王筱雯等

[摘要]目的：探討308nm準分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風的臨床療效和安全性。方法：采用隨機自身對照方法，將137例白癜風患者雙側(cè)對稱部位皮損隨機分為兩組，治療組采用308 nm準分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療；對照組單用308nm準分子激光治療。治療2個月后評價療效。結(jié)果：總有效率治療組為97.8%（134/137），對照組為84.7%（116/137）；顯效率治療組為47.7%（65/137），對照組為24.8%（34/137）。兩組間的總有效率和顯效率差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：308nm準分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風療效好，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]308nm準分子激光；他克莫司軟膏；白癜風

[中圖分類號]R758.4+1[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）08-1358-03

白癜風是一種常見的色素缺失性皮膚病，發(fā)病率逐年升高。其病因尚不明確，近年來研究表明免疫機制在白癜風發(fā)病及進展過程中均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。308 nm準分子激光[1]和他克莫司軟膏均具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用[2]，二者越來越多地應(yīng)用于白癜風的治療且取得了較好的效果，但是由于白癜風病情頑固、容易復(fù)發(fā)，單一的治療方法很難獲得滿意的臨床療效，聯(lián)合使用308nm準分子激光和他克莫司軟膏治療白癜風可能提高臨床療效。因此，我們在2007年6月～2011年12月觀察了308 nm準分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風的療效及不良反應(yīng)，結(jié)果報道如下。

1資料和方法

1.1 病例資料：137例研究對象均為我科門診就診治療的白癜風患者，符合入選標準：符合白癜風診斷標準[趙辨《臨床皮膚病學》第2版]，在2個月以內(nèi)未進行糖皮質(zhì)激素及光化學療法，無紫外線照射禁忌證，能夠按要求完成治療并配合隨訪的患者。排除在治療區(qū)域有除白癜風意外其他任何皮膚病的患者，患有嚴重心、肝、腎疾病，妊娠或哺乳期患者。其中男61例，女76例，年齡1～72歲，平均年齡（19.9±12.3）歲，病程20天～25年，平均1.9年。臨床分型：皮節(jié)型24例，局限型60例，面勁型12例，散發(fā)型38例，泛發(fā)型3例；分期：穩(wěn)定期26例，進展期107例。

1.2 方法

1.2.1治療儀器和藥物：308 nm準分子激光是以氯化氙（XeCl）為激光受激氣體產(chǎn)生波長為308nm 的紫外激光，采用Xtrac顛峰準分子激光治療系統(tǒng)，可形成2cm×2cm的方形光斑，單次激光能量可調(diào)范圍為25～2 100mJ/cm2。他克莫司軟膏有2種濃度，每克含他克莫司0.03%或0.1%（w/w）。

1.2.2 治療方法：采用自身對照法。選取每例患者對稱區(qū)域的兩處皮損，進行隨機分組，一側(cè)皮損作為治療組，給予308 nm準分子激光和他克莫司軟膏聯(lián)合治療，對側(cè)皮損作為對照組，僅單一使用308 nm準分子激光治療。308nm準分子激光治療每周2次，治療前對每例患者進行最小紅斑量（MED）測定，選取患者腹部的正常皮膚進行檢測，照射能量依次遞增為100、150、200、250、300、350、400、450和600mJ/cm2，24小時后觀察照射皮膚測得MED，并根據(jù)每例患者皮損的位置、大小和厚度決定初始劑量。首次治療后根據(jù)劑量表增加照射劑量并結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整能量，若治療后紅斑持續(xù)24～48h，下次治療時則維持原有劑量，紅斑持續(xù)<24h，下次治療時劑量提高50mJ/cm2；紅斑持續(xù)>48h，下次治療時劑量降低5mJ/cm2；若治療后皮損出現(xiàn)除紅斑外的不良反應(yīng)，治療需延期至癥狀基本消退，并在下一次治療時降低100mJ/cm2。他克莫司軟膏每日外用2次，成人患者選用0.1%濃度他克莫司軟膏，12歲以下的兒童患者選用0.03%濃度他克莫司軟膏治療。

