有特色，利弊共存。因此，系統(tǒng)的總結(jié)評估各區(qū)縣的試點工作情況，形成全市統(tǒng)一的家庭醫(yī)生制度工作模式對上海市實施家庭醫(yī)生制度至關(guān)重要。

本研究顯示，門診患者65.40%首選社區(qū)醫(yī)院，20.80%首選三級醫(yī)院；住院患者57.40%首選社區(qū)醫(yī)院，27.80%首選三級醫(yī)院。60～74歲人群首選社區(qū)醫(yī)院達(dá)72.00%，≥75歲老人高達(dá)73.00%

門診患者、高齡者、退休人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員首選社區(qū)醫(yī)院比例較高。上海市居民首選社區(qū)醫(yī)院原因分析發(fā)現(xiàn)：門診患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和交通方便，住院患者選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是價格便宜和服務(wù)態(tài)度好；在年齡方面，無論是哪個年齡組，都認(rèn)為選擇社區(qū)醫(yī)院有價格便宜和交通方便的原因。其他項目的人群也基本如此，選擇社區(qū)醫(yī)院的原因主要是價格便宜、交通方便、就醫(yī)流程便捷。

當(dāng)然，分析也發(fā)現(xiàn)，門診患者不選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是沒有藥品、設(shè)備落后和技術(shù)不夠，因為大多數(shù)選擇門診的患者在社區(qū)就醫(yī)；住院患者也一樣，不選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因是沒有藥品、設(shè)備落后和技術(shù)不夠。不同年齡組患者不選擇社區(qū)醫(yī)院的原因也基本上是由于沒有藥品、設(shè)備落后和技術(shù)不夠。其他項目人群在不選擇社區(qū)醫(yī)院的原因分析上，基本也是沒有藥品、設(shè)備落后和技術(shù)不夠。

本文還對基于健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度其他方面進(jìn)行了研究。

4建議

4.1構(gòu)建基本健康保健模式

作者最近提出了基本健康保健模式——“54321”模式[4]。該模式的構(gòu)架是：5定即定首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量質(zhì)量和費用、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量質(zhì)量和費用、服務(wù)人群；4付即政府、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人四方付費；3管即各級政府、居民、社會（第三方）進(jìn)行監(jiān)督；2轉(zhuǎn)即首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診；1考即1年1次考核。

4.2加強(qiáng)相關(guān)政策的研究

1）研究社區(qū)首診制度。在預(yù)約門診服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立社區(qū)首診制度，主要通過優(yōu)先就診、預(yù)約三、二級醫(yī)院的專家、以及家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務(wù)等政策，吸引簽約居民選擇在社區(qū)首診，并通過進(jìn)一步拉開醫(yī)療保險在各級醫(yī)院的報銷比例，逐步引導(dǎo)居民定點在社區(qū)首診[5]。

2）研究雙向轉(zhuǎn)診制度。家庭醫(yī)生在對簽約居民提供服務(wù)的過程中，若簽約居民的病情超出了家庭醫(yī)生的診療能力或符合雙向轉(zhuǎn)診條件的，應(yīng)由家庭醫(yī)生開具專門轉(zhuǎn)診單，通過雙向轉(zhuǎn)診專門渠道幫助其轉(zhuǎn)往三、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診制度，指定專門部門負(fù)責(zé)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時合理的診治。遇到緊急情況時，簽約居民直接到三、二級醫(yī)院掛急診或住院治療，就診后應(yīng)到家庭醫(yī)生處補(bǔ)辦雙向轉(zhuǎn)診單，以備處理醫(yī)保報銷等事宜。待病情穩(wěn)定或進(jìn)入康復(fù)期后，需要將患者從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過轉(zhuǎn)診專門渠道，及時將患者的就診情況反饋給家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生應(yīng)在獲得上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息的基礎(chǔ)上做好隨訪等承接工作，保證患者就診服務(wù)的無縫隙連接[6-7]。

3）研究試行按人頭付費制度。實施醫(yī)?？傤~預(yù)付管理多年來，總額預(yù)算觀念和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制逐步形成，項目付費的基石也有所松動，上海要在繼續(xù)推行醫(yī)?？傤~預(yù)付管理的基礎(chǔ)上，探索建立醫(yī)保結(jié)余留用政策、按人頭付費和按病種付費的政策，進(jìn)一步完善形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生具有約束和激勵作用的復(fù)合管理機(jī)制。社區(qū)必須推行按照人頭付費機(jī)制。

4.3探討和實施社區(qū)健康管理的“4CH8”模式

4C:健康管理4個循環(huán)（健康檔案的建立、健康風(fēng)險的評估、健康風(fēng)險因素的干預(yù)、干預(yù)后評價）；8：8個健康管理板塊（生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、睡眠、膳食、運動、安全、和諧）；4H：4個健康關(guān)愛家園（老人、婦女、兒童和慢性?。8-9]。

4.4加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)

以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為重點，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)體系，建立健全培養(yǎng)制度，加強(qiáng)適宜人才培養(yǎng)，適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。培訓(xùn)主要包括全科醫(yī)生培訓(xùn)，全科醫(yī)生助理培訓(xùn)，健康管理師培訓(xùn)，心理咨詢師培訓(xùn)和營養(yǎng)師培訓(xùn)。

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（收稿日期：2012-03-19）