陳學(xué)英　管學(xué)妹

傷口引流是骨科中的重要治療方法之一，傷口引流是否徹底、有效，常常對(duì)疾病的治愈起著決定性的作用。1992年德國(guó)Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman博士首創(chuàng)[1]負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacum sealing drainage，VSD），用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療，它能夠徹底去除死腔、創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，促進(jìn)愈合，能減少換藥次數(shù)及創(chuàng)傷后并發(fā)癥，并具有病程短、創(chuàng)面修復(fù)快、功能影響小，住院時(shí)間短、費(fèi)用低，療效好等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的治療方法，尤其適用于各類(lèi)傳統(tǒng)外科方法無(wú)效的難愈型傷口及不能立即施行確定性外科創(chuàng)面關(guān)閉的傷口[2]。我科2010年3月～2011年9月共收治創(chuàng)傷后四肢皮膚軟組織缺損51例，評(píng)價(jià)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療創(chuàng)傷后四肢皮膚軟組織缺損中的療效及護(hù)理體會(huì)。

1對(duì)象和方法

1.2 方法：對(duì)照組給予抗生素及常規(guī)換藥治療后植皮或創(chuàng)面縫合，治療組在給予抗生素及常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上加用封閉式負(fù)壓吸引后經(jīng)植皮術(shù)或創(chuàng)面縫合術(shù)，比較兩組在皮膚壞死、骨髓炎的發(fā)生及住院時(shí)間方面的差異。

2結(jié)果及分析

對(duì)照組中除16例住院35天左右出院外，其中6例出現(xiàn)皮膚壞死，2例引發(fā)骨髓炎等并發(fā)癥，予二次手術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)60～90天出院。治療組27例患者中，26例在5～7天引流后，創(chuàng)面縮小，肉芽新鮮，經(jīng)植皮或Ⅱ期縫合后切口均為Ⅰ期愈合出院。其中1例因20cm×15cm前臂脫套傷合并糖尿病、高血壓的85歲老年女性患者，且健側(cè)上肢靜脈條件不良，術(shù)后常規(guī)使用抗生素的前提下持續(xù)負(fù)壓引流至9天后，分次行游離皮片及帶蒂皮瓣移植修復(fù)，皮瓣均存活，修復(fù)良好后出院。

3VSD的護(hù)理體會(huì)

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：劇烈的疼痛，擔(dān)心預(yù)后、家庭瑣事等復(fù)雜心理患者表現(xiàn)為情緒低落、急躁、易怒，應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性地與患者及家屬溝通，耐心細(xì)致地向其介紹VSD治療的方法、優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，緩解疼痛。

3.1.2 用物準(zhǔn)備：應(yīng)在患者回病房前常規(guī)鋪麻醉床、備好中心吸引裝置，防止醫(yī)用泡沫敷料或引流管內(nèi)血液凝固而堵塞。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位護(hù)理：患肢抬高20°～30°，高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流，改善循環(huán)減輕患肢腫脹，同時(shí)確保引流管出口處于低位。

3.2.2 引流管的護(hù)理：①將負(fù)壓引流管連接到負(fù)壓引流瓶上，確保負(fù)壓吸引的壓力持續(xù)恒定在-125～-450mmHg，若壓力過(guò)小，吸引力不足，不能達(dá)到充分引流的目的；而壓力過(guò)大，則易引起泡沫敷料與創(chuàng)面貼附過(guò)緊，空隙縮小或無(wú)空隙，達(dá)不到虹吸作用，影響滲出物引流及肉芽組織的正常生長(zhǎng)；②做好管道標(biāo)識(shí)：經(jīng)常擠捏引流管，保持引流通暢，防止管道扭曲、壓迫、堵塞、滑脫，防止引流液逆流。如遇血凝塊、引流物堵塞管道，可遵醫(yī)囑用生理鹽水或雙氧水逆行沖洗；③觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量，引流液呈淡紅或暗紅均屬正常，若引流管中出現(xiàn)黃綠色、綠色等顏色，說(shuō)明壞死組織和污物在被引流中，無(wú)需特殊處理，可給患者做出解釋?zhuān)虎苊刻靸A倒引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。

3.2.3 敷料的觀察：VSD創(chuàng)面可以保持有效引流5～7天，不需每天換藥。透明薄膜與創(chuàng)面周?chē)つw嚴(yán)密緊貼，泡沫敷料皺縮癟陷。如癟陷的泡沫敷料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)氣體或滲出物積聚，則提示負(fù)壓失效。此時(shí)可加大負(fù)壓，仍無(wú)效需通知醫(yī)生更換泡沫敷料。若發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液，立即停止負(fù)壓吸引，馬上通知醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，必要時(shí)壓迫敷料止血處理。

3.2.4 疼痛的護(hù)理：術(shù)后視情況應(yīng)用止痛藥，緩解患者疼痛。疼痛的刺激對(duì)患者的睡眠影響較大，可短時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，保證患者的休息和睡眠。如感到劇烈疼痛，可適當(dāng)降低負(fù)壓值，待患者能耐受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常恒定值為止。