1.3 療效判定標準：依照全國色素病學組制定的標準判定療效[3]。痊愈為白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效為白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積的50%以上；好轉(zhuǎn)為白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積的10%～49%；無效為白斑無色素再生或范圍擴大。顯效率為痊愈和顯效例數(shù)占總例數(shù)的百分比，總有效率為痊愈和顯效以及好轉(zhuǎn)例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

2結(jié)果

2.1 MED測定：137例患者有19例患者MED為150mJ/cm2，40例患者MED為250mJ/cm2，63例患者MED為300mJ/cm2，15例患者MED為350mJ/cm2。根據(jù)每例患者的MED和皮損部位選擇初始治療劑量，137例患者均完成了2月16次的治療。

2.3 不良反應(yīng)：在整個治療過程中無患者因不良反應(yīng)終止治療，均配合完成臨床觀察。多數(shù)患者在治療中有輕度發(fā)熱感，無患者發(fā)生光毒反應(yīng)。少數(shù)患者局部皮膚出現(xiàn)燒灼感、瘙癢或水皰，所有不良反應(yīng)在適當處理后均能緩解。

3討論

308nm準分子激光是目前治療白癜風最先進的儀器技術(shù)。308nm準分子激光能夠刺激黑素細胞增殖，促進黑素生成，可以清除皮損處浸潤的T淋巴細胞，誘導白癜風皮損內(nèi)活化的T細胞凋亡，促進維生素D3生成和假性過氧化氫酶激活[4]。與傳統(tǒng)療法相比，激光治療的最大優(yōu)點是顯效快速、效果持久并且安全。與UVB 治療相比，其克服了療程長、副作用多，緩解期短等缺點。但是應(yīng)用準分子激光在治療白癜風時存在個體差異，主要與膚色、皮損部位、病期和發(fā)病年齡等因素相關(guān)。其對于病期長、發(fā)病年齡晚，特別是骨隆突部位及肢端部位的療效欠佳。他克莫司軟膏是第一個外用免疫調(diào)節(jié)劑，具有抑制T淋巴細胞活化的作用[5]。近期研究表明，他克莫司還能夠影響角質(zhì)形成細胞及微環(huán)境并促進黑素細胞增殖、分化及遷移[6]。外用他克莫司軟膏克服了糖皮質(zhì)激素治療副作用大的缺點，無毛細血管擴張、皮膚萎縮、及皮膚功能紊亂等不良反應(yīng)。但是他克莫司軟膏存在潛在致癌危險，不宜使用傳統(tǒng)療法，只能進行短期或間歇性治療，因此單一使用他克莫司軟膏治療白癜風存在治療周期長的缺點。308nm準分子激光與外用他克莫司軟膏治療白癜風都是通過抑制皮損局部T細胞免疫反應(yīng)以及刺激黑素細胞達到治療目的，聯(lián)合應(yīng)用二者可能有助于增強療效、縮短療程，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究表明：308nm準分子激光聯(lián)合應(yīng)用他克莫司軟膏療效優(yōu)于單用308nm準分子激光治療，總有效率治療組為97.8%（134/137），對照組為84.7%（116/137）；顯效率治療組為47.7%（65/137），對照組為24.8%（34/137）。兩組間的總有效率和顯效率均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。此外，聯(lián)合治療明顯提高了難治部位的治療反應(yīng)，7處肢端皮損中有3處顯效，2處好轉(zhuǎn)，2處皮損穩(wěn)定未發(fā)展。結(jié)果提示我們，308nm準分子激光聯(lián)合應(yīng)用他克莫司軟膏可能成為治療難治性白癜風的有效手段。另一方面，聯(lián)合二者治療白癜風不良反應(yīng)少，臨床安全性可靠。

綜上所述，我們的初步臨床研究顯示，聯(lián)合他克莫司軟膏可顯著提高308nm準分子激光治療白癜風的療效，同時具有較高的治療安全性，對于白癜風的臨床治療意義重大。當然，由于觀察研究時間較短，對于聯(lián)合使用308nm準分子激光和他克莫司軟膏的長期療效和不良反應(yīng)仍需要進一步的觀察和研究。

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[6]Lan CC,Chen GS,Chiou MH,et a1.FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell migration via keratinocytes：possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo[J].Br J Dermatol,2005, 153(3):498-505.

[收稿日期]2012-05-16

編輯/張惠娟