3.2.5 健康宣教：①飲食方面給予高熱量、高蛋白、高維生素清淡飲食，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；②患者肢體的功能鍛煉，以主動(dòng)活動(dòng)、按摩和理療為主。防止患肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)造成的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等；③加強(qiáng)對(duì)患者活動(dòng)時(shí)保護(hù)引流管措施的指導(dǎo)，勿牽拉、受壓并始終保持低位，必要時(shí)通知護(hù)士協(xié)助鉗夾后再活動(dòng)。

3.3.異常情況的觀察處理

3.3.1發(fā)現(xiàn)有新鮮血液被吸出時(shí)，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并做相應(yīng)處理。

3.3.2 VSD敷料干結(jié)變硬：由于密封不嚴(yán)，漏氣所造成的VSD材料脫醇變硬，也可能是因?yàn)閯?chuàng)面滲液被引流干凈。若48h內(nèi)變硬，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水或雙氧水，浸泡VSD敷料使其重新變軟?？赏ㄟ^(guò)貼近材料時(shí)，聽(tīng)到的漏氣聲來(lái)查找漏氣的位置，這時(shí)需要重新用S&N半透明膜密閉漏氣處。若48h后變硬，引流管中已無(wú)引流物持續(xù)流動(dòng)，此時(shí)可以不做處理，一般也不影響VSD的最終效果。

3.3.3 VSD敷料堵塞、鼓起：常見(jiàn)原因?yàn)橐鞴芏氯?，有時(shí)可見(jiàn)引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，從而截?cái)嗔薞SD敷料的負(fù)壓源，甚至使敷料鼓起。此時(shí)，可逆行緩慢注入生理鹽水或雙氧水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有必要可反復(fù)操作，甚至更換VSD敷料。除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常，如吸引機(jī)損壞所致負(fù)壓壓力不夠、中心負(fù)壓裝置損壞、引流通道接頭處漏氣、停電、電源斷路、中心負(fù)壓停止、引流管被患者壓迫、折疊等，此時(shí)需要根據(jù)具體原因具體處理。

4結(jié)論

負(fù)壓引流的目的是以達(dá)到減輕壓力、緩解疼痛、減輕炎癥、防止炎癥擴(kuò)散、有利于炎癥消退，減少液體對(duì)周?chē)M織的損害為目的，減少合并感染的可能性，有利于傷口的愈合。VSD的高分子聚合材料一聚乙醇制成的醫(yī)用泡沫敷料無(wú)免疫活性，耐腐蝕，有極好的吸附性和透水性，對(duì)機(jī)體無(wú)任何副作用，能與創(chuàng)面充分接觸又不受體位限制。創(chuàng)面用半透膜覆蓋，干燥，無(wú)滲出，可以連續(xù)使用7～15天[3]，避免換藥的痛苦、換藥次數(shù)和護(hù)理困難。負(fù)壓可以促進(jìn)感染創(chuàng)面細(xì)菌清除[4]，同時(shí)不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)[5]。封閉式負(fù)壓引流可明顯促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）表達(dá)[6]，從而在一定程度上促進(jìn)新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長(zhǎng)，微循環(huán)得到改善，提高了創(chuàng)面的血流量，提高撕脫皮膚的成活比例[7]。目前VSD作為一種高效引流系統(tǒng)，在高負(fù)壓下引流徹底，使被引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和壞死組織能被及時(shí)引出體外，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零聚積”[8]；醫(yī)用泡沫材料包裹引流管，保證了引流管的通暢，由此保證了引流效果；能夠顯著加快感染腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，有效的預(yù)防了手術(shù)野積液；大幅度減少了抗生素的應(yīng)用，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[9]，縮短了住院時(shí)間；減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，減輕患者痛苦，已廣泛在臨床中應(yīng)用及不斷完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（3）：488-492.

[2]Tse JK，Richard M，Carkton MR， et al.周長(zhǎng)青譯.美國(guó)負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：857.

[3]Liu P，He G，Wu LH.Fabrication of sintered steel wire mesh and its compressive properties.Materials scince and Engineering A，2008，289：21-28.

[4]許龍順，喬騁，陳紹宗，等.負(fù)壓對(duì)感染創(chuàng)面細(xì)菌清除率的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（12）：1591-1605.

[5]李望舟，李金清，李學(xué)擁.VAC對(duì)豬爆炸傷感染創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)和G+/ G-比例的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（4）：321-323.

[6]湯蘇陽(yáng)，李春玲，董繼紅，等.封閉式負(fù)壓引流對(duì)創(chuàng)面愈合中周?chē)窠?jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（32）：7171-7173.

[7]阿瑪?shù)?，余?guó)榮，陶圣祥，等.封閉式負(fù)壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2005，15（2）：45-46.

[8]劉三鳳，劉志豪，戴志波.負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）對(duì)各種復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（6）：66-67.

[9]劉丹平，向友華，朱通伯.5例Ⅲ度開(kāi)放性骨折創(chuàng)口醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9（4）：234-235.

[收稿日期]2012-03-12 [修回日期]2012-05-23

編輯/賀艷梅